Комбинированная терапия артериальной гипертонии. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов.

Показания: 1). Неэффективность монотерапии; 2). Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней

Рациональные комбинации. Наиболее часто - диуретик и какой-либо препарат другого класса.

Диурегик + в-адреноблокатор

Диуретик + ингибитор АПФ

Диуретик + блокагор рецепторов ангиотензина II

Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов (?)

Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов

в-Адрепиблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дипвдропиридины)

в-Адреноблокатор + а-адрецоблокатор

Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальциевых каналов

Наиболее эффсктивно — сочетание диуретика и ингибитора АПФ (возможно фиксированное сочетание, например, каиозид, корснитек).

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15

Нестабильная стенокардия.

К ней относят впервые возникшую стенокардию напряжения, прогрессирующую стенокардию напряжения, стенокардию, впервые возникшую в покое. Этиология. Разрыв фиброзной бляшки в коронарной артерии и ее тромбоз, внутрибляшечное кровотечение, увеличенная аггрегация тромбоцитов, локальная вазоконстрикция. Клиника. На протяжении последних 1-2 мес увеличилось количество, выраженность и продолжительность приступов, приступы начали появляться в покое, приступы появились не более 1 мес назад. Диагностика. ЭКГ: изменения конечной части желудочкового комплекса – депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, подъем SТ. Ферменты: МВ-фракция КФК увеличивается через 6-12 ч, миоглобин через 3 ч, тропонин Т и I – одновременно с МВ-фракцией КФК. Коронарная ангиография: тромбы в венечных артериях. Лечение. Купирование болевого синдрома – нитроглицерин 5-10 мкг/мин в/в с увеличением до 200. Снижение потребности миокарда в О₂: пропранолол (1-5 мг). Антиаггреганты: ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут

Фармакотерапия внегоспитальных пневмоний. Принципы назначения, группы антибактериальных препаратов.

При внебольничных пневмониях легкого течения препаратами выбора считаются бензилпенициллин (1 млн ЕД в/м 6 раз в день), амоксициллин (500 мг внутрь 3 раза в день), кларитромицин (500 мг 2 раза в день), цефалоспорины 1 поколения, доксициклин. Способ введения зависит от тяжести течения. Не рекомендовано применение аминогликозидов, рифампицина. При внебольничных пневмониях тяжелого течения препаратами выбора считаются аминопенициллины в сочетании с ингибиторами в-лактамаз (амоксициллин 500 мг 3 раза в день + клавулоновая кислота), азитромицин, кларитромицин, цефуроксим (2 поколение) 500 мг 2 раза в день.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертония.

-первично возникшее состояние, при котором АД_сист составляет 140 мм рт ст и выше и/или АД_дст 90 мм рт ст и выше при том условии, что эти значения получены в результате трех измерений, произведенных в разное время на фоне спокойной обстановки. Стадии: 1 – повышение АД более 165/95 без органических изменений ССС, 2 – повышение АД более 160/95 в сочетании с изменениями органов-мишеней без нарушения их функций, 3 – с нарушениями функций органов мишеней. Клиника. Головные боли, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. Сердце: 1ст – нарушение диастолической функции, без изменений сердца, 2ст – увеличение левого предсердия, 3ст – гипертрофия левого желудочка, 4ст – развитие хронической СН, присоединение ИБС. Почки: гипертонический нефросклероз – проявляется снижением выделительной функции ([креатинина] коррелирует с уровнем АД, микроальбуминурия). Сосуды: гипертоническая ретинопатия – 1ст – ангиосклероз, 2ст - артериовенозные перекресты, 3ст - ангиоспастичекая ретинопатия, кровоизлияния, отек сетчатки, 4ст – отек диска зрительного нерва. Лечение. Диуретик+в-блокатор, диуретик+ингибитор АПФ, диуретик+блокатор рецепторов ангиотензина 11, ингибитор АПФ+блокатор кальциевых каналов, в-блокатор+а-блокатор, блокатор рецепторов ангиотензина 11+ блокатор кальциевых каналов. Немедикаментозное лечение. Диета: ограничение соли менее 6 г/сут, ограничение углеводов, жиров (снижение избыточной массы), увеличение содержания ионов калия в пище, отказ или значительное ограничение приема алкоголя; физическая активность, психологические методы (психотерапия, рефлексотерапия), массаж, физиотерапия, водные процедуры, фитотерапия.

Подагра.

Клиника: складывается из суставного синдрома, развития тофусов, поражения почек. 1) асимптоматическая гиперурикемия – повышенное содержание мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов в тканях; 2) острый подагрический артрит – выражен болевой синдром, поражается чаще один сустав (I плюснофаланговый), ночные подагрические атаки, сопровождающиеся отёчностью, болезненностью, повышением температуры; 3) хронический подагрический артрит – финальная стадия подагры, характеризуется образованием тофусов; 4) поражение почек – нефролитиаз, тубулоинтерстициальный нефрит (умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, развитие арт. гипертензии), обструктивная мочекислая нефропатия (блокада канальцев кристаллами уратов). Диагностика: ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ во время приступов; БАК: повышенное содержание мочевой кислоты (выше 0,36-0,42 ммоль/л); обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях; наличие в анамнезе типичного острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и продолжавшегося 1-2 дня; обнаружение в содержимом тофусов кристаллов мочевой кислоты; в синовиальной жидкости количество лейкоцитов 10-60*10⁹/л.