Вирусный гепатит Е (МКБ-10 В17.2)

Вирусный гепатит Е (ГЕ) – острое заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с энтеральным (фекально-оральным) преимущественно водным путем передачи, характеризующееся синдромом интоксикации, нарушением функции печени. Этиология. Вирус гепатита Е – единственный представитель рода Herpesvirus в семействе Hepeviridiea. Вирус гепатита Е (HEV) был идентефицирован в 1983 г. М.С.Балаяном при проведении эксперимента по самозаражению материалом, полученным от больных, у которых был заподозрен гепатит В. Эпидемиология. Человек является естественным хозяином HEV. Описаны случаи спонтанной инфекции, вызываемой человеческим штаммом HEV у обезьян, свиней, кур, крупного рогатого скота, грызунов, особенно в высоко эндемичных районах. Путь передачи – главным образом фекально-оральный. Загрязненная фекалиями питьевая вода – наиболее часто документируемый источник заражения. Возможна передача от человека к человеку, хотя вторичные случаи инфекции в результате контактов в месте проживания во время вспышек встречаются нечасто. Возможна вертикальная передача HEV от матери к ребенку. Недавно проведенные исследования свидетельствуют о том, что ГЕ может быть фактически зоонозной инфекцией с соответствующими очагами инфекции человека. Эндемическими зонами для ГЕ являются районы Азии, Африки, Центральной Америки и Ближнего Востока. Россия не относится к эндемичным по ГЕ районам мира. Так частота выявления Анти-HEV IgG среди беременных женщин в г. Москве составила 1,2%, при этом антитела класса IgM не были обнаружены. После перенесенного ГЕ формируется напряженный иммунитет, который предотвращает реинфекцию.

Патогенез. В патогенезе ГЕ много общего с ГА. Печень, по-видимому, служит единственной мишенью для HEV, поэтому внепеченочные проявления наблюдаются редко. Гистологически в ткани печени пациентов в остром периоде болезни выявляют характерную картину острого вирусного гепатита с некротически-воспалительными изменениями паренхимы. У большинства пациентов отмечается сидероз и холестаз.

Вирус ВГЕ попадает в организм человека в подавляющем большинстве случаев через рот, затем — в желудок, далее в кишечник, оттуда по системе нижней полой вены достигает печени. Виремия при ВГЕ кратковременна. Репликация вируса осуществляется в гепатоцитах. HEV обладает прямым цитопатическим действием на печеночные клетки, вызывая некроз отдельных гепатоцитов. Вирус выделяется из организма через желчевыводящие пути в кишечник. В фекалиях количество целых вирусных частиц невелико, так как частично HEV разрушается протеиназами пищеварительного тракта (трипсином, химотрипсином). Печень является единственным органом-мишенью для HEV, поэтому внепеченочных проявлений при ВГЕ не бывает. Хронического носительства НЕV не описано. Причины тяжелого течения ВГЕ у беременных не установлены. HEV — единственный из гепатотропных вирусов, который, по-видимому, смертельно опасен для беременных, вызывая выкидыши, преждевременные роды, фульминантный гепатит

Клиника. Инкубационный период составляет 15–60 дней. Заболевание начинается постепенно. Преджелтушный период длится от 3-х до 9-и дней. Больные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и правом подреберье, повышенную температуру тела. Желтушный период длится 1–3 недели, в это время появляется темная моча, ахоличный кал. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3–6 см. В крови повышается уровень общего билирубина, повышается активность трансаминаз. В отличие от ГА, с появлением желтухи самочувствие пациента не улучшается, сохраняются общеинфекционные симптомы. Чаще ГЕ протекает в легкой и среднетяжелой форме, заканчиваясь выздоровлением. Период реконвалесценции длится до 1–2 мес. Характерной особенностью тяжелых форм ГЕ является гемоглобинурия, связанная с гемолизом эритроцитов, развитием острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома. При ГЕ имеется тесная корреляция между тяжестью болезни и состоянием плазменного звена гемостаза, резкое снижение плазменных факторов свертывания крови, ингибиторов протеаз предвещает ухудшение состояния и развитие острой почечной недостаточности. Отмечено, что у беременных может наблюдаться фульминантная форма ГЕ с развитием острой печеночной недостаточности и летальным исходом.

Диагностика. Диагностика основана на обнаружении в сыворотке крови антител к HEV или РНК HEV в крови или кале. Анти-HEV IgM появляются в ранние сроки болезни и определяются в течение нескольких месяцев. Формирование Анти-HEV IgG и их определение возможно уже на 2-й неделе после появления симптомов гепатита.

Лечение. Специфической терапии ГЕ не разработано. Лечение симптоматическое. Пациенты с тяжелей формой ГЕ госпитализируются в специализированные гепатологические стационары.

Больных с тяжелой формой ВГЕ переводят в ОРИТ; им проводят интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, назначают ингибиторы протеиназ; для профилактики и лечения геморрагического синдрома используют пентоксифиллин, этамзилат, переливание свежезамороженной плазмы. Принципы акушерской тактики ведения беременных: - регулярное наблюдение; - профилактика и лечение геморрагического синдрома; - своевременное выявление предвестников угрозы прерывания беременности (болей в пояснице, в низу живота, повышенного тонуса матки, появления кровянистых выделений из половых путей). Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению состояния женщины. Искусственное прерывание беременности в остром периоде ВГЕ противопоказано.

Перентеральные гепатиты (гепатит В, D).

Вирусный гепатит В (ГВ) – инфекционное заболевание человека, вызываемое ДНК- содержащим вирусом, с парентеральным (гемоконтактным) механизмом передачи, протекающее в различных клинико-морфологических вариантах от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. ГВ является важнейшей проблемой здравоохранения. По разным оценкам 300–400 млн. человек в мире являются хроническими носителями HBV-инфекции. Число летальных исходов у больных с различными формами острой и хронической HBV-инфекции достигает 250 000 в год.

Этиология. Вирус гепатита В имеет ДНК-полимеразу, которая необходима для достройки внутренней цепи ДНК и 4 антигена: поверхностный (HBSAg), сердцевинный (HbcAg), антиген инфекциозности (HbeAg), входящий в состав HbcAg и HbxAg, роль которого пока полностью не выяснена.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Кровь и продукты крови являются наиболее распространенными источниками для инфицирования. HbsAg обнаруживается также в слюне, грудном молоке, моче, поте, слезах, вагинальном секрете, сперме, синовиальной и спинномозговой жидкостях. Распространение ГВ происходит естественными и искусственными путями передач. В последние годы всевозрастающее значение приобретает контактно-бытовой путь передачи HBV. Практически это тот же парентеральный путь заражения, так как инфицирование происходит при попадании вируссодержащего биологического материала на поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Передача HBV от матери к ребенку (вертикальная трансмиссия) представляет наиболее важный механизм развития хронического HBV-носительства. Почти все HbeAg-позитивные матери (85–90%) передают HBV новорожденным. Женщины, заболевшие острым гепатитом В на поздних сроках беременности, в 30–60% случаях инфицируют новорожденных. Однако, если мать заболевает гепатитом В в I–II триместре беременности, трансмиссия HBV происходит менее чем в 10% случаев.

Патогенез. Тропизм вируса к ткани печени обусловлен наличием в составе HbsAg (в области pre-S) специального рецептора, обладающего альбумин-связывающей активностью, который взаимодействует с зонами полимеризированного альбумина, соответствующими рецепторам pre-S на мембранах гепатоцитов. Вирус проникает в гепатоцит, где более короткая по сравнению с наружной, внутренняя цепь ДНК HBV достраивается с помощью фермента ДНК-полимеразы. Затем вирус попадает в ядро, ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита и с нее начинают синтезироваться новые вирусные частицы. Сначала образуется РНК вируса (так называемый pre-геном). С этой РНК синтезируется затем ДНК HBV. Преген и вирусная ДНК-полимераза упаковываются во вновь сформированный капсид и переносится в цитоплазму, где происходит обратная транскрипция прегенома, после чего преген разрушается соответствующими ферментами и начинается синтез ДНК. Капсид и вирусная ДНК заключаются в новую внешнюю оболочку, и готовая вирусная частица покидает клетку. Прямой цитопатический эффект HBV считается маловероятным. Предполагается, что цитолиз HBV-инфицированных гепатоцитов зависит от выраженности клеточных иммунных реакций, распознающих инфицированные вирусом клетки печени и разрушающие их в ходе иммунного ответа. В патогенезе деструкции гепатоцитов при ГВ установлено участие Т-клеток, естественных киллеров (NK-клеток) и К-клеток, определяющих реакцию антителозависимой клеточной клеточной цитотоксичности. Основными мишеневыми антигенами для цитотоксических клеток являются, видимо, нуклеокапсидные антигены (HbcAg и HbeAg), экспрессированные на поверхности инфицированных гепатоцитов.

Клиника. Инкубационный период при ГВ 45–180 дней. Продолжительность его коррелирует с инфицирующей дозой вируса. Острое течение HBV-инфекции развивается у 90–95% инфицированных, при этом в 60–70% она протекает в виде субклинического гепатита, у 20–25% больных – в виде клинически выраженных (желтушных) форм болезни. В 5–10% случаев после HBV-инфицирования у пациентов развивается хроническая HBV-инфекция. Типичный острый гепатит В протекает циклично с последовательной сменой преджелтушного, желтушного периодов и реконвалесценцией. Длительность преджелтушного периода – 5–12 дней. Характерно постепенное начало, сопровождающееся ухудшением общего состояния появлением слабости, утомляемости, головной боли, снижения аппетита, тошноты, рвоты, чувства тяжести в правом подреберье, иногда – повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Появляется субиктеричность склер, моча становится темной, кал ахоличным. В сыворотке крови выяляются HbsAg, HbeAg, анти-HBc IgM, ДНК HBV, повышается активность АлАТ. Длительность желтушного периода колеблется в широких пределах – от 10 до 45 дней. Симптомы интоксикации нарастают. При тяжелых формах ГВ возможно развитие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, микрогематурия, положительный симптом «щипка»). В биохимическом анализе крови определяется синдром цитолиза различной степени выраженности, гипербилирубинемия, преимущественно за счет прямой фракции. При тяжелых формах, особенно при массивном некрозе печени, нарушаются механизмы захвата и конъюгации билирубина, что приводит к увеличению в крови непрямого билирубина. На высоте заболевания, особенно при тяжелых формах, отмечается снижение уровня протромбинового индекса. Период реконвалесценции продолжается до 1,5–3 мес. В крови выявляются анти-HBs, анти-Hbe, анти-HBc IgG. Улучшается самочувствие и состояние больного.

Злокачественная форма ГВ. Диагностируется чаще (в 20%) у детей первого года жизни. Характеризуется острым началом с подъема температуры тела до фебрильных цифр, развитием вялости, сонливости, возможны приступы двигательного возбуждения, беспокойства. Выражены диспепсические расстройства. Длительность преджелтушного периода составляет 3–5 дней. Появление желтухи сопровождается психомоторным возбуждением, повторной рвотой, вздутием живота, гипертермией, снижением диуреза, геморрагическим синдромом. Появляется печеночный запах. Развивается печеночная кома. Различают 3 стадии печеночной комы: прекома, кома I, кома II. Прекома сопровождается чередованием приступов психомоторного возбуждения с периодами адинамии, сонливости. Сохранены реакции на болевые раздражители, реакция на свет. Возможны судорожные подергивания отдельных групп мышц, клонико-тонические судороги. Кома I характеризуется отсутствием сознания, зрачки узкие с вялой реакцией на свет. Отмечается тремор, учащаются судороги. Сохраняется реакция на сильные болевые раздражители. Характерны тахикардия, одышка, геморрагический синдром, печеночный запах, снижение диуреза. Печень мягкой консистенции, пальпируется у края реберной дуги. При коме II отсутствует сознание, реакция на болевые раздражители, зрачки расширенные, на свет не реагируют. Выражена тахикардия, дыхание по типу Чейна–Стокса или Куссмауля. Биохимическим признаком злокачественной формы является билирубин-ферментная диссоциация (значительное повышение свободной фракции билирубина и снижение уровня ферментов, связанное с массивной гибелью гепатоцитов, резкое снижение протромбинового индекса, ß-липопротеидов, триглицеридов. У большинства пациентов (60–70%) со злокачественной формой заболевание имеет летальный исход.

Лечение. При диагностировании легких и среднетяжелых форм болезни больные находятся на полупостельном режиме и получают симптоматическое лечение. Получают печеночный стол, обильное питье (5% р-р глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин, желчегонный сбор и др.). При тяжелой форме, кроме базисной терапии, назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением на 1/3 дозы, которая дается 2–3 дня, затем снижается еще на 1/3 от исходной и дается в течение 2–3 дней с последующей отменой), а также проводят внутривенные капельные вливания: реополиглюкина, р-р глюкозы, альбумина; жидкость вводят из расчета не более 50 мл/кг в сутки. При злокачественной форме, больного переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают: 1) преднизолон 10–15 мг/кг в/ ено равными дозами через 4 часа без ночного перерыва; 2) внутривенно капельно: альбумин, концентрированную плазму, реополиглюкин (10–15 мл/кг), 10% раствор глюкозы; не более 100 мл/кг всех инфузионных растворов в сутки, под контролем диуреза; 3) ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке; 4) лазикс 1–2 мг/кг и маннитол 1,5 г/кг струйно, медленно; 5) гепарин 100– 300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома; 6) антибиотикотерапия широкого спектра действия. При неэффективности терапии (кома II) проводят плазмаферез в объеме 2–3 ОЦК 1–2 раза в сутки до выхода из комы.

Профилактика. Наиболее важными мерами являются прерывание путей передачи инфекции: использование разовых шприцев и других мединструментов, правильная стерилизация стоматологических и хирургических инструментов, тестирование крови и ее препаратов на вирусы гепатитов высокочувствительными методами, использование медперсоналом резиновых перчаток и строгое соблюдение правил личной гигиены. Специфическая профилактика достигается проведением пассивной иммунизации высокоактивным HbsAg-антительным иммуноглобулином и активной иммунизации рекомбинантными моно- и комбинированными вакцинными препаратами, начиная с младенческого возраста по схеме согласно национальному календарю прививок: Комбиотех, ДНК-рекомбинантная, Регевак (Россия); Энджерикс В (Великобритания); Эувакс В (Южная Корея); HBVax (США); Эбербиовак (Куба) и др. Комбинированные: Геп-А+В-ин-ВАК, Бубо-Кок (Россия); Твинрикс (Англия); Тританрикс (Англия); Гексавак (Франция) и др.

Вирусный гепатит D (Гепатит дельта) (МКБ10)

Вирусный гепатит D (ГD) – антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая РНК- содержащим вирусом (HDV), с парентеральным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся симптомами острого поражения печени, протекающее исключительно в виде ко- или суперинфекции при гепатите В, нередко с развитием фульминантных форм, хронического гепатита. Цирроза печени.

Этиология. Вирус гепатита D не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов животных. По своим свойствам к вироидам и сателлитным вирусам растений. Вирус обнаружен в 1977 г. M. Rizzetto при исследовании биоптатов печени больных хроническим гепатитом В. Выделяют 3 генотипа HDV. Установлено, что I-й генотип характеризуется различным течением гепатита – от мягкого до тяжелого, быстро прогрессирующего; II-й генотип ассоциируется с мягким течением; III-й генотип – с наиболее тяжелым, непрерывно прогрессирующим течением и быстрым исходом в цирроз печени.

Эпидемиология. Источники HDV-больные острым и хроническим гепатитом D. Передача осуществляется парентеральным, половым путем, вертикальным (от матери плоду). К HDV восприимчивы все лица, больные ВГВ или являющиеся носителями HbsAg. HDV-инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение. Частота случаев HDV-коинфекции колеблется в различных странах от спорадической регистрации до 25–30% от числа пациентов с острым HbsAg-позитивным гепатитом. Показатели распространенности HDV-инфекции является частота выявления анти- HDV среди носителей HbsAg и больных ХГВ. Считается, что около 5–10% носителей HbsAg инфицированы HDV.

Патогенез. Будучи дефектным вирусом HDV не может существовать без репликации HBV. Считается, что HbsAg необходим для прикрепления HDV к поверхности гепатоцита Репликация РНК HDV происходит в ядре инфицированного гепатоцита. Механизм поражения печени при HDV-инфекции точно не известны. Не исключается прямое цитопатическое действие вируса, существенную роль играет и иммуноопосредованный цитолиз инфицированных гепатоцитов. Одним из звеньев патогенеза ХГD является нарушение функций мононуклеарных клеток. Происходит угнетение хемотаксической и фагитарной активности мембран этих клеток. Имеет место блокада специфических эффекторных реакций, реакций мононуклеарных фагоцитов, в том числе и нарушение интерфероногенеза, что способствует длительному персистированию вируса как в гепатоцитах, так и в макрофагах. Отмечается снижение активности факторов комплемента С3 и С4.

Клиника. HDV-инфекция может развиваться в организме в сочетании с HBV- инфекцией (коинфекция HDV/HBV) или как HDV-суперинфекция на фоне хронической HBV-инфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение HBV+ HDV у лиц, ранее не болевших HBV-инфекцией. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3-х до 7-и недель. Характеризуется острым началом, интоксикацией, высокой температурой, часто болями в суставах, животе. Начальная симптоматика сходна с клиническими проявлениями ВГА, однако в дальнейшем принимает черты ВГВ: выраженная утомляемость, вялость, потеря аппетита, тошнота. Сохраняется длительный субфебрилитет. Особенность ВГD заключается в волнообразном течении с клинико- биохимическими или только биохимическими обострениями через 2–3 недели. При коинфекции с первых дней заболевания повышается тимоловая проба. Начало болезни совпадает с активацией HDV и подавлением HBV. Коинфекция завершается выздоровлением. У больных первого года жизни – высокая вероятность развития фульминантных форм болезни (более 70% случаев) с массивным некрозом печени и клинической картиной печеночной комы. При суперинфекции болезнь развивается у носителя HbsAg или больного ХГВ. Инкубационный период составляет 3–4 недели. Имеют место те же клинические симптомы, что и при гепатите В: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38–39ºС, снижение аппетита, тошнота, увеличение размеров печени, появление иктеричности. Острая HDV-инфекция может заканчиваться выздоровлением или развитием хронического гепатита. У переболевших длительное время, сохраняется повышенная утомляемость и вялость.

Лабораторная диагностика. Биохимические показатели при ВГD аналогичны изменениям при ВГВ. Отличительным является повышение тимоловой пробы с первых дней развития болезни. Серологические методы выявления специфических маркеров (в ИФА и ПЦР). Маркерами ВГD являются: РНК HDV, HD Ag, анти-HDV, анти-HDV IgM. HD Ag-маркер активной репликации вируса, выявляется только на 1–2 неделе болезни. После появления антител быстро исчезает, что связано с включением его в ИК. Анти-HDV IgM, IgG (суммарные, преимущественно G) – не являются протективными, определяются одновременно с HDAg при репликации HDV. Персистируют с 3–8 недели от начала болезни и в течение 1–2 лет после ее завершения, но в низких цифрах (менее 1:100) Определение их у носителей HbsAg в высокой концентрации свидетельствует о текущей инфекции. Анти-HDV IgM-маркеры острой фазы болезни, характеризуют фазу репликации HDV, выявляются со 2–3 недели болезни. РНК HDV-признак виремии и репликации вируса, клинически соответствует выраженной воспалительной активности. При коинфекции активная репликация HBV сменяется супрессией и активацией HDV; при завершении инфекции маркеры HDV исчезают раньше, чем HBV.

При суперинфекции, с самого начала болезни, отмечается высокий уровень репликативной активности HDV и низкий HBV (положительные: РНК HDV, HDAg, HbsAg; отрицательные: ДНК HBV, HbeAg, анти-HBc IgM). В дальнейшем определяется длительное персистирование анти-HDV антител, свидетельствующее о затяжном проградиентном течении болезни. О хроническом течении микст-гепатита свидетельствуют: исчезновение маркеров репликации HDV (РНК, анти-HDV IgM) и реактивация HBV-положительные результаты ДНК HBV, HbeAg, анти-HBc IgM на фоне умеренной гиперферментемии.