Широкое эпидемическое распространение

Хронический гепатит – медленная инфекция, вызванная персистирующими гепатотропными вирусами, сопровождающаяся развитием воспалительного процесса в печени в течение 6-ти и более месяцев, развившаяся на фоне генетически детерминированного ИДС

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкое эпидемическое распространение

· В мире ― 350 млн "носителей австралийского антигена", в России ― более 5 млн

· В мире 500 млн больных хроническим гепатитом С, в России ― заболеваемость 0,3-0,7%

Рост заболеваемости врожденными гепатитами

Трудности своевременной диагностики (соматические "маски")

3. Неблагоприятные исходы ― цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома

4. Проблемы лечения хронических гепатитов у детей ― ограниченный круг препаратов, развитие лекарственной резистентности

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Лос-Анджелес, 1994

По этиологическому и патогенетическим критериям

· Хронические вирусные гепатиты В, С, D, G, F, TT, смешанной этиологии

· Аутоиммунный гепатит

· Лекарственный хронический гепатит

· Хронический гепатит неверифицированный (неуточненной) этиологии

· Первичный билиарный цирроз печени

· Болезнь Вильсона-Коновалова

· Первичный склерозирующий холангит

· α-1-антитрипсиновая недостаточность печени

Фазы верифицированного ХГ: репликация, интеграция

При неверифицированном ХГ: обострение или ремиссия

3. Степень активности ― минимальная, низкая, умеренная, высокая

Стадии морфологических изменений

Без фиброза

Слабовыраженный перипортальный фиброз

Умеренный фиброз с портоцентральными септами

Выраженный фиброз с портоцентральными септами

Цирроз печени

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ХГ

Особенности вирусов

· Высокая генетическая изменчивость НВV (Hbe-негативные штаммы) и HCV (множество штаммов, особенно неблагоприятен 1b-генотип)

· Интеграция ДНК НВV в геном гепатоцита

· Внепеченочная репликация НВV, HCV

· Слабая иммуногенность НВV, HCV

Особенности макроорганизма

· Физиологическая иммуносупрессия у детей

· Возраст в момент инфицирования (при вертикальной трансмиссии НВV риск хронизации 80%)

· Фоновая патология, особенно оппортунистических инфекции

Медицинские факторы

· Поздняя диагностика острых форм вирусных гепатитов

· Отсутствие противовирусного лечения больных острыми вирусными гепатитами

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ДИАГНОСТИКИ ХГ

Синдром цитолиза	Повышение активности АЛТ, АСТ, прямой фракции билирубина
Синдром клеточно-пе­че­ноч­ной не­дос­та­точ­нос­ти	Снижение уровня альбумина, ПТИ
Воспалительно-мезенхимальный синдром	Гепатомегалия, субфебрилитет, появление острофазных белков, повышение α- и β-глобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемового титра
Синдром вторичного ИДС	Бактериально-вирусно-грибково-протозойные микст-инфекции, изменения иммунного статуса
Аутоиммунный синдром	Поражение щитовидной железы, почек, кожи, появление ревматоидного фактора антител к ДНК, тиреотропному гормону, кардиолипину
Холестатический синдром	Кожный зуд, желтуха, гипербилирубинемия, повышение холестерина, активности щелочной фосфатазы

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХГ

Симптомы	Низкая степень активности	Высокая степень активности
Астеновегетативный синдром	32%	50%
Диспепсический синдром	30%	100%
Гепатомегалия	90%	100%
Спленомегалия	50%	90%
Желтуха	-	0,5%
Геморрагический синдром	-	1,5%
Внепеченочные знаки	-	0,5%
Цитолитический синдром	Меньше 2N	До 5N
Мезенхимально-воспалительный синдром	30%	100%

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХГ

1. Иммунокомплексные состояния ― папулезный акродерматит Джанотти-Крости, рецидивирующие дерматиты, геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гломерулонефрит, гломеролопатия, нефропатия, доброкачественные артропатии, интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани, тиреоидит, панкреопатии, сиалоаденит, синдром Шегрена, миелосупрессия

2. Гормональные расстройства ― нарушение функции гипофизирно-гонадной системы, щитовидной, поджелудочной желез, надпочечников

3. Сосудистые нарушения ― капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема

4. Метаболические нарушения ― хроническая печеночная энцефалопатия, нарушения свертывающей системы, полинейропатии

ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

Благоприятный (возможен при ХГ В)

· Стадия активного процесса 1-4 года

· Сероконверсия HBeAg à анти-Hbe (переход в "здоровое" носительство HbsAg у 5-10% в год)

· спонтанная элиминация HBsAg (у 1-2% в год);

2. Неблагоприятный ― развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы

3. Микст-инфекция ― HDV, HCV, ВЭБ, ЦМВ и др.

ОСОБЕННОСТИ ВРОЖДЕННОГО ХГ

Малосимптомное течение ХГ

· Умеренная гепатомегалия, редкое и незначительное увеличение селезенки

· Отсутствие астеновегетативного синдрома, редкая регистрация диспепсических нарушений

· Отсутствие внепеченочных знаков и проявлений

· Незначительная гиперферментемия, преобладание "биохимических" обострений

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХГ

II. Клиническая диагностика

– Выделение ведущего клинического синдрома

– Определение перечня заболеваний,

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХГ

ОАК, ОАМ

2. Биохимическое исследование ― билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, протеинограмма, тимоловая и сулемовая пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс

Генотипирование (HCV, HBV)

Иммунограмма

ГЕПАТИТОВ

I. Этапное лечения

· Стационар (специализированный гепатологический центр)

· Поликлиника

II. Противовирусная терапия

ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОВИРУСНОЙ

ТЕРАПИИ ХГ

· Признаки активной репликации вируса

· Высокая биохимическая активность (повышение АЛТ в 1,5 и более раз) на протяжении 6 мес.

· Некровоспалительные изменения и фиброз в пунктате печени

* - при ХГ С возможно начало лечения при нормальной активности АЛТ

* - при ХГ В + D лечение начинают после углубленного обследования и пункционной биопсии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные

· Психозы, эписиндром

· Выраженные нейтро- и тромбоцитопения (нейтрофилы < 1500 в мм³, Тр < 100000 в мм³)

· Декомпенсированный цирроз печени

Относительные

· Возраст младше 2 лет

· Декомпенсированный диабет

· Аутоиммунные заболевания

I. ПРЕПАРАТЫ

Интерфероны

l Дети младше 2 лет — свечи виферон

l Дети старше 2 лет — в/м роферон А, интрон А, реаферон, реальдирон, лайферон и др.

l Взрослые — ПЭГ-ИФН (пегасис, пегинтрон)

Вироцидные препараты

l ХГ В — ламивудин (детям старше 3 лет), энтекавир, адефовир, тенофовир (у взрослых)

l ХГ С — ремантадин (детям старше 7 лет), рибавирин (старше 17 лет)

II. СХЕМЫ

Монотерапия ИФН

l ХГ В, ХГ В + D — 5 млн МЕ/м² 3 раза в нед. 12 мес.

l ХГ С — 3 млн ЕД/м² 3 раза в нед. 6 мес. (2 и 3 генотипы) или 12 мес. (1 генотип); доказана эффективность ежедневного введения

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Не 1b генотип HCV

3. "Горизонтальный" путь инфицирования

Женский пол

Отсутствие ИДС

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХГ

Лечебное питание

Охранительный режим

Энтеросорбенты

Пробиотики, пребиотики

СНЯТИЕ С УЧЕТА БОЛЬНЫХ ХГ

1. ХГ В, ХГ В + D – при полной стабильной ремиссии не менее 2 лет при исчезновении HBsAg и появлении anti-HBs

Хронический гепатит – медленная инфекция, вызванная персистирующими гепатотропными вирусами, сопровождающаяся развитием воспалительного процесса в печени в течение 6-ти и более месяцев, развившаяся на фоне генетически детерминированного ИДС

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Широкое эпидемическое распространение

· В мире ― 350 млн "носителей австралийского антигена", в России ― более 5 млн

· В мире 500 млн больных хроническим гепатитом С, в России ― заболеваемость 0,3-0,7%