Переднебоковая стенка живота

Сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева – задними подмышечными линиями, снизу – симфизом лобковых костей, паховыми складками и гребнями подвздошной кости. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.

Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей.Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (lineabicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (lineabispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний – epigastrium, средний – mesogastrium и нижний – hypogastrium.

Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка, где она образует втяжение и прочно сращена с подлежащим слоем. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, наибольшего развития достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота, в собственно надчревной области, подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция, которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, а глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: arteriaepigastricasuperficialis, пересекающая спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, arteriacircumflexailiumsuperficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и arteriapudendaexterna, отдельные ветви которой определяются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в venasaphenamagna или в venafemoralis.

Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой, внутренней косой, поперечной и прямой мышцами. Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение.

Внутренняя косая мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fasciathoracolumbalis, lineaintermediacristaeiliacae и латеральной половины паховой связки

M. rectusabdominis начинается от хрящей III - IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляется вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляется к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна – на уровне пупка и последняя – непостоянная, ниже него. Прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота.

Следующий слой переднебоковой брюшной стенки – поперечная фасция. Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая.

Париетальная брюшина (peritoneumparietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок. От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж – заросший мочевой проток (urachus). Брюшина, покрывающая его, образует складку – plicaumbilicalismediana. Латеральнее, от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа – облитерированные arteriaeumbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки – plicaeumbilicalesmediales.

Белая линия живота (lineaalbaabdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем протяжении различна и колеблется у мужчин от 1.5 до 2.5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия быстро суживается и на расстоянии 1.5–2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0.2–0.3 см, но более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний.

Пупочное кольцо (anulusumbilicus) – отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу – две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).

Паховый канал (canalisinguinalis) располагается в пределах пахового треугольника, границами которого сверху являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4–4.5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий и прямой.

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы, а в латеральной части – и волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота, а в медиальной его части и внутренняя косая мышца живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней – поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху и спереди nervusilioinguinalis, снизу – ramusgenitalisnervigenitofemoralis.

В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо, через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы: медиальная ножка прикрепляется к передней поверхности симфиза, а латеральная – к лонному бугорку.

Глубокое кольцо пахового канала является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1–1.5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fasciaspermaticainterna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1.5 см, оно пропускает кончик II пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри – межъямковая связка (lig. interfoveales.Hesselbachii). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fossainguinalislateralis, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область foveainquinalismedialis.

Пальцы (digiti)

Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.

Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс (кожные, подкожный, сухожильный, костный и суставной).

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфотических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.

Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов Ш и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v.cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.

Пальцевые артерии не сопровождаются венами: те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов, на тыльной – лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, 2 нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой – к тыльной. Тыльные нервы доходят до срединных фаланг, ладонные – снабжают кожу и ладонной и тыльной поверхности концевых фаланг.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек – vincula tendinum. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые – к основанию концевой фаланги.