Дифференциальная диагностика закрытого и открытого пневмоторакса.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость однократно в момент ранения при открытом проникающем ранении груди или закрытой травме и дальнейшая связь плевральной полости с внешней средой прекращается. Тяжесть состояния и клиническая картина определяется объемом поступившего воздуха: боли в груди, кашель, одышка, развитие сердечно-легочной недостаточности.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воз­дух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными сло­вами, при открытом пневмотораксе не происходит накапли­вания воздуха в плевральной полости.

Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания, что приводит к нарастанию гипоксии и гиперкапнии с каждым вдохом.

Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — фло­тированию средостения.

Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флатацией средостения, перегибом крупных сосудов. Данный вид пневмоторакса сопровождается развитием легочно-сердечной недостаточности, плевропульмонального шока.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) для ликвидации открытого пневмоторакса накладывается окклюзионная повязка с помощью ИПП;

2) пострадавшему придают положение на спине с приподнятым изголовьем и подключают оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;

3) вводят ненаркотические анальгетики: кетанол 30 мг, баралгин, спазган, максиган;

4) проводят контроль показателей гемодинамики с целью профилактики плевропульмонального шока: по показаниям вводят внутривенно кристаллоидные и коллоидные кровезаменители, дыхательные аналептики (кордиамин), сердечные гликозиды (допамин, корглюкон, строфантин);

5) пострадавший подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение, во время транспортировки проводят оксигенотерапию и продолжают противошоковые мероприятия.

Задача 2

На приеме у фельдшера больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах. Анамнез: 25 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.

При обследовании: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения, АД 80/49 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.

Задания:

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Перечислите формы ортостатической гипотензии.

Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: ортостатический коллапс.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах, 25 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением;

- объективного исследования: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.

2. Формы ортастатческой гипотензии:

- Синдром Шая – Дрейджера – характерно снижение давления в сосудах при изменении положения тела вследствие недостатка в крови фактора, оказывающего спазмирующее действие на сосуды;

- идиопатическая ортостатическая гипотензия -гипотензия с неизвестной причиной возникновения;

- ортостатическая гипотензия, вызванная приемом лекарственных препаратов. Такими препаратами могут быть: диуретики, нитропрепараты;

- подострая гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме. Вызвать такое состояние могут: кровопотеря, понос и рвота избыточное потоотделение, сахарный диабет, поражение надпочечников;

- тяжелая острая гиповолемия – существенное уменьшение объема циркулирующей крови в организме, вследствие тех же причин, что и при подострой гиповолемии;

- неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы. Причиной могут быть заболевания: диабетическая невропатия, амилоидоз, спинная сухотка;

- инфаркт миокарда и ТЭЛА (легочная тромбоэмболия – закупоривание легочной артерии тромбом (сгустком крови), тяжелые нарушения ритма сердца). Вследствие этих состояний резко снижается общее давление крови, как следствие возможно развитие ортостатической гипотензии;

- ортостатическая гипотензия, вызванная длительным постельным режимом (снижается тонус и скорость реагирования сосудов).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) обеспечить полный покой, придать горизонтальное положение с несколько приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

2) для купирования гипоксии обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода;

3) для согревания больного укрыть одеялом, приложить грелки к конечностям, дать горячий чай;

4) при отсутствии эффекта внутривенно медленно 1 мл 1 % раствора мезатона или 50—150 мг преднизолона в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10—20 мл 40% раствора глюкозы;

5) транспортировка в лечебное учреждение, контроль состояния больного, АД, ЧДД, пульс.

Билет 32

Задача 1

Вечером к фельдшеру обратились два жителя села, отец и сын, с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту. Из расспроса выяснилось, что они красили в гараже автомобиль, а в качестве средств защиты использовали респираторы.

Объективно: общее состояниепациентов удовлетворительное, отмечается небольшое психомоторное возбуждение, при дыхании ощущается запах ацетона. Пульс у обоих учащен (80-90 уд/мин.), АД незначительно повышено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Эталон ответа к задаче 1

1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов:

отравление органическим растворителем (ацетоном) легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза – работа в замкнутом помещении с краской и предъявляемых жалоб на головную боль, головокружение, тошноту;

- объективного обследования - психомоторное возбуждение, запах ацетона при дыхании, учащенный пульс, повышенное АД, гиперемия и небольшая отечность слизистых глаз и ротоглотки, шаткость походки

Медицинская сортировка.

Пациенты не нуждаются в специальной обработке (ацетон относится к нестойким веществам и быстро испаряется с поверхности кожи и из одежды) или изоляции (поражающий фактор не бактериальный, а степень и характер возбуждения не носят агрессивный характер)

По лечебному признаку пострадавшие составляют IV группу - поражения легкой степени, со слабо выраженными, непрогрессирующими нарушениями основных функций с оказанием помощи во вторую очередь.

По эвакуационному признаку оба пострадавших подлежат оставлению на этом этапе (т.е. дома) для амбулаторного лечения до окончательного исхода.

3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:

1) ввести 2 мл 5% р-ра реланиума в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в, медленно для снятия возбуждения;

2) в/в 5 мл аскорбиновой кислоты для нормализации обменных процессов;

3) оксигенотерапия для улучшения питания тканей;

4) наблюдение в течение 2-3 дней.

 

Задача 2

Пострадавший мужчина, 25 лет, доставлен в стационар с места автоаварии. Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота. При беседе пострадавший несколько заторможен.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажности. Пульс 68 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о группах клинических симптомов при черепно-мозговых травмах.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: пострадавший доставлен с места автоаварии;

- жалоб: головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота;

- обследования: пострадавший заторможен, зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены, т.е. отсутствует очаговая симптоматика.

2. Группы клинических симптомов при черепно-мозговых травмах:

- общемозговые связаны с отеком головного мозга: потеря сознания, нарушения сознания различной степени, головная боль, амнезия, головокружение, нарушение сна, общая слабость, тошнота, рвота;

- очаговые связаны с разрушением вещества головного мозга и проявляется выпадением функций соответствующей зоны: парезы и параличи (плегии) конечностей, нарушение чувствительности, глазодвигательные нарушения (анизокория, сходящее и расходящееся косоглазие, нистагм);

- менингиальные связаны с раздражением оболочек головного мозга излившейся кровью: светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем выпрямляет ногу в коленном суставе – оценка в градусах) ;

- стволовые связаны со сдавлением ствола головного мозга (продолговатый мозг) в большом затылочном отверстии (отек головного мозга): ослабевают или исчезают глазные рефлексы (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс), плавающие глазные яблоки, патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота) вплоть до апноэ, нарушение сердечной деятельности (бради- и тахикардия, аритмия, падение или повышение АД), повышение температуры тела до 40 гр. С, атония, арефлексия.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) провести транспортную иммобилизацию головы стандартной шиной Шанца;

2) расстегнуть всю стягивающую одежду, если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают;

3) при двигательном возбуждении ввести 2 - 4 мл 0,5% раствора реланиума (седуксена, сибазона) в/м;

4) приложить к голове холод;

5) транспортировать пострадавшего в нейрохирургический стационар, контролируя гемодинамику.

Билет 33

Задача 1