II. Грыжи передней брюшной стенки

Задача №16

Больной, 32 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 20 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозно-измененный отросток с перфорацией по противобрыжеечному краю. В правой подвздошной области небольшое количество гнойного экссу­дата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больно­го в послеоперационном периоде.

ОТВЕТ: В данной ситуации хирург должен произвести аппендэктомию, осушить выпот из подвздошной ямки. В послеоперационном периоде больному пока­зана антибактериальная терапия, положение Фовлера; учитывая наличие вьшота в брюшной полости, на третьи сутки посте операции — обязательное пальцевое ректальное исследование.

 

Задача №17

Больной, 24 лет, оперирован но поводу острого аппендицита через 1,5 суток от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-из-мененный отросток и небольшое количество мутного выпота в правой подвздошной области. Хирург ограничился удалением червеобразного отростка. На 7-е сутки у больного появились частый жидкий стул и уча­щенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбу­хание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоци­ты крови — 14000, температура 37,7 С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова дальнейшая тактика лечения больного?

ОТВЕТ: У больного развился инфильтрат дугласова пространства вследствие не­верных действий хирурга, который не осушил выпот из брюшной полости. Учитывая отсутствие признаков абсцедирования инфильтрата, больному показано консервативная антибактериальная терапия, положение Фовле­ра, теплые противовоспалительные микроклизмы. При неэффективности консервативного лечения и появления признаков абсцедирования больно­му показано вскрытие и дренирование абсцесса через прямую кишку под наркозом.

 

Задача №18

У больного, 42 лет, на 8-й день после аппендэктомии по поводу остро­го флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, тенезмы,

учащенное мочеиспускание.

При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в дугласовом пространстве. Через три дня после проведения лечения, включающего в себя теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больно­го не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата дугласова пространства. Температура при­няла гектический характер.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больного абсцесс дугласова пространства, который необходимо вскрыть и дренировать через переднюю стенку прямой кишки.

 

Задача №19

Больной, 21 гола, поступил в клинику с болями в правой подвздошной области, иррадиирующими как в поясницу, так и в паховую область. Бы­ла тошнота, однократная рвота; отмечал учащенное мочеиспускание.

Состояние больного удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный, симп­том Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой пояснич­ной так же несколько болезненна. Лейкоциты крови — 13000.

Можно ли у данного больного подозревать острый аппендицит? Каки­ми дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

ОТВЕТ: У больного можно заподозрить острый аппендицит с ретроцекальным рас­положением червеобразного отростка, однако подобная симптоматика мо­жет быть обусловленной патологией правой почки. В диагностике следует применить ультразвуковое исследование почек, анализ мочи.

Задача №20

Хирург оперирует больного 46 лет с диагнозом «острый деструктив­ный аппендицит». После вскрытия брюшной полости разрезом Волко-вича—Дьяконова в рану поступает серозно-геморрагический выпот. В рану предлежат резко раздутые петли кишки. Червеобразный отрос­ток не изменен.

Что делать?

ОТВЕТ: Серозно-геморрагический выпот в брюшной полости и парез кишечника могут быть следствием как острого геморрагического панкреонекроза, так и острой кишечной непроходимости. Учитывая, что отросток не изменен, ап­пендэктомию производить не следует. Больному показана лапаротомия и ре­визия органов брюшной полости, от результатов которой будут зависеть дальнейшие действия хирурга.

Задача № 21

У больной, 26 лет, за 13 часов до поступления появились умеренные бо­ли в околопупочной области, тошнота. В последующем боли локализова­лись над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовле­творительное. Пульс 94 ударов в минуту. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щетки­на-Блюмберга отрицательный. При вагинальном исследовании обнару­жена болезненность при тракции за шейку матки. Температура 37,6 С, лейкоциты крови — 14000.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследо­ваниями можно уточнить диагноз? В чем соегоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

ОТВЕТ: В данной ситуации у больной можно предположить острый флегмонозный аппендицит с тазовым расположением отростка. Для верификации диагноза доказана лапароскопия. При подтверждении диагноза — аппендэктомия, возможно с расширением доступа по Джеладье.

Задача №22

У больного, 50 лет, 2,5 суток часов назад появились боли в эпигаст-рии, которые сместились в правую подвздошную область. Была тош­нота, однократная рвота. Больной принимал анальгетики и приклады­вал к животу грелку, после чего боли стихли. Однако на 2-е сутки бо­ли возобновились и распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутан­ное, эйфоричен. Пульс 128 ударов в минуту, АД — 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезнен, боль­ше в правой подвздошной области, перистальтика не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Темпе­ратура 37,2 С. Лейкоциты крови - 18600.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Ка­кие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем со­стоит особенность оперативного вмешательства?

ОТВЕТ: У больного клиника распространенного перитонита в терминальной ста­дии, источником которого является острый деструктивный аппендицит. Те­чение заболевания усугубилось применением горячей грелки. Операции предшествует декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и катетеризация мочевого пузыря. Показана операция: лапаротомия, аппен­дэктомия, санация и дренирование брюшной полости, назо- или гастроинте-стинальное дренирование, установка микроирригаторов.

Задача №23

Хирург оперирует больную 20 лет с диагнозом «острый деструктивный аппендицит». После вскрытия брюшной полости разрезом Волкови-ча—Дьяконова в рану поступает большое количество жидкого гноя из ма­лого таза. Червеобразный отросток не изменен.

Что делать?

ОТВЕТ: У больной, по всей видимости, имеет место острый гнойный восп&тение придатков, пельвиоперитонит. Аппендэктомия больной не показана. Хирур­гу необходимо выполнить нижнесрединную лапаротомию, установить точ­ный диагноз, произвести дренирование малого таза и по интраоперационной находке определить объем оперативного вмешательства.

Задача №24

У больного, 31 года, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмо-нозный аппендицит» по вскрытии брюшной полости отмечено, что черве­образный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тон­кой кишки на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, мес­тами покрыт фибрином, на брыжейке — участки точечных кровоизлия­ний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

ОТВЕТ: У больного болезнь Крона (фибринозная форма). Изменения червеобраз­ного отростка носят вторичный характер, в связи с чем аппендэктомия не производится. Необходимо выполнить блокаду брыжейки измененной киш­ки 0,25% раствором новокаина и оставить микроирригатор дня введения ан­тибиотиков.

Задача №25

Больной, 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания. Жало­бы на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рво­ты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8 С, пульс 92 удара в минуту. Положение больного — вынужденное на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу пра­вым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптомы Щеткина—Блюмберга и Ситковского отрицательные. Опре­деляется болезненность при пальпации Петитова треугольника. Симптом Пастернацкого положительный справа. Дизурических расстройств нет. Моча не изменена. Лейкоциты крови — 14300.

Какое заболевание можно предполагать у больного? Какие симптомы в этой ситуации следует проверить? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

-10

ОТВЕТ: У больного можно предположить острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. У больного положителен симптом Розанова, следует проверить симптом Образцова. Учитывая положительный симптом Пастернацкого, для исключения острой патологии правой почки необходимо выполнить ультразвуковое исследование, возможно, рентген-контрастную урографию и анализ мочи.

Задача №1

У больной, 62 лет, в течение многих лет страдающей приступообраз­ными болями в правом подреберье, после приема острой и жирной пищи, вновь возникли резкие боли в правом подреберье, была неоднократная рвота.

Через сутки больная доставлена в клинику. При осмотре — пульс 100 ударов в минуту. Язык суховат. Живаг умеренно напряжен в правом подреберье, там же пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Симптом Щеткина—Блюмберга положителен в правой подреберной области. Температура — 37,8 С, лейкоцитоз — 16500.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и такти­ка лечения?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит, местный перитонит. Больной показана экстренная лапа­роскопия с целью уточнения диагноза. При наличии тяжелой сопутствую­щей патологии и высокой степени операционно-анестезиологического ри­ска больной показано наложение лапароскопической холецистостомы для декомпрессии желчного дерева. При невысокой и умеренной степени операционно-анестезиологического риска больной показана экстренная холецистэктомия.

Задача №2

У больной, в течение ряда лет страдающей приступообразными боля­ми в правом подреберье, после очередного приступа возник озноб, повы­шение температуры до 39,5 С. В последующие дни нарастала общая сла­бость, появилась умеренная желтушность кожных покровов, температу­ра приняла гектический характер.

При осмотре — язык суховат. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не патышруется, симптомов раз­дражения брюшины нет. Температура — 39 С, лейкоцитоз — 17800.

Ваш диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТ: У больной холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Больной по­казана эндоскопическая ретроградная холаигиография для верификации па­тологии протоков. При подтверждении диагноза больная подлежит эндоско­пической папиллотомии и санации холедоха. В случае невозможности эндо­скопического лечения больной показана срочная операция — холецистэкто-мия, холедохолитотомия и один из видов дренирования холедоха.

 

Задача №3

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хи­рург после холецистэктомии обнаружил, что общий желчный проток значительно расширен в диаметре, стенки его утолщены. При вскрытии протока из его просвета стала выделяться желчь с большой примесью гноя и мягкими конкрементами.

Каким образом хирург должен закончить операцию (укажите возмож­ные варианты)?

ОТВЕТ: Хирург должен выполнить интраоперационную холедохоскопию или хо-лангиографию, по возможности санировать холедох и завершить операцию одним из видов дренирования холедоха.

 

Задача №4

У больной, 56 лет, вскоре после обильного ужина, состоявшего из ост­рой и жирной пищи, появились резкие боли в области правого подребе­рья, иррадиирущие в правое плечо и лопатку, была двукратная рвота. Боли носили приступообразный характер и не стихали, больная вызвала скорую медицинскую помощь.

При осмотре — больная тучная, язык влажный, живот мягкий, уме­ренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпиру­ется, симптомов раздражения брюшины нет. Температура 36,9 С.

Из расспроса больной установлено, что ранее у нее нередко бывали бо­ли той же локализации, но менее интенсивные. Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной вероятнее всего желчнокаменная болезнь, острый катаральный калькулезный холецистит. Больной в остром периоде показано консерватив­ное лечение с рекомендацией последующей плановой холецистэктомии.

 

Задача №5

Больная, 46 лет, поступила с жалобами на резкие боли в животе посто­янного характера, в основном в эпигастрии и правом подреберье. Боли возникли в связи с нарушением в диете, сопровождатись двукратной рво­той. Через 9 часов после приступа больная отметила потемнение мочи. На следующий день появилась иктеричность склер и кожных покровов.

При поступлении больная желтушна. Температура тела 36,7 С. Пульс 96 ударов в минуту. Язык суховат, обложек коричневым напетом. Жи­вот не вздут, мягкий во всех отделах. При пальпации болезнен в правом подреберье и эпигастрии. Диастаза мочи в пределах нормы, билирубин 86,5 ммоль/л за счет прямой фракции.

Ваш диагноз? С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, механическая жел­туха. Данное заболевание следует дифференцировать с острым панкреати­том, приступом желчной колики.

 

Задача №6

Больная, 62 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье с иррадиацией в плечо и лопатку. Подобными приступами страдает длительное время и, как правило, связывает их с погрешностью в дие­те. Настоящий приступ начался 3 дня назад, на следующий день после него больная заметила желтуху, был озноб.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болез­ненность. Симптом Ортнера положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела 38,2 С, лейкоциты - 1700.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механи­ческая желтуха

 

Задача №7

Больная, 48 лет, поступила в хирургическое отделение через 16 ча­сов от начала заболевания. После приема жирной пищи возникли силь­ные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Больная отметила повышение температуры до 38 С, была трехкратная рвота. Страдает желчнокаменной болезнью 5 лет.

При пальпации в правом подреберье определяются болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки, пальпируется дно уве личенного болезненного желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз - 18000.

Диагноз и тактика лечения.

ОТВЕТ: У больной, по-видимому, острый флегмонозный калькулезный холецистит на фоне желчнокаменной болезни. Для уточнения диагноза больной показа­но ультразвуковое исследование и лапароскопия. При подтверждении диа­гноза больной показана экстренная холецистэктомия.

 

Задача № 8

Больная, 42 лет, поступила в плановом порядке. Ж&тобы на периоди­ческие боли в эпигастратьной области с иррадиацией в левое подреберье. Приступы болей сопровождаются потемнением мочи, иногда ознобами. Два года назад больная перенесла холецистэктомию по поводу хрониче­ского калькулезного холецистита.

Предварительный диагноз, тактика обследования и лечения.

ОТВЕТ: У больной можно предположить желчнокаменную болезнь, холедохолити-аз. Для верификации диагноза показано прямое контрастирование холедоха — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При подтверж­дении диагноза показана эндоскопическая санация холедоха, в случае невоз­можности эндоскопического лечения показана открытая операция — холедо-холитотомия.

 

Задача №9

Больной, 44 лет, 3 года назад перенес холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В последующем периодически беспокоили боли в энигастральной области и правом подреберье, болевой приступ сопровождался потемнением мочи, желтушностью склер и гипертер­мией. В настоящий момент поступил через два дня после появления болевого приступа. При дуоденоскоиии желчи в 12-перстной кишке нет, выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанреато-графии технически не выполнимо. Больной оперирован. Во время операции обнаружено, что холедох расширен до 2 см, содержит кон­кременты. При пункционной холангиографии выявлен рефлюкс кон­траста в вирсунгов проток и стреловидное сужение терминального от­дела холедоха, отсутствие пассажа контраста в 12-перстную кишку.

Диагноз и дальнейшая тактика хирурга.

ОТВЕТ: У больного желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механи­ческая желтуха, стеноз терминального отдела холедоха. Больному показана холедохолитотомия, холедохоскопия и выполение трансдуоденальной па-гшллосфинктеропластики.

 

Задача № 10

Больная, 56 лет, поступила с клиникой острого флегмонозного холе­цистита. От предложенной лапароскопии и оперативного лечения больная категорически отказалась. Было начато вынужденное консер­вативное лечение, включающее в себя спазмолитики, антибиотики и инфузионную терапию. Через 5 часов боли в правом подреберье резко усилились и распространились по всему животу. Пульс — 120 ударов в минуту. Холодный липкий пот. Живот напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в верх­них и нижних отделах живота.

Какое осложнение развилось у больной? Какова дальнейшая тактика?

ОТВЕТ: Течение заболевания осложнилось развитием перфорации желчного пу­зыря и распространенным перитонитом, что является абсолютным показа нием к экстренной операции из лапаротомного доступа.

 

Задача № 11

У больного 52 лет, экстренно оперированного по поводу острого флег­монозного холецистита и механической желтухи, во время ревизии вы­явлена дилатация холедоха до 1,5 см, при этом из культи пузырного про­тока поступает мутная желчь с фибрином и мелкими конкрементами. Выполнена интраоперационная холангиография — пассаж контраста в 12-перстную кишку не нарушен.

Какая патология желчных протоков выявлена на операции? Какие действия следует предпринять хирургу?

ОТВЕТ: У больного выявлен холедохолитиаз, холангит. Хирургу необходимо вы­полнить холедохолитотомию, холедохоскопию и завершить операцию одним из видов дренирования холедоха.

 

Задача № 12

Во время операции по поводу флегмонозно-гангренозного холецисти­та хирург обнаружил, что в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки имеется плотный воспалительный инфильтрат. Диф­ференцировать анатомические элементы в зоне инфильтрата не пред­ставляется возможным.

Какой способ холецистэктомии является наиболее приемлемым в дан­ной ситуации?

ОТВЕТ: При наличии инфильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки наиболее приемлемым способом холецистэктомии является холецис-тэктомия от дна желчного пузыря.

 

Задача № 13

У больного, 73 лет, с массой тяжелой сопутствующей патологии, 2 су­ток назад возник приступ интенсивных болей в правом подреберье, кото­рый купировался на фоне приема спазмолитиков. Через 13 часов вновь возникли боли в правом подреберье и приобрели постоянный и нараста­ющий характер. Была двукратная рвота желчью. Температура повыси­лась до 38,1 С. Страдает желчнокаменной болезнью 6 лет.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 100 ударов в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно болез­нен и напряжен в правом подреберье, где пальпаторно определяется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси положительные. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в правом подреберье.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания)? Каки­ми специальными методами диагностики можно уточнить диагноз? Так­тика лечения?

ОТВЕТ: У больного, страдающего желчнокаменной болезнью, острый флегмоноз-ный калькулезный холецистит. Верифицировать диагноз позволит ультра звуковое исследование и последующая лапароскопия. С учетом возраста, тя­жести сопутствующей патологии больному показан минимально инвазивный метод лечения — лапароскопическая холецистостомия.

 

Задача №14

Больная, 51 года, длительное время страдает бронхиальной астмой с признаками тяжелой дыхательной недостаточности. 11оступила в клини­ку через четверо суток от появления болей в правом подреберье с ирра­диацией в правое плечо и лопатку. Была тошнота, повторная рвота жел­чью, температура повысилась до 38 С.

При осмотре состояние больной тяжелое, число дыхательных движе­ний 28—30 в минуту. Пульс — ПО ударов в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где определяется увеличенный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси положительные. Симптом Щеткина—Блюм­берга положительный только в правом подреберье. Лейкоцитоз — 18000.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания)? Какой вид оперативного вмешательства показан данной больной и какой вид анестезии необходимо применить?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный холецистит. Учитывая наличие тяжелой дыхательной недостаточности, больной показа­но для верификации диагноза ультразвуковое исследование, лапароскопия с применением анестезиологического пособия. При верификации диагноза по­казано наложение лапаросколпической холецистостомы.

 

Задача №15

Больной, 54 лет, оперируется по поводу острого флегмонозного хо­лецистита. Во время операции хирург обнаружил расширение холедо­ха до 1,7 см, пальпаторно в нем определяются крупные конкременты. 1 юсле холецистэктомии из пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационной холангиографии определяется хорошая проходимость терминального от­дела холедоха.

Какой патологии соответствуют изменения в холедохе? Какими долж­ны быть последующие действия хирурга?

ОТВЕТ: Изменения в холедохе соответствуют холедохолитиазу, холангиту. Хирург полжен произвести холедохолитотомию, холедохоскопию и завершить опе­рацию одним из видом наружного или внутреннего дренирования холедоха.

 

Задача №16

Больная, 74 лет, с отягощенным анамнезом, поступила в клинику с ос­трым флегмонозным калькулезным холециститом. Было начато проведе­ние консервативной терапии с некоторым положительным эффектом, боли уменьшились, однако на 4-е сутки появились ознобы, гипертермия до 38 С, появилась желтушность кожи и склер. Симптомов раздражения брюшины нет. Билирубин — 61 ммоль/л за счет прямой фракции, лейко­циты - 18000.

Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Больной по­казано ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия, при подтверждении диагноза — лапароскопическая холецистостома.

 

Задача №17

Больная, 35 лет, страдает я;елчнокаменной болезнью 3 года. Отмеча­ет периодические приступообразные боли в эпигастрии и правом подре­берье. Через 1,5 суток после появления интенсивных болей в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку была госпитализи­рована в клинику. Во время болевого приступа был озноб, температура повышалась до 37,9 С. Интенсивные боли купированы медикаментозно, однако у больной развилась желтуха.

Состояние больной расценивается как средней тяжести, кожные по­кровы и склеры желтушные. Пульс 96 ударов в минуту. Язык влажный, живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии. Желчный пу­зырь не пальпируется. Симптом Щеткина—Блюмберга, Ортнера, Мюсси — отрицательные. Билирубин — 153 ммоль/л за счет прямой фракции.

Определите диагноз заболевания. Какими методами диагностики мож­но уточнить диагноз? Ваша лечебпая тактика?

ОТВЕТ: У больной желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, холангит, механи­ческая желтуха. Больной показано ультразвуковое исследование для выяв­ления признаков желчной гипертензии, дуоденоскопия — на предмет пасса­жа желчи в 12-перстную кишку, эндоскопическая ретроградная холангио­панкреатография. При подтверждении диагноза необходимо выполнить эн­доскопическую папиллотомию и санацию желчного пузыря.

IV. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Задача №1

у больного, 55 лет, спустя несколько часов после обильного приема ост­рой пищи и алкоголя, начались резкие приступообразные боли в верхних отделах живота. Боли носили опоясывающий характер и сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения.

При осмотре в клинике — больной вял, пульс — 106 ударов в минуту, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Язык суховат. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Керте, Воскресенского, Мэйо—Робсона — положитель­ные. Температура — 37,1 С, диастаза мочи — 1024 ед, лейкоцитоз — 9200.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания). Даль­нейший алгоритм действий?

ОТВЕТ: У больного острый отечный панкреатит. Показано проведение ультразву­кового исследования, при подтверждении диагноза — консервативное лече­ние, общие принципы которого включают: создание физиологического по­коя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и про­тивовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

 

Задача №2

У больного, 50 лет, поступившего в клинику в состоянии интоксикаци­онного делирия, обнаружена клиническая картина перитонита верхних отделов живота.

Больной экстренно оперирован, на операции обнаружен геморрагиче­ский некроз головки поджелудочной железы.

Каким образом должен продолжить и закончить операцию оперирую­щий хирург?

ОТВЕТ: Хирургу следует выполнить абдоминизацию поджелудочной железы и за­вершить операцию установкой дренажей в малый таз и под поджелудочную железу.

 

Задача №3

Больной, 38 лет, обнаружил у себя опухолевидное образование в верхних отделах живота, постепенно увеличивающееся в размерах, от­мечает умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что 8 меся­цев назад больной перенес наикреонекроз. В настоящий момент состо­яние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции объемное образова­ние размерами 19x13x11 см. При рентгенографии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» 12-перстной кишки раз­вернута, имеются косвенные признаки оттеснения поперечно-ободоч­ной кишки книзу.

Ваш диагноз? Какими методами диагностики можно уточнить диа­гноз? Как лечить больного?

ОТВЕТ: У больного состояние после перенесенного панкреонекроза с формирова­нием кисты поджелудочной железы в отдаленном периоде. Диагноз можно верифицировать при ультразвуковом исследовании органов гепато-панкреа-то-билиарной зоны и компьютерной томографии. Учитывая большие разме­ры кисты и тенденцию к ее увеличению, появлении постоянных болей, риск разрыва киста и признаки сдавления соседних органов, диктуют показания к оперативному или пункционному дренированию кисты.

 

Задача №4

Больной, 47 лет, поступил с резчайшими болями в животе и клиникой перитонита верхних отделов живота. Больной оперирован, на операции обнаружено, что во всех отделах брюшной полости до 1,8 л геморрагиче­ского выпота, большое количество бляшек стеатонекроза на малом и большом сальнике. При вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинная клетчатка с выражен­ной геморрагической имбибицией, дольчатость железы отсутствует. Желчный пузырь напряжен, без признаков воспаления, при надавлива­нии плохо опорожняется, конкременты в нем не определяются.

С каким заболеванием столкнулся оперирующий хирург? Укажите стадию заболевания и дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТ: У больного смешанный паикреонекроз, паикреатогенный перитонит. Не­обходимо осушить вьшот, произвести оментопанкреатопекеию, дренировать парапанкреатическую зону, наличие признаков желчной гипертензии явля­ется показанием к холецистостомии, операцию следует завершить дрениро­ванием брюшной полости и декомпрессией верхних отделов желудочно-ки­шечного тракта.

 

Задача №5

У больного, 37 лет, после злоупотребления алкоголем через 14 часов развились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего ха­рактера, многократная рвота, слабость, был кратковременный эпизод по­тери сознания. Ранее отмечал неоднократные приступы болей в правом подреберье после погрешности в диете.

При поступлении состояние больного тяжелое. Возбужден, некрити­чен, незначительная иктеричность склер. Пульс — 110 ударов в минуту, АД — 80/45 мм рт. ст., язык сухой. Живот вздут, резко болезненный в верхних отделах. Перистальтические шумы не выслушиваются. Симпто­мы Воскресенского и Мэйо-Робсона положительные, симптом Щетки-на—Блюмберга отрицательный. Диастаза мочи — 1024 ед.

Какой диагноз можно предположить у больного? Алгоритм действий?

ОТВЕТ: Вероятно, у больного геморрагический паикреонекроз, паикреатогенный шок. Алгоритм инструментального обследования должен включать ультра­звуковое исследование с последующей диагностической лапароскопией.

 

Задача №6

У больного, госпитализированного в клинику с опоясывающими боля­ми в верхних отделах, многократной рвотой и диастазурией 1024 ед, че­рез три недели консервативного лечения стал определяться болезненный инфильтрат, занимающий энигастральную область и левое подреберье. Отмечена гипертермия до 38,5 С, ознобы. Произведена смена антибак­териальных препаратов на более мощные, однако терапия в течение 4 суток не дала положительного эффекта, гипертермия приняла тактичес­кий характер, лейкоцитоз возрос до 21000.

С какой патологией госпитализирован больной? Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Каковы должны быть дальнейшие действия хирурга в связи с возникшим осложнением?

ОТВЕТ: Больной госпитализирован с панкреонекрозом, течение которого ослож­нилось развитием инфильтрата брюшной полости и его абсцедированием. Верифицировать диагноз позволит ультразвуковое исследование. Больному показано вскрытие и дренирование абсцесса оперативным или пункционным методом.

 

Задача №7

Больной, 59 лет, длительное время сградающий хроническим кадькулез-ным холециститом, отметил появление интенсивных болей в верхних отде­лах живота через 4 часа после приема жирной пищи. Боли иррадиировали в спину, была многократная рвота желчью, не приносящая облегчения.

При поступлении состояние больного средней тяжести, стонет от бо­лей в животе, беспокоен. Тахикардия — 96 ударов в минуту. Язык сухой, живот вздут, болезненность при пальпации в эпигастрии и левом подре­берье. Симптом Мэйо—Робсона положительный. Перистальтика ослаб­лена. Температура 37,2 С, лейкоциты крови — 9000. О каком заболевании у данного больного можно думать? Какие лабо­раторные методы исследования могут подтвердить ваш диагноз? Какое лечение показано больному?

ОТВЕТ: У данного больного острый отечный панкреатит. Верифицировать диагноз можно при ультразвуковом исследовании, однако, учитывая малые сроки от начала заболевания, ультразвуковая картина может быть не выраженной. Больному показаны анализ крови и мочи на предмет содержания панкреати­ческих ферментов. Больному необходимо проведение консервативного лече­ния, общие принципы которого включают: создание физиологического по­коя поджелудочной железы, дезинтоксикационную, антисекреторную и про­тивовоспалительную терапию, лечение системных нарушений.

 

Задача №8

Больной, 54 лет, экстренно оперирован по поводу гангренозного каль-

лезного холецистита, по вскрытии брюшной полости выявлено, что на малом и большом сальнике имеются бляшки етеатонекроза, забрюшин-ное пространство в области гепатодуоденальной связки с изменениями по типу стекловидного отека и имбибированы желчью.

Какое вторичное заболевание развилось у больного? Какие исследова­ния могут уточнить диагноз? Дальнейшие тактические действия хирурга в связи с интраоперационной ситуацией?

ОТВЕТ: У больного, страдающего желчнокаменной болезнью, острым гангреноз­ным холециститом, развился жировой паикреонекроз. Подтвердить диагноз могут исследования крови и мочи на панкреатические ферменты. Хирург должен выполнить холецистэктомию с декомпрессией желчного дерева, про­извести новокаиновую блокаду круглой связки печени, операцию следует за­вершить дренированием брюшной полости.

 

Задача №9

В стационар поступил больной, 60 лет, с клинической картиной пери­тонита неясной этиологии. С целью верификации диагноза выполнена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического вы­пота, единичные бляшки етеатонекроза на большом сальнике и геморра­гическое пропитывание области гепатодуоденальной связки. Геморраги­ческий выпот взят для исследования на содержание ферментов поджелу­дочной железы, определены высокие показатели амилазы в выпоте.

Ваш диагноз? Дальнейшие действия?

ОТВЕТ: У больного смешанный паикреонекроз, паикреатогенный перитонит. Больному показано лапароскопическое дренирование брюшной полости, ка­тетеризация круглой связки печени и консервативное лечение, включающее: создание физиологического покоя поджелудочной железы, дезинтоксикаци­онную, антисекреторную и противовоспалительную терапию, лечение сис­темных нарушений.

 

Задача №10

Больная, 58 лет, поступила в отделение с жалобами на резкие боли в эпигастральиой области, многократную рвоту, не приносящую облегче­ния. Заболела три дня тому назад, после съеденных жареных грибов. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы блед­ные, влажные. Пульс - 110 ударов в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко вздут, в основ­ном в эпигастральной области. Там же пальпируется резко болезненный, больших размеров инфильтрат, расположенный в поперечном направле­нии. Перкуторно в брюшной полости определяется свободная жидкость. В нижних отделах живота отмечаются симптомы раздражения брюши­ны. Перистальтика кишечника вялая. Диастаза мочи — 1024 ед, лейко­цитоз- 16800.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТ: У больной острый панкреонекроз с формированием парапанкреатическо-го инфильтрата, ианкреатогенный перитонит. Для верификации диагноза следует выполнить ультразвуковое исследование и лапароскопию. В случае подтверждения диагноза показано лапароскопическое дренирование брюш­ной полости, катетеризация круглой связки печени и консервативное лече­ние, включающее: со