Показания к проведению сердечно-легочной реанимации.

В данном случае показана сердечно-легочная реанимация, несмотря на то, что прошло 10 минут с момента извлечения пострадавшего из ледяной воды. При гипотермии снижена интенсивность всех видов клеточного обмена, и продолжительность клинической смерти увеличивается.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) придать пострадавшему положение на спине на твердой поверхности;

2) восстановить проходимость дыхательных путей: запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть, открыть рот, провести санацию ротовой полости;

3) ИВЛ, методом изо рта в рот, изо рта в нос, или с помощью дыхательных аппаратов S образного воздуховода, мешка Амбу или дыхательной маски;

4) непрямой массаж сердца, частота компрессий 80-100 в минуту;

5) лекарственная терапия внутривенно адреналин 0,1%-1мл, введение адреналина повторяют каждые 5-7 минут, гормоны - преднизолон до 500-600 мг, препараты снижающие чувствительность головного мозга к гипоксии седуксен 1-2 мл, ГОМК 60-70 мл, антигипоксанты и антиоксиданты унитиол 5% 10 мл, витамин Е 600 мг;

6) дефибрилляция;

7) в случае успешной реанимации транспортировка в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Билет 2

Задача 1

Фельдшер ФАП вызван к пациентке 42 лет, которая, несколько дней лечилась амбулаторно по поводу внебольничной пневмонии, легкой степени тяжести. Сегодня самочувствие ухудшилось: усилились одышка, кашель, боль в грудной клетке справа при дыхании, головная боль, лихорадка, появилась сильная слабость.

Объективно: состояние тяжелое, ЧДД –30 – 32в 1 мин. Отмечается разду­вание крыльев носа. Кожные покровы бледные, герпетические высыпания на губах. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии определяется тупой звук справа вниз от угла лопатки, при аускультации дыхание здесь - бронхиальное. Пульс 120-130 уд/мин., слабого наполнения. АД -80/60 мм рт. ст. Тоны сердца учащены, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела – 39, 2°С.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с плевритами.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония (синдром легочно-плеврельных болей), тяжелое течение. Острая артериальная гипотензия.

Обоснование:

- жалобы на головную боль, кашель, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, сегодня появилась резкая слабость, усилилась лихорадка;

- несколько дней лечилась амбулаторно по поводу внебольничной пневмонии, легкой степени тяжести;

- состояние тяжелое, выраженная тахипноэ, кожные покровы бледные, герпетические высыпания на губах, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии определяется тупой звук справа вниз от угла лопатки, при аускультации дыхание здесь – бронхиальное, температура тела – 39,2°С;

- артериальная гипотензия.

2. Дифференциальная диагностика с плевритами:

Сухой плеврит:

- сухой кашель, сильная боль в грудной клетки на стороне поражения, которая уменьшается в положении лежа на больном боку;

- отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;

- при перкуссии - ясный легочный звук или небольшое притупление;

- при аускультации дыхание ослабленное, шум трения плевры.

Экссудативный плеврит:

- высокая температуры тела, тяжесть в правой половине грудной клетки, сухой кашель, нарастающая одышка;

- ортопноэ, тахипноэ, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания;

- резко ослаблено голосовое дрожание на стороне поражения, тупой перкуторный звук, дыхание резко ослабленное или отсутствует.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) положение лежа (предпочтительно на больном боку) с приподнятым ножным концом;

2) ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин. - для уменьшения гипок­сии;

3) восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут.) - 0,9% р-р натрия хлорида - 400 мл в/в,быстраяинфузия,5% р-р декстрозы - 400 мл в/в, быстрая инфузия;

4) при сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст. - допамин в/в капельно (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту);

5) постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД);

6) готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий;

7) госпитализация в ЦРБ, транспортировка на носилках.

Задача 2

Фельдшера пригласили к пациентке, 56 лет, которая в течение 5 лет страдает периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье. Со слов больной, очередной приступ болей сопровождался неоднократной рвотой, подъемом температуры тела до 38, 5 гр.

Объективно: общее состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Пульс 94 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот при пальпации умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации в правом подреберье резкая болезненность и мышечное напряжение.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: острый холецистит.

Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза и жалоб: известно, что больная в течение 5 лет страдает приступами желчнокаменной болезни и очередной приступ закончился появлением выраженных симптомов интоксикации, многократной рвотой. Исходя из того, что склеры имеют иктеричный оттенок можно предположить, что не исключается окклюзия камнем пузырного или общего желчного протоков, что и привело к развитию воспаления в желчном пузыре;

- данных объективного обследования: неоднократная рвота, при пальпации в правом подреберье резкая болезненность и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

2. Для подтверждения диагноза фельдшеру следует провести:

- симптом Ортнера – Грекова – усиление боли в правом подреберье при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге;

- симптом Мерфи – резкое усиление боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха;

- симптом Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками кивательной мышцы;

- симптом Щеткина – Блюмберга – резкое усиление боли при пальпации брюшной стенки и при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) обеспечить покой в положение на спине с полусогнутыми в коленных суставах нижними конечностями и повернутой на бок головой (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

2) по возможности положить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедлении развития воспалительного процесса);

3) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

4) при резко выраженном болевом синдроме ввести спазмолитик (но-шпа, папаверин);

5) контролировать показатели гемодинамики до прибытия скорой помощи и в течение транспортировки с целью профилактики гиповолемического шока;

6) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.

Билет 3

Задача 1

Ночью бригада «Скорой помощи» вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд/мин. АД - 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ данных за повторный инфаркт миокарда нет.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с синдромом бронхиальной обструкции.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Кардиальная астма (синдром ОЛЖН).

Обоснование:

- жалобы на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти;

- 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда;

- кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах;

- на ЭКГ данных за повторный инфаркт миокарда нет.

2. Дифференциальная диагностика с синдромом бронхиальной обструкции:

- в анамнезе болезни дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ);

- экспираторная одышка приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой;

- ортопноэ, тахипноэ, шумный свистящий выдох, кожа цианотичная, эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук, дыхание ослабленное, распространенные сухие хрипы.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) сидячее положение со спущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу, не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!);

2) ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин. (для уменьшения гипок­сии);

3) наркотические анальгетики (для уменьшения притока венозной крови к сердцу и уменьшения возбудимости дыхательного центра) - морфин 1% - 1мл + 20 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида в/в дробно по 4 мл, в менее тяжелых ситуациях возможно в/м и п/к введение 1% морфина;

4) фуросемид (лазикс) - 20 - 80мг в/в в течение 1-2 мин. (для снижения ОЦК)

5) нитроглицерин под язык (1 - 2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости назначение повторяют через 10 минут.систолическое АД поддерживать на уровне не менее 110 мм рт. ст.;

6) госпитализация в отделение интенсивной терапии, транспортировка пациента в сидячем положении.

Задача 2

К фельдшеру ФАПа обратилась пациентка 28 лет. Жалуется на кровотечение из половых путей в течение 3-х часов. Кровотечение началось после тяжелой работы. Пять дней тому назад в женской консультации была произведена диатермоэлектрокоагуляция шейки матки по поводу псевдоэрозии.

Объективно: кожа и слизистая нормальной окраски. Пульс 72 уд.в мин, ритмичный. АД I10/70 мм рт. ст. При осмотре в зеркалах обнаружено, что струп после диатермокоагуляции частично отслоился. Из места отслоения обильные кровянистые выделения, поэтому пациентка бимануально не осмотрена.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Оцените состояние пациентки.

2. Дать определение эктопии шейки матки (псевдоэрозии).

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: кровотечение, связанное с ранней отслойкой струпа после диатермоэлетрокоагуляции шейки матки.

Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза и жалоб - жалуется на кровотечение из половых путей в течение 3-х часов. Кровотечение началось после тяжелой работы. Пять дней тому назад в ЖК была произведена диатермоэлектрокоагуляция шейки матки по поводу псевдоэрозии,

- на данных объективного исследования: при осмотре в зеркалах обнаружено, что струп после диатермокоагуляции частично отслоился. Из места отслоения обильные кровянистые выделения.

Состояние женщины удовлетворительное.

2. Эктопия шейки матки (псевдоэрозия) – это доброкачественное образование, но является фоном для предрака и рака шейки матки. Это место наименьшего сопротивления, характеризуется нарушением трофики, хронически протекает, плохо поддается консервативному лечению или вновь рецидивирует после лечения, характерно наличие очаговых пролифератов ткани на общем фоне изменения трофики.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) необходимо провести тугую тампонаду влагалища

2) ввести в/м раствор этамзилата Na 12,5% – 2,0

3) доставить пациентку в гинекологический стационар.

Билет 4

Задача 1

Пациент К., 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте потерял сознание.

Объективно: бледность кожных покровов, повышена потливость, расширены зрачки, АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс 60 - уд/мин.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с гипогликемической комой.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: Обморок (синдром острой сосудистой недостаточности).

Обоснование:

- при заборе крови из вены пациент потерял сознание;

- бледные кожные покровы, гипергидроз, широкие зрачки;

- выраженная артериальная гипотензия.

2. Дифференциальная диагностика с гипогликемической комой:

- в анамнезе сахарный диабет инсулинозависимый;

- потеря сознания связана часто с нарушением диеты (нет приема пищи после введения инсулина), с тяжелой физической нагрузкой;

- потере сознания предшествует чувство голода, дрожь, потливость;

- потеря сознания развивается быстро;

- зрачки расширенные, кожа бледная, влажная, гипертонус мышц, дыхание нормальное, тахикардия, нормальное АД;

- гипогликемия.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) уложить с приподнятым ножным концом, чтобы улучшить мозговое кровообращение;

2) расстегнуть воротник, развязать галстук;

3) сбрызнуть лицо холодной водой;

4) громко позвать;

5) ингаляция паров 10% раствора аммиака (нашатырного спирта).

6) оксигенотерапия;

7) фенилэфрин (мезатон) 0,1-0,5 мл 1% раствора;

8) наблюдать за пациентом в течение нескольких минут после обморока.

Задача 2

На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети.

Объективно: состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.Оцените тяжесть состояния пациента и величину возможной кровопотери.

2. Проведите дифференциально-диагностическую характеристику степеней геморрагического шока.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа к задаче 2

1. Предварительный диагноз: колото – ножевое ранение шеи слева, осложненное артериальным кровотечением (возможно ранение общей сонной артерии). Геморрагический шок II степени.

Диагноз поставлен на основании:

- анамнеза: со слов окружающих, получена информации о факте ножевого ранения в область шеи;

- объективного исследования: в проекции сонной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе верхней и средней трети имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, что указывает на артериальное кровотечение и возможное ранение сонной артерии;

- геморрагический шок II степени выставлен на основании тяжелого состояния пострадавшего, нарушенного сознания, выраженной тахикардии, нитевидного пульса, одышки. Но более точно степень шока может быть поставлена после оценки шокового индекса Альговера - результат деления частоты пульса за минуту на величину систолического АД. Индекс Альговера указывает на степень шока при кровотечении и возможную величину кровопотери: от 0,8 до 1 - I степень шока, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300, более 1 до 1,5 - II степень шока, кровопотеря 25 – 45% - 1300 – 1800, более 1,5 до 2 и выше - III степень шока, кровопотеря более 50% - 2000 – 2500

2. Геморрагический шок – развивается при быстрой потере 20-25% ОЦК. Различают 3 стадии геморрагического шока:

I стадия - компенсированный обратимый геморра­гический шок:

пациент в со­знании, но несколько возбужден. Кожные покровы блед­ные, холодные. Отмечается умеренная тахикардия 90 -110 уд /мин, пульс слабого наполнения. АД 100-90 мм рт.ст., хотя сердечный выброс снижен, шоковый индекс 0,8 – 1, кровопотеря 15 – 25% - 700 – 1300. Олигурия в эту стадию носит компенсаторный характер и слу­жит для поддержания ОЦК. Количество мочи снижается до 20—35 мл/час.

II стадия - декомпенсированный обратимый гемор­рагический шок: нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, появляется холодный липкий пот, одышка, тахикардия 120—140/мин, АД снижается от 90 до 70 мм рт.ст., так как спазм периферических сосудов уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс. За счет уменьшения кровотока в почках усугубляется олигурия, вплоть до анурии. Ухудшение кровоснабжения моз­га проявляется спутанностью сознания.

III стадия - необратимый геморрагический шок:

несмотря на проводимое лечение, у пациента более 12 ча­сов сохраняется стойкая гипотония, отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы резко бледные, выражен акроцианоз, холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферии определяется с трудом или отсутствует, ЧСС более 140/ мин, АД ниже 70 мм рт. ст. или не определяется.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием общей сонной артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края кивательной мышцы на середине ее длины. Вторым этапом остановки кровотечения применить тампонаду раны с противоупором через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавления трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен;

2) пострадавшего уложить на носилки в положении с приподнятыми нижними конечностями для улучшения кровоснабжения головного мозга, перенести в машину скорой помощи;

3) оценить состояние пострадавшего с целью диагностики геморрагического шока и начать противошоковые мероприятия: при шоке II степени начать переливать кристаллоидные базисные кровезаменители (раствор Рингера, Рингер-лактат, лактасоль, стерофундин, глюкостерил), следом за ними противошоковые кровезаменители из группы гидроксиэтилкрахмалов (рефортан, стерил, плазмостерил, темохес, стабизол, волекам, оксиамал). По показаниям проводить стабилизацию АД глюкокортикоидными и дофаминэргическими препаратами (преднизалон, допамин);

4) начать оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;

5) приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гипоксии;

6) срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией).

Билет 5

Задача 1

В конце напряженного трудового дня женщина, 45 лет, отметила резкое ухудшение состояния - появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта. В анамнезе гипертоническая болезнь.

Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Левая граница сердца по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные, акцентIIтона на аорте. Пульс 100 уд/мин., ритмичный, напряжен. АД 180/100 мм рт.ст.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику с тиреотоксическим кризом.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа к задаче 1

1. Предположительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Гипертонический криз неосложненный (синдром артериальной гипертензии).

Обоснование:

- жалобы на резкое ухудшение самочувствия: сильную головную боль, головокружение, тошноту, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание;

- в конце напряженного трудового дня внезапно поднялось АД до 180/100 мм рт. ст.;

- в анамнезе гипертоническая болезнь;

- возбуждение, кожные покровы гиперемированы, гипертрофия левого желудочка, акцент II тона на аорте, тахикардия.

2. Дифференциальная диагностика тиреотоксическим кризом:

- в анамнезе диффузно-токсический зоб (ДТЗ);

- зоб, глазные симптомы;

- резкое психическое и моторное возбуждение с бредом и галлюцинациями;

- тремор конечностей, выраженная мышечная слабость;

- высокая температура тела (38 - 40°С);

- выраженная тахикардия(150 - 200 уд/мин), пароксизмы мерцательной аритмии, повышенное АД;

- учащенное поверхностное дыхание;

- сильные боли в животе, тошнота, рвота, понос;

- кожные покровы бледные (иногда гиперемированы), может быть желтуха;

- проливной пот, тяжелое обезвоживание в плазме, снижается диурез вплоть до анурии;

- высокий уровень тиреоидных гормонов.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) положение - лёжа с приподнятым головным концом;

2) контроль ЧСС, АД - каждые 15мин.;

3) успокаивающая беседа;

4) каптоприл - под язык 25 мг (у пожилых - 12,5 мг) - при первом приёме возможно резкое снижение АД, или пропранолол- внутрь 10-40 мг;

5) после приема препаратов - лежать не менее часа!!

6) консультация терапевта для коррекции плановой антигипертензивной терапии.

Задача 2

В районе частных гаражей произошел обрыв электропровода. Обнаружен пострадавший, лежащий на земле без видимых признаков жизни. Рядом с пострадавшим лежит упавший провод.

Объективно: пострадавший не реагирует на оклик. Дыхание не определяется. Пульс на сонной артерии не определяется.

Задания: