Желчнокаменная кишечная непроходимость

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее распространенных болезнен цивилизованных стран. Эта - болезнь "благополучия" по своей частоте уже начинает конкурировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Она приобретает характер социальной проблемы. В Западной Европе частота ЖКБ к 1970 г. выросла до 18.5% от числа всего взрослого населения, в США - до 32%. а в Швеции - даже до 38-44%.

Учащение ЖКБ приводит и к учащению числа ее опасных осложнений, таких как внутренние билиодигестивныс свиши и желчнокаменная непроходимость, или билиарный илеус (БИ).

Считают, что для развития БИ необходимо, как правило.сочетание трех условий:

1) крупный желчный конкремент в желчном пузыре:

2) значительный по диаметру внутренний бнлиодигестнвный свищ:

3) иногда наличие значительного стеноза кишечника.

Однако эти все три условия не являются строго обязательными.

Впервые в мире БИ на секции описал в 1654 г. известный датский анатом Th.Bartholini. В отечественной литературе много лет считалось, что БИ был обнаружен впервые проф. И.Д.Сарычевым в 1901 г.. Однако нам удалось найти несколько работ русских хирургов, выявивших БИ раньше И.Д.Сарычева, в частности, больного с БИ впервые в России оперировал Н.В.Склифосовский в 1893 г.

Самая большая отечественная статистика БИ принадлежит коллективу хирургов из г. Караганды - 139 боль-ных. За 100 лет (с 1893 по 1993 г.) в России и бывшем СССР описано 750 приступов БИ у 735 больных, в том числе у 15 из них отмечен рецидивный БИ. Самые солидные обзоры по БИ в мировой литературе опубликованы P.Mirizzi (1951 г.. Италия) - 1000 наблюдений БИ, Е.Dау (1975 г., США) - 1000 БИ. В.П.Зиневнч (1976 г., СССР) - 3500. Частота БИ по отношению к общему числу всех наблюдении кишечной непроходимости составляет от 0,7 до 6,29%, а по данным иностранных хирургов - от 0,63 до 7%. Больные с БИ среди всех пациентов с обтурационным илеусом составляют, по данным отечественной литературы, от 1,83 до 9,32%, а по иностранной - от 0.24 до 3,4%.

Так как ЖКБ - заболевание преимущественно женщин, то и БИ чаше всего встречается у женщин, причем, по нашим данным, в 9,82 раза чаще, чем у мужчиy. Только у японских хирургов это соотношение БИ среди женщин и мужчин оказалось 1.2: 1. Но именно п таком соотношении в Японии описывается частота самой ЖКБ у женщин и у мужчин. Длительность ЖКБ у некоторых больных, особенно престарелых и отказывавшихся от операции, составляет от 20 до 43 лет.

Возраст больных с БИ чаше всего был от 71 до 80 лет (39.4% от всех больных с БИ).т.е. БИ - это геронтологичсская проблема. Но отдельные наблюдения БИ описаны и у детей. Так, в Японии у мальчика 13 лет, в России - у мальчика 12 лет.причем с толстокишечным БИ, а в Германии - у ребенка 10 лет.

Клиника БИ наиболее подробно описана в известном руководстве по экстренной хирургии Г. Мондора, а также в многочисленных журнальных статьях. Наличие триады (старческий возраст, признаки илсуса. прощупываемая каменистой плотности опухоль в животе) является большим подспорьем для диагностики БИ.

 

Клинической диагностике очень помогают рентгенологические находки: наличие общих рентгенологических признаков илеуса, тени крупного желчного камня вне проекции желчного пузыря, внезапное уменьшение или исчезновение опухоли (т.е. воспалительного инфильтрата) в правом подреберье (в течение 1-2 сут), перемещение пальпируемой опухоли из эпигастрия и правую подвздошную область, выявление симптома аэрохолии при рентгенологическом исследовании ЖКТ.

Возможно выявление с помощью фиброгастродуоденоскопии внутренних билиодигестивных свишей или крупных камней в желудке или двенадцатиперстной кишке, обнаружение желчного камня в прямой кишке при пальцевом исследовании или в сигмовидной кишке при ректороманоскопии или фиброколоноскопии, а также крупных желчных камней с помощью сонографии.

При этом визуализируется отключенный желчный пузырь, аэробилия, признаки кишечной непроходимости - увеличенная в диаметре тонкая кишка с жидкостью и газом, стенки ее отечны, виден рентгенологический синдром "рыбьего скелета", маятникообразная перистальтика, иногда камень в просвете кишки. Сопоставление клинических рентгенологических и ультразвуковых данных позволяет вовремя начать лечение, которое, как правило, носит оперативный характер.

Летальность при БИ составляет от 0 до 54,6%. Причинами смерти чаще всего является перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, интоксикация.

Из доброкачественных опухолей в желчном пузыре встречаются папиллома и аденома.

После холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и холецистита в препарате желчного пузыря в 80% случаев выявляются множественные смежные папилломатозные опухоли, состоящие из гиперперфорированных ворсинок, заполненных эфирами холестерина. При холецистографии папилломы выявляются приблизительно в 0,3% случаев. При ненарушенной функции желчного пузыря они представляют собой вогнутые дефекты наполнения, расположенные на боковой стенке и направленные к центру, диаметром 5-10 мм, иногда множественные, в отличие от желчных камней неподвижные.

Аденома — мелкая одиночная опухоль, встречающаяся очень редко. Обычно располагается в области дна желчного пузыря в виде полусолидного или кистозного папиллярного образования.

Как правило, не проявляется клинически и обнаруживается случайно при операциях или ультразвуковом исследовании по поводу желчных камней. При холецистографии аденома обычно определяется в области дна как мелкий округлый или полукруглый полупрозрачный дефект наполнения. Аденомы диаметром более 1 см чаще подвергаются злокачественному перерождению.

Лечение хирургическое.

Рак желчного пузыря – это заболевание, при котором злокачественные (опухолевые) клетки поражают ткани желчного пузыря.

Рак желчного пузыря – это редкое заболевание, при котором злокачественные (опухолевые) клетки поражают ткани желчного пузыря. Желчный пузырь представляет собой орган бобовидной формы, который располагается на нижней поверхности печени в верхней части живота. Орган предназначен для хранения желчи, жидкости, которая вырабатывается в печени и помогает переваривать жиры. Когда пища доходит до желудка и кишечника, желчь поступает из желчного пузыря по так называемому желчному протоку, представляющему собой трубку, которая соединяет желчный пузырь и печень с начальными отделами тонкого кишечника.

Стенка желчного пузыря состоит из трех основных слоев ткани.

Слизистый (внутренний) слой.

Мышечный (средний) слой.

Серозный (внешний) слой.

Между этими слоями есть прослойки соединительной ткани. Рак желчного пузыря начинает свое развитие во внутреннем слое и по мере роста распространяется на внешние слои.

Пинадлежность к женскому полу повышает риск развития рака желчного пузыря.

Все факторы, повышающие вероятность развития данного заболевания, называются факторами риска. К факторам риска развития рака желчного пузыря относятся:

Женский пол.

Американское происхождение.

Желтуха, боль и высокая температура могут свидетельствовать о раке желчного пузыря.

Эти и другие проявления могут быть вызваны как раком желчного пузыря, так и другими заболеваниями. При появлении одного из перечисленных симптомов следует проконсультироваться с врачом:

Желтуха (желтая окраска кожи и белков глаз).

Боль в верхних отделах живота.

Высокая температура (лихорадка).

Тошнота и рвота.

Вздутие живота.

Опухолевые образования в животе.

На ранних стадиях рак желчного пузыря диагностировать чрезвычайно сложно.

Сложности ранней диагностики рака желчного пузыря связаны с такими факторами:

На ранних стадиях рака желчного пузыря нет никаких значимых клинических проявлений заболевания.

Клиническом проявление симптомы рака желчного пузыря напоминают многие другие заболевания.

Желчный пузырь прикрыт печенью.

Иногда рак желчного пузыря обнаруживают при удалении желчного пузыря по каким-либо другим причинам. У больных с камнями в желчном пузыре данное злокачественное заболевание развивается крайне редко.

Для установки диагноза и распространенности процесса на соседние ткани и органы используют различные анализы и диагностические процедуры.

Методы диагностики, визуализирующие область мочевого пузыря и соседние ткани и органы, помогают диагностировать рак желчного пузыря и определить степень распространенности процесса. Процесс установления распространенности заболевания называется стадированием процесса.

 

Для планирования терапии имеет значение возможность полного хирургического удаления опухоли. Обследования для определения, диагностики и стадирования рака желчного пузыря проводятся, как правило, одновременно.

Осмотр пациента для определения общего состояния больного, наличия у него признаков заболевания, например припухлостей, а также любых признаков и симптомов, не встречающихся у здорового человека. Следует внимательно расспросить пациента о его образе жизни, вредных привычках, перенесенных ране заболеваниях, проводимом лечение.

Ультразвуковое исследование: епри ультразвуковом исследовании высокочастотные звуковые волны (ультразвук) отражаются от внутренних органов и тканей, таких как яички и возникает эхо-сигнал. Эхо-сигналы создают картину тканей и органов организма, которую называют сонограммой. Для диагностики рака желчного пузыря проводят ультразвуковое исследование желчного пузыря.

Функциональные пробы печени: в образце крови определяется содержание определенных веществ, которые вырабатываются печенью. Повышенная концентрация этих веществ в крови свидетельствует о раке желчного пузыря.

Измерение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА): определение соджержание в крови РЭА. РЭА синтезируется как опухолевыми, так и здоровыми клетками и поступает в общий кровоток. Повышение концентрации этого маркера в крови может свидетельствовать о раке желчного пузыря или других заболеваниях.

Раковый Антиген 19-9 (РА 19-9): Определение содержания РА 19-9 в крови. РА 19-9 синтезируется как опухолевыми, так и здоровыми клетками и поступает в общий кровоток. Повышение концентрации этого маркера в крови может свидетельствовать о раке желчного пузыря или других заболеваниях.

КТ-сканирование: выполняется серия подробных снимков всего тела, сделанных под разными углами. Снимки выводятся на экран компьютера, подключенного к рентгеновскому аппарату. Для получения более четкого изображения органов и тканей, возможно введение в вену или прием внутрь контрастного вещества. Такую процедуру называют компьютерной томографией, компьютеризированной томографией или компьютеризированной осевой томографией.

Биохимический анализ крови: при лабораторном исследовании крови определяют содержание в ней определенных веществ, например, гормонов, синтезируемых определенными органами и тканями организма. Отклонения концентраций (выше или ниже нормальных значений) может быть признаком нарушения работы органа или ткани, где эти гормоны вырабатываются. В крови определяют содержание гормонов, продуцируемых карциноидной опухолью. Это исследование применяют для диагностики карциноидного синдрома.

Рентгенография органов брюшной полости. Рентгеновские лучи – это поток высокочастотного излучения. При прохождении данных лучей сквозь тело человека на специальной пленке получается соответствующее изображение внутренних органов и тканей.

МРТ (магнитно-резонансная томография): данным метод исследования основан на радиомагнитном излучении, с помощью которого получают серию изображений внутренних органов человека. Эти снимки выводятся на монитор компьютера и, при необходимости, на пленку. Такую процедуру еще называют ядерно-магнитно-резонансной томографией. С помощью МРТ можно определить дефекты костной ткани.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическое исследование печени и желчных протоков. Тонкая игла вводится через кожу под реберной дугой в печень, впрыскивают контрастное вещество и выполняют снимки печени и желчных путей. Если проходимость желчных путей нарушена, в печень вставляется тонкая трубка под названием стент для дренирования желчи из желчных путей в тонкий кишечник или в специальный пакет за пределами тела.

На шанс выздоровления (прогноз) пациента и выбор метода лечения влияют определенные факторы.

Прогноз (шанс выздоровления) и выбор метода лечения определяется следующим:

Стадия рака (распространение процесса только на желчевыводящие пути или и на другие органы и ткани).

Возможно ли полное хирургическое удаление опухоли.

Вид рака желчного пузыря (как выглядят злокачественные клетки под микроскопом)

Впервые диагностированное заболевание или рецидив (возврат) болезни.

Выбор метода лечения зависит от возраста и общего состояния пациента и клинических симптомов, вызванных заболеванием.

Рак желчного пузыря считается излечимым процессом при локализированных (не распространенных) стадиях заболевания. При запущенных формах для улучшения качества жизни пациента и уменьшения клинических проявлений и осложнений рака желчного пузыря проводят паллиативное лечение.

Пациенты должны знать о возможностях участия в клинических исследованиях. Последние проводят для улучшения лечения пациентов.

Стадирование рака желчного пузыря обычно проводится одновременно с установлением диагноза.

Для более подробной информации о методах исследования для диагностики и стадирования рака желчного пузыря смотрите раздел «Общая информация».

Существует три пути распространения опухоли по организму.