Мужчина 70 лет последние полгода отмечает затрудненно прохождение пищи по пищеводу

Диагноз: рака пищевода поставлен на основании данных

клинической картины: быстрое развитие заболевания, похудение на 20 кг, наличие

дисфагии,, неприятных ощущений на уровне мечевидного отростка при глотании,

рентгенологических данных Этиология: канцерог.в-ва, луч воздействие, курение,

повреж.слиз (рыбнкост), горячая жирн.пища, рефлюкс эзофагит (хр. воспслиз.

обол. пищевода вследствие механического, термического или химического

раздражения). Рак поражает среднегрудной отдел (60 %), затем — нижнегрудной и

абдоминальный отделы пищевода (30 %). К/ф: экзофитный (узловой, грибовидный,

папилломатозный); эндофитный (язвенный); инфильтративный склерозирующий

(циркулярная форма), смешанные формы Стадии:1)протяжен до 3см+пораж слиз,

met нет; 2)до 6см,слиз/подслиз, единич. в рег.л/у; 3)до 9 см, прораст в

мыш.слой+рег.мет; 4)прораст. сосед. органов образование свищей, отдален.мет.

Мет:прорастание, лимфоген, гематоген (в/3 пищевода-паратрахеал,

параэзофаг,бифуркац л/у, подключич; ср/3+паракардиальные, околотрахеальные,

прикорневые и нижнепищеводные, н/3+вокруг пищевода, кардии, забр.

пространство, малый сальник).Клиника: дисфагия (класс. А.И.Савицкого: 1степ-

твер пища не проходит, 2ст-полужид, 3ст-жид, 4-полн непроходим), боль за

грудиной, в эпигастрии т.к. прорастает нерв. стволы, травматизслиз;

гиперсаливация рефлектор. раздражение n.vagus; срыгивание пищи, пищеводная

рвота, осиплость голоса-прораст. возвратного нерва; с.Горнера-птоз, миоз,

энофтальм-прораст. симпатич.нерва.; кашель-прораст. трахеи, бронхов+м.б.

кровохарканье; общие сим-слабость, ↓МТ, анемея, ↑СОЭ, кровь в кале р.

Грегерсена. Диф.Д: Рубцовая стриктура. (анамнез:ожоги кислотами или

щёлочами) Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще

расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть

одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто

бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. Rg: локализация,

размеры и количество сужений, величина расширения пищевода над местом

стеноза: вначале расширение имеет веретенообразный вид, затем приобретает

форму конуса или мешка. Взвесь сульфата бария поступает в желудок тоненькой

непрерывной струёй. Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся

стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера

при приближении к нему проглоченной пищи, возраст 20—40 лет. Триада

симптомов: дисфагия, регургитация, боли.

I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II

стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия —

рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с

выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз

кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом. Эзофаготонокимография(патогномоничный симптом – отсутствие

рефлекса раскрытия кардии).Фармакологические пробы: нитроглицерин,

амилнитрит, ацетилхолин, карбахолин. Дs рака:1 Характерные симптомы рака:

дефект наполнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность

стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли,

престенотическое расширение пищевода. 2.Пневмомедиастинография по

Ривасу-введение 1,5л закиси азота+О2 м/у копчиком и ректум; 3.КТ;

4.фиброэзофагоскопия (уровень поражения пищевода, форма опухоли, степень

сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли.+биопсия,

цитология; 5.Гастроскопия; 6.УЗИ ОБП, Rg легких, трахеобронхоскопия,лапаро,

торакоскопия сцинтиграфия костей скелета на наличие мет.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации опухоли,

возраста и общего состояния пациента. Противопоказана при отдаленных

метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи,

тяжелом общем состоянии больного. Радикал. операция – удал. пищевода с

одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой

кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиат. резекция

пищевода, обходное шунтирование, Резекция. пищев. по Савиных- опер. при

раке н/3 с мет. в поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, доступ

трансабдоминальный (рассечение ножек диафрагмы), трансмедиастенальный.

После удаления пищевода -одномоментная пластика его мобилизованным

желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной

полости (по Lewis). Рак не чувствителен к химио, чаще комбиниров. леч (хир.

+лучевая). Луч. использ. перед опер. и после в дозе 30-50 Гр на весь пищев.тр;

клетчатку, рег. л/у. Если неоперабельна –паллиат. опер.: луч. в дозе 20-30 Гр

сред/3, 60-70 Гр в/3.Химиотерапия: цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил

и другие препараты в различных сочетаниях. В/3-луч терапия, С/3-

трансторакальный доступ Добромыслова-Торека ч/з плевр полость удаляют

груд.отдел 12 см вверх и 12 вниз груд.отдел→г ас тр ос то ма чз3-6м ес.П ла стик а

п ищ ев од а т он к киш ко й п о Р у-Г ер ценуЮди ну т олстк п о Р об ер тсС ер жант у и ли т он к, т олст к ишкойилиопе р. Л ьюис а у да л. п ищ ев од а д о бифуркации→а на ст ом озмупищ ев од омиж ел уд ко м; Н3 п о С ав ин ыхэзо фа го га стро ан ас то моз..

Л ьюис а/о дн ом оментнаярезекци я н3 п ищ ев ик ар ди и с э зо фа го га строам ас то мозом.А. Г. Савиных разработал методику удаления

грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей

внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника-после

лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную

диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают,

перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают

по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. Следует

помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки

диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого

берут абдом отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию.

Затем выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и ЛУ из средостения. После

этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики.

Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную

медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний

выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Закончив выделение пищевода,

операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на

месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают,

отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе

пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой. Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз,

шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция

заканчивается наложением гастроеюностомы;

- Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети

пищевода - из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел

пищевода. Недостатком чресплеврдоступов является частота дыхательных

осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения швов

анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне анастомоза,

рефлюкс-эзофагит.

1-д(0 — дисфагии нет (нормальная диета без ограничений)1 — возможность

глотать жидкую пищу и жидкость2 — возможность глотать только жидкость3 —

трудности с проглатыванием жидкости или слюны4 — полная дисфагия)

Интермиттирующая дисфагия вызвана патологией нижнего пищеводного кольца.

Интермиттирующая дисфагия вызвана диффузным спазмом пищевода (боль в

области грудной клетки

Прогрессирующая дисфагия обусловлена пептической стриктурой пищевода (с

изжогой), карциномой (без изжоги), стриктурой после ожога щелочью.).

Прогрессирующая дисфагия - склеродермой (с изжогой), ахалазией (без изжоги).

Дисфагия парадоксальна при которой большие порции пищи легче проходят в

желудок, чем малые; возможный признак грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы.. Перемежающей-появляется эпизодически или перемежаясь с

нормальным глотанием; наблюдается при некоторых заболеваниях нервной

системы. Постоянной-рубцовый стеноз)

 

 

У БОЛЬНОГО 25 ЛЕТ ЧЕРЕЗ ТРИ ГОДА ПОСЛЕ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (СЛЕВА) ПОЯВИЛИСЬ РЕЗКИЕ БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ

В 2- 3-А 4-В 5-Б

1. Диафрагмальная грыжа – перемещение внутренних органов в грудную полость

ч/з дефекты или слабые места диафрагмы.Несомненно, в настоящее время

ведущую роль играют простые аутопластические методы – наложение швов на

дефект диафрагмы в виде дубликатуры или «край в край», которые в большинстве

случаев приводят к излечению.

Аутопластику мышечными и мышечно-апоневротическими лоскутами на ножке, а

также свободной фасцией и аутокожей в настоящее время почти не применяют.

Причина этого – сложность, большая травматичность и ненадёжность этих

методов. То же самое относится к тампонаде дефекта диафрагмы прилежащими

органами брюшной и грудной Наибольшее распространение получили

синтетические материалы. Испытаны различные сплошные, сетчатые и пористые

синтетические материалы: капрон, лавсан, нейлон, терилен, дакрон, тефлон,

айвалон (поливинилалкогольная губка) и др. Однако при их применении выявились

и некоторые существенные отрицательные моменты. Прежде всего, эти материалы

раздражают плевру и приводят к развитию экссудативного плевритаРяд

преимуществ перед другими аллогенными пластическими материалами, которые

используют для пластики диафрагмы, имеет ксеногенная твёрдая мозговая

оболочка

2. Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую.

В динамической выделяют три отдельные функции

респираторную (или дыхательную). В результате движений диафрагмы,

обусловливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляются

основной объем вентиляции легких.

кардио-васкулярная. При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя

часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и

одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени

в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое сердце. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её

к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например,

присасывающее действие грудной полости при вдохе).

моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения

пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения

диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для

желудка.

Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных

взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от

мышечного тонуса диафрагмы.

Истинная Гр.Д. = гр.ворота, гр. мешок (обрпариетбр, сверху покрыт париет

плеврой), гр. содержимое. Ложная Гр.Д. = отсутствует гр. мешок. Истинные гр.

слабых зон Д.(Э6 недостат.развитие мышечной ткани, врождённое неполное

соедин.частей диафрагмы) а) гр. Ларрея-Морганьи (ретрокостостернальная) – ч/з

грудино-реберное пространство б)гр.Богдалека – ч/з пояснично-реберное

пространство(люмбокостальная) в) ретростернальная. При ретростернальных и

парастернальных грыжах грыжевое содержимое: предбрюшинная клетчатка

(предбрюшинная липома), желудок, поперечноободочная кишка, тонкая кишка,

большой сальник. Истинные гр. атипичной локализации (редко): а)гр.

Пищеводного отвер Д. б)гр естественных отверстий Д.: отвv.cavainfet n.

Sympaticus. Гр пищотвдиафр: скользящие (аксиальн – только кард часть и

кардиофундальн) и параэзофагеальн. Параэзофаг склон к ущемлен. Травматич гр.

Д-перемещение органов брюшной полости в грудную полость через

патологическое отверстие в диафрагме вследствие травмы. Различают: 1) острую,

2) хроническую, 3) ущемленную. Чаще всего в полость плевры смещаются

поперечно-ободочная кишка, желудок и большой сальник, реже селезенка, слепая

или тонкая кишка.. Клиника и сим: зависят от характера перемещаемого органа, его

V, степени наполнения полого органа, сдавления или перегиба в области гр. ворот,

степени коллапса лёгкого, смещения средостения, размеров и формы гр. ворот.

Сим: диафрагмальные (м.б. хр икота), ж-кишечные, серд-легочные, общие:

тяжесть, боль в эпигастрии, в левом подреберье и левой половине грудной

клетки, могут иррадиировать в левую ключицу, лопатку и плечевой сустав

одышка (коллапс лёгкого), сердцебиение (смещение средостения которые могут

возникать или усиливаться после принятия пищи). Часто: урчание, патологические

шумы при ауск в соответств 1/2 гр. кл.; ↑одышки в горизонт положении; после еды

м.б.рвотасъеденным→облегчение; патогном зависимость степени симптомов от

степени наполнения ЖКТ. Ущемление: резкие боли в соотв 1/2 гр.кл.,эпигастрии с

иррад в соотв лопатку, руку, спину, рвота(при венозном стазе геморрагическая)

Ущемление →м.б. некроз полого орг→перфорация→пиопневмоторакс.

Ds: а) анамнез (перенесен. закрытая или открытая травма груди и живота) в)↓

экскурсии гр.кл., сглаживание м.р. на стороне поврежд. Г) перкутороное

притупление или тимпанит в соотв 1/2 гр.кл., интенсивность меняется в

зависимости от наполнения ЖКТ. Д) аускультативно: перистальтика или шум

плеска в этой зоне гр.кл. с одновременным ↓↓ или (-) дыхат шумов. Е) смещение

Cor тупости в здоров сторону Ж) в случае смещения желудка и значительной части

поперечно-ободочной кишки наблюдается «ладьевидный» живот. Rg (окончат

Ds): 1) обзорная: результат зависит от V перемещённых орг, от степени наполения

ЖКТ. 2) выпадение желудка – большой горизонтальный уровень в S1/2 гр.кл.,

поднимающийся после питья, еды (здесь) 3) выпад петель тонкой к-ки: на фоне

легочного поля отдельные участки затемнения и просветления. 4) выпад селез,

печени – затемнение в соответствующ зоне легочного поля.5) контрастирование:

определяется полый или паренхиматозный орг выпал, локализация и размеры скопия.

Релаксация Д.: истончение и смещение Д. с прилежащим оргбр.пол. в гр.пол..

линия прикрепления Д на обычном месте. Врожден (аплазия мышечной части),

приобрет (паралич N. Phrenicus), тотальная или ограниченная. Сим как у Д.гр. (боль

в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта

после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической

нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение), но не

бывает ущемления. Лечение:хир при выраж клиник(торакотомический доступ,

диафрагмотомия, из гр. полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное

положение. Формируется дупликатура из 2 истонченных лоскутов) г Лечение:

показана срочная операция по жизненным показаниям, т.к. ущемление

→некроз→перфорация→пиопневмоторакс; кардиореспираторныерасст-ва.

Доступ: лапаротомный→рассечение ущемляющего кольца. Или трансторакальный

доступ→низведение содержимого гр. мешка→иссследование содержимого: сохр

жизнеспособность→выпавшийорг оставляют; необратимые

изменения→резецируют. Дефект Д.→пластика. Большие дефекты: аллопластика

протезами из нейлона, капрона, тефлона, лавсана, TiNi. Методом выбора

является трансторакальный переднебоковой или боковой доступ в седьмом

межреберье. Однако при определении варианта доступа следует учитывать

локализацию повреждения диафрагмы. В том случае, если дефект располагается

между мечевидным отростком и передней аксилярной линией и при широкой

нижней апертуре более удобна верхняя срединная лапаротомия. Начинать с

лапаротомии следует и в том случае, когда диагноз диафрагмальной

травматической грыжи окончательно не установлен, особенно при симптомах

острой кишечной непроходимости. В некоторых случаях требуется

комбинированный торакофренолапаротомный доступ. Опер Ниссена –при

сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного

сфинктера, низведение органов в брюшную полость и сшивание краев

пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода+ (фундопликация- вокруг

пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки).

15.У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи

Задача №15. У больного 55 лет отсутствует проходимость пищевода для всех видов пищи. Болен 8 месяцев, начало заболевания пациент связывает с психоэмоциональны стрессом. Заболевание началось с нарушения проходимости по пищеводу. 1-а, 2-а Фиброэзофагоскопия позволяет диагностировать наличие опухоли, ее локализацию, характер роста, наличие изъязвления; биопсия – гистологическую структуру опухоли., 3-а, 4-б, 5-а,б.6- Данная клиническая картина говорит о пред.Ds: С-r пищевода, т.к. немолодой возраст, быстрое развитие заболевания, наличие дисфагии IV степени – полная непроходимость (I - затруднение прохождения твердой пищи; II – кашицеобразной, III – жидкости), наличие паранеопластических синдромов (т.е.синдромы, обусловленные опосредованным действием опухолевых клеток на метаболизм, иммунитет и регуляторные системы организма и, проявившихся в отдалении от опухоли и ее метастазов): синдром анемии - по задаче бледные кожные покровы (в результате воздействия ИЛ – 1, фактора некроза опухоли и фактора роста?, образуемых опухолью, на эритропоэз, либо гораздо реже вследствие аутоиммунной гемолитической анемии); синдром анорексии и кахексии - по задаче больной истощен во первых из –за дисфагии, во - вторых в патогенезе кахексии у онкологических больных участвуют фактор некроза опухоли, ИЛ – 6, ИФН – гамма, фактор роста –?, ИЛ, относящиеся к прокахектическимопухолеассоциированным факторам. Изменение рельефа слизистой (дефект наполнения с неровными контурами).

Одномоментную хирургическую операцию проводить не будем, т.к. больной истощен, полная непроходимость пищевода уже в течение 6 дней, поэтому сократим объем до субтотальной резекции пищевода и формирования гастростомы. После восстановления физических сил проведем отсроченную эзофагопластику. Виды гастростом: Гастростомия по Витцелю – в области дна желудка кисетный шов, укладываем резиновую трубку. Трубка фиксируется вдоль серозно – мышечными швами к передней стенке желудка с образованием канала. В центре кисетного шва разрез, вводят трубку и шов затягивают, трубку выворачивают наружу. Таким образом в конце канала трубка проходит в полость желудка; другой конец трубки выводят наружу, желудок подшивают к передней брюшной стенке.

Гастростомия по Кадеру – на передней стенке желудка 3 кисетных шва. В центре внутри кисета разрез, вставляем резиновую трубку внутрь, затягиваем внутренний кисет, продергиваем трубку глубже, затягиваем средний кисет, еще глубже и затягиваем наружный кисет, таким образом создается вокруг трубки канал, выстланный серозной оболочкой желудка.

1.Определите уровень поражения пищевода, характер и степень дисфагии. Уровень поражения шейный отдел, дисфагия 4.

2.Современная классификация заболевания. Встречается рак в физиол.сужениях: устье пищевода, ур.бифурк.трахеи, над нижним пищ.сф. Экзофитный(узловой, грибов, папилломатозный). Эндофитный(язвенный), инфильтративный.

3.Варианты эзофагопластки, хирургические доступы, пути проведения трансплантата, лимфодиссекция. Хирургическое наследие А.Г.Савиных. Резекция пищевода по Савиных. А. Г. Савиных (1943) разработал методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной пластикой его тонкой кишкой. Техника операции Савиных следующая. После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Диафрагму рассекают по средней линии на 6— 7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком предлежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода на держалку и производят двустороннюю ваготомию. Затем с помощью специальных медиастинальных крючков различных размеров и пищеводных ложек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. После этого мобилизуют начальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезентериальных радиальных сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шейную медиастинотомию. Рану углубляют по направлению к пищеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, применяя медиастинальные крючки под контролем зрения тупым и острым пу тем. Закончив выделение пищевода, операцию продолжают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошивают, перевязывают, отсекают. Культю слизистой погружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, предназначенную для пластики, и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе с тонкой кишкой.

Накладывают на шее пищеводно-кишечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение операция заканчивается наложением гастроеюностомы; Резекция пищевода по Добромыслову – Тореку. Показание: C-r средней трети пищевода.

Двухэтапную операцию раньше применяли для удаления рака среднегрудного отдела пищевода. 1-й этап: из правостороннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевода. Грудную клетку дренируют и ушивают. Производят шейную медиастинотомию, извлекают культю и формируют эзофагостому. В заключение производят лапаротомию, ревизию кардии, малого сальника, печени и накладывают гастростому по Кадеру. 2- й этап: в последующем (спустя 3—6 мес) создавали искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. Трансплантат выводили на шею через подкожный тоннель или ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. В настоящее время эту операцию не применяют, потому что значительная часть больных погибала, не дождавшись второго этапа.