Жалобы на момент курации 19.09.2012 г.

История болезни

Каяшевой Людмилы Петровны, 74 года (21.09.1938 г.)

 

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Гипертоническая болезнь III стадии III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.

Сопутствующие: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

 

 

Куратор: студентка 415 группы

лечебного факультета

Кузьмина Т.П.

 

Самара, 2012 г.

Общие сведения о больном.

1. Ф. И. О.: Каяшева Людмила Петровна

2. Дата рождения и возраст: 21.09.1938 г., 74 года

3. Пол: женский

4. Место работы (социальный статус): пенсионер

5. Место жительства: г.Самара, пр. Кирова, 239, кв. 6

6. Дата поступления – 17. 09. 2012

7. Дата курации – 19. 09. 2012 г.

8. Направительный диагноз: нестабильная стенокардия

9. Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Гипертоническая болезнь III стадии III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.

Сопутствующие: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Жалобы на момент курации 19.09.2012 г.

Пациент предъявляет жалобы на:

1. Периодические давящие, сжимающие, тупые, иногда жгучие боли в области сердца, продолжающиеся 5-10 минут, иррадиирующие в нижний угол левой лопатки, левую половину шеи, левую руку, возникающие при тихой, размеренной ходьбе по 2. ровному месту на расстоянии 25-50 м и в покое.

3. Одышку смешанного характера при привычной физической активности (при подъеме на 1 этаж, при ходьбе по ровному месту на расстояние около 10 метров).

4. Периодическое повышение АД.

5. Головные боли.

6. Сердцебиение.

7. Быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, несимметричные отеки (преимущественно правой голени и стопы), возникающих к вечеру и исчезающие утром.

8. Общую слабость, утомляемость.

 

 

История жизни (anamnesis vitae).

Родилась в г. Самара, была первым и единственным ребенком в семье. Учиться начала с 7 лет, окончил 11 классов. Затем поступила в Медицинский университет, получив высшее образование, работала врачом.

В 1962 году вышла замуж, родила двоих детей (сын – 47 лет, дочь – 41 год). В данный момент разведена.

В настоящее время проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питается регулярно, полноценно. Бюджет достаточный. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит.

 

Аллергологический анамнез.

Аллергической реакции на медикаменты, пищевые продукты, растительные, животные, бытовые и химические аллергены не отмечает.

 

Трансфузиологический анамнез.

Переливание крови, её препаратов и заменителей не производилось.

 

 

Начало дифференциальной диагностики:

Больная отмечает периодические давящие, сжимающие, тупые, иногда жгучие боли в области сердца, продолжающиеся 5-10 минут, иррадиирующие в нижний угол левой лопатки, левую половину шеи, левую руку, возникающие при тихой, размеренной ходьбе по ровному месту на расстоянии 25-50 м и в покое, одышку при незначительной физической нагрузке (подъем на второй этаж), сердцебиение, слабость, несимметричные отеки (преимущественно правой голени и стопы), что говорит о поражении сердечно-сосудистой системы.

 

Данные физических и инструментальных методов исследования.

Наружное исследование.

Общий вид больного.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,5^о С, вес – 92 кг, рост – 164 см.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Эластичность и напряжение кожи снижены, влажность повышена, сыпей и рубцов нет. Депигментация не отмечается. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, без высыпаний. Наблюдается белый налет на языке. Миндалины не увеличены, безболезненны, без налета.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Характер отложения жира по женскому типу. Несимметричные отеки на нижних конечностях (преимущественно на правой голени).

Лимфатические узлы (подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые) безболезненные, однородной консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Нервная система.

Черепно-мозговые нервы не повреждены. Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны. Глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакции зрачков на свет живая. Аккомодация и конвергенция содружественная. Острота зрения снижена (60%). Слух не снижен. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание, движение языка – сохранено. Речь, чтение, письмо в норме. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы не наблюдаются. Рефлексы симметричные. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания.

Голос обычный.

Грудная клетка имеет правильную форму, эмфизематозная, асимметрии не обнаружено. Патологических искривлений позвоночника нет. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Ширина межрёберный промежутков – 1,5 см. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанного типа, поверхностное, ритмичное, 20 в минуту, в покое. Одышки в покое нет.

При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках, ослаблено. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 100 см, при глубоком – 107 см.

Данные сравнительной перкуссии. Перкуторный звук имеет легочный тон. Над верхушкой правого легкого, во II и III межреберьях спереди слева и над верхними долями лёгких по сравнению с нижними звук более тихий и короткий.

Данные топографической перкуссии. Высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева на 4 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.

 

Опознавательные Линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	VI ребро	Нижний край IV ребра
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон.

Экскурсия нижнего легочного края:

Топографические линии	Справа	Слева
Срединно-ключичная	6 см	6 см
Средняя подмышечная	8 см	8 см
Лопаточная	6 см	6 см

 

Аускультация лёгких – дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Шума трения плевры и шума плеска не обнаружено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимых изменений со стороны сердца не обнаружено. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.

Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы, положительный, захватывает площадь 2 см. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница – 1,5 см кнаружи от правого края грудины;

Верхняя граница – проходит по III межреберью кнутри от левой окологрудинной линии.

Левая граница – проходит по V межреберью на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: IV межреберье, на 1 см кнаружи от левого края грудины;

Правая: IV межреберье по правому краю грудины;

Левая: V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка – 4 см, не выходит за пределы грудины.

Аускультация сердца.

Над верхушкой ослабление I-го тона. Акцент второго тона над аортой. Выслушивается систолический шум над верхушкой, аортой и в зоне Боткина-Эрба. Патологический IV тон. Плевроперикардиальный шум и шум трения перикарда отсутствуют.

Ритм сердца – правильный, частота сердечных сокращений – 81 в минуту.

Исследование артерий и вен.

Пульс нерегулярный, одинаковый на обеих руках; среднего наполнения, напряжения и средней скорости нарастания, частота – 78 в минуту, ритм правильный. Симптомы Мюссе, "червячка" отрицательные. Капиллярный пульс не определяется. Двойной шум Виноградова-Дюрозье, второй тон Траубе не выслушиваются.

Состояние шейных вен.

Набухания шейных вен и артерий, их пульсации, шума «волчка» – не обнаружено.

АД – 140 и 90 мм. рт. ст. на обеих руках.

 

Органы пищеварения.

Полость рта санирована. Язык – влажный, чистый. Миндалины чистые.

Живот – округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики – не выявлено. Признаков асцита нет. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Окружность живота – 94 см. Живот при поверхностной пальпации – мягкий, безболезненный. Точки Боаса, Опенховского безболезненные. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя – отрицательные.

При глубокой пальпации:

– сигмовидная кишка пальпируется в виде, гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см;

– слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра, толщиной 3 см;

– восходящий, поперечно-ободочной, нисходящий отделы толстой кишки пальпируется в виде безболезненного, эластичного, подвешенного тяжа, диаметром около 1 см;

– большая кривизна желудка и привратник пальпируется в виде безболезненного валика.

При пальпации по Образцову-Стражеско Поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируются в виде поперечно расположенных цилиндров, диаметром 2-3 см, безболезненны.

При перкуссии над областью желудка и кишечника отмечается громкий тимпанический звук.

Нижняя граница желудка (методом аускульто-перкуссии) – на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется.

При аускультации выслушиваются единичные перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки.

Стул регулярный.

Исследование печени. Выпячивания и деформации в области печени не выявляются. Печеночная тупость сохранена. Нижний край печени не выступает из под реберной дуги, край печени эластичный, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

– первый прямой – 9 см;

– второй срединный – 8 см;

– третий косой – 7 см.

 

Симптом Ортнера, Курвуазье отрицательные.

Желчный пузырь не пальпируется, желчные точки безболезненны. Френикус-симптом – отрицательный.

Исследование селезенки. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций не обнаружено. Селезёнка в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

При перкуссии размеры селезёнки:

– длинник – 7 см.

– поперечник – 6 см.

Органы мочеотделения.

Видимых изменений – не обнаружено. Почечная область без патологии. Почки не пальпируются. Мочеточниковые, рёберно-позвоночные точки – безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает над лобком. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

Эндокринная система.

Щитовидная железа при пальпации – обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный в диаметре 4 мм.

Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Микрореакция на сифилис.

4. Биохимическое исследование крови: калий, натрий, хлор, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин общий, b-липопротеиды, креатинин, мочевина, ферменты (тропонины, КФК_МВ), С-реактивный белок, сиаловые кислоты, АлАТ, АсАТ, амилаза.

5. ЭКГ покоя.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

Рекомендовалось бы провести у данного больного следующие исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО).

2. Суточное мониторирование ЭКГ.

3. Радионуклидное сканирование миокарда (сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl).

4. Коронарная ангиография.

5. УЗИ почек.

6. После стабилизации состояния допустимо проведение: анализа ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия), фармакологических проб (дипиридамол, добутамин).

 

План лечения (лист назначений).

§ Госпитализация, палатный режим

§ Стол № 10. Ограничение потребления поваренной соли менее 6г в сутки (но не менее 1-2 г в сутки, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация РААС). Ограничение углеводов и животных жиров, т.к. имеется ИБС. Употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, рыбий жир).

 

§ Rp.: Sol. Heparini 5,0 ml (1 ml – 5000 ME)

S. Подкожно в живот 3 раза в день, под контролем АЧТВ

 

#

 

§ Rp.: Cardiomagnili 150 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

#

 

§ Rp.: Crestori 10 mg

S. По 1 таблетке на ночь

 

 

#

§ Rp.: Amlodipini 10 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером

 

#

 

§ Rp.: Concori 10 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

#

§ Rp.: Prestariumi 10 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

#

§ Rp.: Sol. Isoketi 0,1% - 10 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

S.Внутривенно, капельно, 1 раз в день, под контролем АД

 

#

§ Rp.: Olicardi 40 mg

S.По 1 таблетке 1 раз в день

 

 

#

§ Rp.: Venolife 100g

S. Гель наносят тонким слоем на пораженный

участок и вокруг него 3 раза/сут,

равномерно распределяя по поверхности кожи

легкими втирающими движениями до

полного впитывания.

Дата___.___._____

Подпись__________

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови (18.09.12):

Эритроциты – 4,0 х 10¹² /л

Гемоглобин – 15 г/л

Лейкоциты – 5,2 х 10⁶ /л

СОЭ – 20 мм/час

Глюкоза крови – 3,5 ммоль/л

Цветной показатель – 0,8

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

2. Исследование мочи (18.09.12):

· цвет жёлтый, прозрачная;

· реакция слабокислая;

· удельный вес – 1010;

· белок – отрицательный;

· осадок – единичный плоский эпителий – 4-5 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроцитов – 1-2 в п/з;

· слизь – отр.

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

 

3. Анализ крови на RW (18.09.12) - отр.

 

4. Биохимические исследования крови(18.09.12):

Калий - 4,25 ммоль/л

Натрий - 149 ммоль/л

Хлор - 100 ммоль/л

Мочевина - 6,0 ммоль/л

Билирубин - 10,2 мкмоль/л

Креатинин - 88,3 мкмоль/л

Общий холестерин - 6,2 ммоль

b-липопротеиды - 57 Ед

С-реактивный белок - отр

Сиаловые кислоты - 140 Ед

АлАТ - 10 Е/л

АсАТ - 7 Е/л

Амилаза - 83 Е/л

Щелочная фосфатаза - 181 Е/л

КФК_МВ - 15 Ед/л

Тропонин Т - отр

Общий белок - 74,6 г/л

Протромбиновый индекс - 92%

Заключение: Все показатели в пределах нормы, кроме общего холестерина и b-липопротеидов, которые повышены.

 

 

5. ЭКГ (18.09.12):

1. Синусовый ритм.

2. ЧСС – 62 уд/мин.

3. Вольтаж удовлетворительный.

4. Ось сердца отклонена влево.

5. QRS – 0,11.

В отведениях I, aVL, V₆ уширенные, иногда расщепленные зубцы R.

В отведении III уширенный и углубленный комплекс типа QS, с начальным расщеплением зубца S, в aVF комплексы типа rS.

6. Глубокий зубец S в отведениях V_1, V₂ и отсутствие его в отведениях V_5, V_6.

7. R – самый большой в отведении V_5.

8. Т – в отведениях I, AVL отрицательный, интервал ST на изолинии.

9. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях, амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

Электрокардиографическое заключение:

Перенесенный инфаркт миокарда. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ от 25.09.12

Заключение:

· Аорта - фиброзное кольцо 2,4 см, корень аорты 3,7 см, синотубулярное соединение 3,8 см, восходящий отдел 4,3 см на расстоянии 6,2 см от фиброзного кольца (норма -3,7см).

· Левое предсердие не увеличено – ЛП-3,6 см (норма – до 3,6 см).

· Полость левого желудочка расширена – КДР-5,83 см (норма – до 5,6 см), КСР-3,59 см (норма – до 3,6 см).

· Сократимость миокарда левого желудочка снижена – ФВ-50%.

· Гинокинезия задней стенки левого желудочка.

· Межжелудочковая перегородка не утолщена – 1,0 см (норма – 0,7-1,1 см).

· Задняя стенка левого желудочка не утолщена – 1,1 см.

· Аортальный клапан – створки уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная.

· Митральный клапан − створки не уплотнены, кальциноз створок − нет. Противофаза есть.

· Правый желудочек не расширен.

· Признаков легочной гипертензии нет.

· Митральный клапан – регургитация 1 степени. Признаков недостаточности и стенозирования митрального клапана нет.
Заключение: Атеросклероз и дилатация восходящего отдела аорты. Умеренное увеличение полости левого желудочка. Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ=50%), гипокинезия задней стенки левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки (18.09.12).

1) Обзорный снимок грудной клетки.

2) Прямая проекция.

3) Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.4) Корни структурны.5) Диафрагма обычно расположена.6) Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Заключение: патологии не выявлено.

Рекомендовалось бы провести у данного больного следующие исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО) целью изучения свертывающей способности системы крови и предрасположенности к тромбообразованию.

2. Суточное мониторирование ЭКГ с целью оценки тяжести заболевания и эффективности лечения.

3. Радионуклидное сканирование миокарда (сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

4. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой. Определение степени протяженности их обструкции.

5. УЗИ почек, чтобы исключить ренальную гипертензию.

6. После стабилизации состояния допустимо проведение: анализа ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия), фармакологических проб (дипиридамол, добутамин) с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

 

История болезни

Каяшевой Людмилы Петровны, 74 года (21.09.1938 г.)

 

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Гипертоническая болезнь III стадии III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.

Сопутствующие: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

 

 

Куратор: студентка 415 группы

лечебного факультета

Кузьмина Т.П.

 

Самара, 2012 г.

Общие сведения о больном.

1. Ф. И. О.: Каяшева Людмила Петровна

2. Дата рождения и возраст: 21.09.1938 г., 74 года

3. Пол: женский

4. Место работы (социальный статус): пенсионер

5. Место жительства: г.Самара, пр. Кирова, 239, кв. 6

6. Дата поступления – 17. 09. 2012

7. Дата курации – 19. 09. 2012 г.

8. Направительный диагноз: нестабильная стенокардия

9. Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения со стабилизацией в III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Гипертоническая болезнь III стадии III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.

Сопутствующие: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Жалобы на момент курации 19.09.2012 г.

Пациент предъявляет жалобы на:

1. Периодические давящие, сжимающие, тупые, иногда жгучие боли в области сердца, продолжающиеся 5-10 минут, иррадиирующие в нижний угол левой лопатки, левую половину шеи, левую руку, возникающие при тихой, размеренной ходьбе по 2. ровному месту на расстоянии 25-50 м и в покое.

3. Одышку смешанного характера при привычной физической активности (при подъеме на 1 этаж, при ходьбе по ровному месту на расстояние около 10 метров).

4. Периодическое повышение АД.

5. Головные боли.

6. Сердцебиение.

7. Быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, несимметричные отеки (преимущественно правой голени и стопы), возникающих к вечеру и исчезающие утром.

8. Общую слабость, утомляемость.