V. Настоящее состояние больного

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное

Сознание: ясное

Рост: 182 см. Вес: 78кг. Тип телосложения: нормостенический

Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розовые, влажность нормальная, тургор кожи сохранен. Кожа чистая.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития умеренная, распределение равномерное. Толщина кожной складки на уровне пупка по краям прямой мышцы живота-2см, на уровне угла лопатки-1,5см, на плече под трицепсом-1см.

Пастозность и отеки отсутствуют.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые визуально не определяются и не пальпируются.

Исследование наружных отверстий паховых каналов: в левой паховой области пальпируется расширенное наружное паховое кольцо, в области которого при натуживании имеется эластичное выпячивание до 0,5 см.

Мышцы: степень развития умеренная, тонус и сила умеренные, болезненность при пальпации отсутствует, судорог нет.

Кости: соотношение соответствующих частей скелета пропорциональное, болезненность при пальпации и поколачивании плоских костей отсутствует, искривление позвоночника не выявлено.

Суставы: нормальной конфигурации, обычных размеров. Деформации нет, объем активных и пассивных движений полный.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание носом, свободное.

Тип дыхания: брюшной с частотой дыхания 16 в 1 мин.

Характер голоса: громкий.

Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют, ритм дыхания правильный. Участие в дыхании обеих половин грудной клетки симметричное. Экскурсия грудной клетки 4 см. Окружность грудной клетки 93 см.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выражены незначительно, переднезадний размер меньше бокового. Отчётливо виден angulus Ludovici, эпигастральный угол приближается к 90 градусам. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Кожа, мышцы, костные структуры, межрёберные промежутки безболезненны, голосовое дрожание не ослаблено, грудная клетка эластична.

 

Перкуторно над симметричными участками лёгких отмечается ясный легочной звук.

 

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких

 

	спереди	сзади
слева	3 см выше ключицы	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
справа	3 см выше ключицы	Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

 

Ширина полей Кренига: слева-6 см, справа-5 см.

 

Нижняя граница лёгких

 

Топографическая линия	справа	слева
окологрудинная	верхний край 6 ребра	-
срединно-ключичная	нижний край 6 ребра	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

 

 

Экскурсия нижнего края легких

 

Топографическая линия
	на вдохе	на выдохе	сумма	на вдохе	на выдохе	сумма
среднеключичная	3см	3 см	6 см	-	-	-
средняя подмышечная	4 см	4 см	8 см	4 см	4 см	8 см
лопаточная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см

 

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, бронхофонии не выявлено.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца: деформаций в области сердца на грудной клетке нет, верхушечный толчок визуально не определяется. Надчревная пульсация, пульсация аорты и легочной артерии не выявлены.

Пальпация области сердца и крупных сосудов: болезненность отсутствует, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии. Площадь 1,5 см, умеренный по высоте, неусиленный, средней плотности. Сердечный толчок, феномен «кошачьего мурлыканья», пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация не пальпируются.

Пальпация артерий: стенка артерий упругая, пульс на лучевой артерии: пульсовые волны прощупываются отчётливо, одинаковы на обеих лучевых артериях, пульс ритмичный, частота 78 ударов в минуту, твёрдый по напряжению, полный, большой, скорый, без дефицита (частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту, число пульсовых волн 78 в минуту). Пульс на сонных, бедренных, артериях тыла стопы присутствует.

 

Перкуссия сердца:

Граница относительной тупости сердца:

-левая - в VI межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии;

-правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

-верхняя - на уровне верхнего края 3-го ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины;

 

Границы абсолютной тупости сердца:

-левая - в VI межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

-правая - в IV межреберье по левому краю грудины;

-верхняя - на уровне нижнего края края 4 ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

 

Поперечный размер относительной тупости сердца – 15 см;

Поперечный размер абсолютной тупости сердца – 7 см;

 

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Тоны ясные, ритмичные. Сердечные шумы, шум трения перикарда не выслушиваются.

Аускультация периферических сосудов: двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выслушиваются.

Функциональные пробы: проба Штанге- хорошая (45 сек.), Проба Сообрадзе- 23 сек.

Артериальное давление на обеих руках: 120/80 мм.рт.ст.

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный.

Живот правильной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация живота: мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота, повышение их тонуса отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

 

Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, безболезненного, не урчащего, толщиной 2 см, легко смещаемого цилиндра.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягко-эластичного, расширенного книзу цилиндра, толщиной 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Конечный отросток подвздошной кишки и аппендикс не пальпируются.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных цилиндров около 2 см в толщину, безболезненны, не урчащие.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного, диаметром 2 см цилиндра. Безболезненная, легко смещается вверх и вниз.

Печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки не пальпируются.

На 2 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно позвоночнику. Привратник не пальпируется.

Новообразования в брюшной полости не обнаружены.

 

Перкуссия живота: громкий тимпанический звук над кишечником. Опухоли, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости не определяются.

Кишечные шумы нормальные.

 

Границы печени:

 

Верхняя граница абсолютной тупости:

- правая окологрудинная линия – на уровне верхнего края 6 ребра

- правая среднеключичная линия – на уровне нижнего края 6 ребра

-правая передняя подмышечная линия – на уровне нижнего края 7 ребра

Нижняя граница абсолютной тупости:

-левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги

-передняя срединная линия – граница между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка

-правая окологрудинная линия – на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги

-правая среднеключичная линия – нижний край правой реберной дуги

-правая передняя подмышечная линия – уровень 10 ребра

Высота абсолютной тупости печени:

Правая окологрудинная линия – 10 см

Правая среднеключичная линия – 11 см

Правая передняя подмышечная линия – 12 см

 

Размеры по Курлову:

Правая среднеключичная линия – 11 см

Передняя срединная линия - 10 см

Косой размер от левой реберной дуги – 9 см

 

Пальпация нижнего края печени: локализуется на 1 см ниже правой реберной дуги, характер края: закругленный, мягкий по консистенции, безболезненный, поверхность гладкая.

 

Исследование селезенки:

поперечник:

левая средняя подмышечная линия – верхний край: уровень 9 ребра

нижний край: уровень 2 ребра

длинник – передняя граница - на 2 см левее левой передней подмышечной линии по ходу 10 ребра

задняя граница – по левой задней подмышечной линии

размеры: поперечник – 6 см, длинник – 7 см

 

Пальпаторно не определяется.

 

Прямая кишка.

Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Инфильтраты и опухоли, скопления каловых масс отсутствуют.

Определяется несколько увеличенная, плотной консистенции предстательная железа. Дольчатость железы сохранена.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.

Припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц поясничной области не определяется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы: визуально не определяется, при пальпации эластичная, мягкая, поверхность гладкая, смещается при глотании, определяется перешеек, узловые образования отсутствуют, не увеличена.

Характерных признаков изменений со стороны других желез внутренней секреции не выявлено.