ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Кафедра общей хирургии

Заведующий кафедры доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Н.А.

Преподаватель кандидат медицинских наук Цаплин С.Н.

 

 

История болезни

 

Клинический диагноз: Варикозная болезнь в системе большой подкожной вены правой нижней конечности.

Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность (3 ст по СЕАР).

 

 

Куратор: студент 3 курса 303 группы Лечебного факультета Золотарева Юлия

 

Москва 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Горемыкина Екатерина Сергеевна

Пол: Женский

Возраст: 46 лет

Постоянное место жительство: г. Москва

Профессия: Администратор в ресторане «осень»

Дата поступления: 22.03.2012 года

Дата курации: 22.03.2012 года

 

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голени на правой ноге, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц, в ночное время несколько раз в месяц.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течении 2 лет после того как впервые отметила расширение вен нижних конечностей. Постепенно степень узловой трансформации и расширения нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная самостоятельно не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Апашпesis vitae)

Горемыкина Екатерина Сергеевна родилась в г. Москве в 1967 году 20 мая. Была вторым ребенком в семье, росла и развивалась нормально.

За границей последние 10лет не была. Операции, травмы отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Туберкулез, вен. заболевания, вирусный гепатит, тифы, малярию отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. З беремености, разрешившисся срочными родами 1997г, 2000г, 2002г. оральные конграцептивны не употребляла.

Трудовой анамнез: работает, работа не связана с длительной статической нагрузкой.

Бытовые условия: Больная проживает в 2-ух комнатной квартире со своим мужем и детьми.

Питание: регулярное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: курит с 20 лет, по одной пачке в день. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Страховой анамнез: больничных листов нет. Инвалидность отрицает. Страховой полис: номер 770000, серия 4206310868, страховая компания МАКС-М.

 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наличии у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетвотитепьное, сознание ясное, положение больного активное.

Телосложение: конституция нормостеническая, ИМТ=21,96кг/м2. Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела нормальная (36,7). Выражение лица спокойное.

Дых. экскурсия НИЖ. края легких:

-._- -- -.! - - ----
Верхняя граница легких:	Справа	слева
высота стояния верхушек спереди	4см	4см
высота стояния верхушек сзади	СVII	СVП
ширина полей Кренига	6см	6см
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	5 межреб.	-
по среднеключичной линии	6 ребро	-
по передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро	I
по средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
по задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
по лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
по околопозвоночной линии	Th11	Th11
Дых. экскурсия НИЖ. края легких:			I

      I по среднеключичной лини 7см 7см   по задней подмышечной линии 7 см 8см   по лопаточной линии 5 см 6см       - --  

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы правильной окраски, пигментация и депигментация отсутствует. Высыпаний нет, рубцов нет, трофических изменений не обнаружено. Видимых опухолей нет. Влажность кожных покровов нормальная. Ногти нормальной формы, светло-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, при пальпации болезненность и крепитация отсутствует. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Суставы без изменений, болезненность и хруст при движении отсутствует.

 

ОСМОТР

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Выбуханий, западений и втянутости нет. Ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступает умеренно, грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника отсутствует.

Дыхание: тип дыхания грудное, дыхательное движение симметричное, число дыханий (в мин.)16, ритмичное дыхание.

Пальпация

Болезненность отсутствует, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

 

Перкуссия легких

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

 

Аускультация

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание

Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация не выслушиваютоя.

Бронхофония: на симметричных участках грудной клетки одинаковая, не изменена.

 

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок: Расположен в пятом межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сила и площадь верхушечного толчка обычная.

Сердечный толчок: определяется слева от грудины очень слабо.

Эпигастральная пульсация: определяется небольшая пульсация с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха.

Дрожание в области сердца (frеmitus): не определяется

 

ПЕРКУССИЯ

Относительная тупость сердца:Границы относительной тупости сердца: правая расположена на 1 см кнаружи от края грудины, левая на 2,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя располагается на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка 4,5 см.

Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца:

правая расположена по левому краю грудины левая на 1,5 см кнутри от левой границы отн. тупости сердца верхняя на уровне IV ребра.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС (в мин.) 68.

l-ый тон хорошо выслушивается на верхушке сердца, звучный и проводится сильнее по сравнению со 2-ым тоном. Шумы не выслушиваются.

2-ой тон громче первого, одинаков по силе во 2-ом межреберье справа и слева. Шумы и экстратоны не выслушиваются.

3-ий и 4-ый тоны не определяются.

Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический или суммационный ритм галопа, ритм «перепела», систолический галоп не выслушиваются.

Шумы: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется.

 

 

ИССЛЕДОВАНИЯСОСУДОВ

Исследование артерий:

Осмотр и пальпация: при осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных и артерий тыла стопы, а также области подключичных артерий выраженной пульсации не отмечено, пульсация слабого наполнения, венозный рисунок выражен умеренно, отмечается эластичность и гладкость стенок. Наличие пульсации аорты в яремной вырезке. Капиллярный пульс отсутствует.

Артериальный пульс: артериальный пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый, частота за 1 минуту 68, слабого наполнения, слабого напряжения, ритмичный.

Артериальное давления: на плечевых артериях (мм Hg) 130/80.

Исследование вен:

Осмотр и пальпация: изменение при пальпации наружных яремных вен (уплотнения, болезненность, набухание, пульсация яремных вен) нет. Венный пульс выражен слабо, лучше выявляется в положении лежа. Варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены правой нижней конечности. Наблюдается места расширения, извитость вен. При пальпации вен проявление тяжей плотной консистенции, болезненных и теплых на ощупь.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы: боли в животе, диспепсические явления, нарушение аппетита, нарушенный стул, кровотечения ЖКТ больная отрицает.

Осмотр: язык чистый, влажный. Живот обычной формы, не увеличен, не вздут. Брюшная стенка активно принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечности, пастозности передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота нет.

 

Перкуссия

Притупление перкуторного звука в отлогих местах нет. Признаков свободной или осумкованой жидкости в брюшной полости нет. Шум плеска не выявляется.

 

Пальпация

Поверхностная пальпация:

Болезненных областей нет, напряжение мышц брюшной стенки не выявлено. Расхождение прямых мьшщ живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Поверхностно расположенные опухоли и увеличенные органы отсутствуют.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка: определяется в левой подвздошной области, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью.

Слепая кишка: пальпируется в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу и диаметром 3 см.

Поперечно-ободочная кишка: определяется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Большая кривизна желудка: определяется в эпигастрии на 2см выше пупка и ощущается при пальпации в виде валика

Привратник: определяется в виде небольшого короткого цилиндра диаметром 1,5 см, урчит при пальпации.

Аускультация

Шум перистальтики кишечника не изменен. Признаков отсутствия перистальтики - «гробовая тишина», «звук падающей капли» нет. Шум трения брюшины не выслушивается.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалобы: болей в правом подреберья, диспепсических явлений, желтухи, кожного зуда больная не отмечает.

Осмотр: при осмотре правого подреберья изменений не выявлено.

Перкуссия: Границы печени по Курлову:

Топографические	Границы печени	Размеры
Линии	Верхние	Нижние	Печени (см.)
Правая срединно-	VI ребро	по краю правой
ключичная		реберной дуги
Передняя		на границе верхней и
срединная	VIребро	средней/З расстояния
		между мечевидным
		отростком и пупком
По левой	-
реберной дуге

Симптом поколачивания (симптом Ортнера): отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии (см.)	9см
По передней срединной линии (см.)	8 см
По левой реберной дуге(см.)	7 см

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера отрицательный, Мюсси­ Георгиевского (френикус-симптом) отрицательный.

Аускультация: шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка:

Жалобы: боли в левом подреберье отсутствует.

Осмотр: изменений в области левого подреберья не выявлено.

Перкуссия: длинник селезенки расположен по 10 ребру, составляет 7 см, а поперечник 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется. При пальпации болезненности нет. Аускультация: шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа

Жалобы: болей, диспепсических явлений не выявлено.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется, болезненности нет.

Исследование прямой кишки (рег rectum): ампула прямой кишки пуста, на высоте пальца патологий не выявлено. Исследование безболезненное. На перчатке кал обычного цвета.

Осмотр

Поясничная область: не изменена.

Надлобковая область: не изменена.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: выявляется тимпанический Перкуторный звук.

Пальпация

Почки: не пальпируются. При пальпации болезненности нет.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Варикозная болезнь в бассейне большой подкожной вены правой нижней конечности.

Осложнение: Хроническая венозная недостаточность (3 ст. по СЕАР).

План обследования:

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Коагулограмма.

Клинический анализ мочи.

Группа крови и резус-фактор.

Бич, R.W, гепатиты.

ЭКГ

Рентгеноскопия органов грудной клетки

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

 

Общий анализ крови:

Наименования	Показатели	Норма
Гемоглобин		120-140Г/л
Эритроциты	4,1 хl012/л	3,7хl012/л
		4,7хl012/л
Лейкоциты	6,5хl09/л	4хl09/л-
		8,8х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы	3%	1-6%
Сегментоядерные нейтрофилы	58%	47-72%
Эозинофилы	2%	0,5-5%
Лимфоциты	31%	19-37%
Моноциты	6%	3-11%
СОЭ	13Мм/ч	2-15Мм/ч

 

Заключение: соответствует норме.

 

Общий биохимический анализ:

Параметры	Показатели	Норма
Общий белок	81г/л	65-85г/л
Мочевина	3,lммоль/л	2,5-8ммоль/л
Креатинин	51ммол/л	44-115ммоль/л
Мочевая кислота	0,3ммоль/л	16-0,4ммоль/л
Холестерин	4,5ммоль/л	<5,2ммоль/л
Триглицериды	1,67ммоль/л	>2ммоль/л
ЛПВП	2,05ммоль/л	> 1,55ммоль/л
Билирубин общий	10ммоль/л	3,4-20,5ммоль/л
Билирубин прямой	4,3ммоль/л	0-8,7ммоль/л
Натрий	140ммоль/л	136-145ммоль/л
Калий	4,9ммоль/л	3,5-5, 1 ммоль/л
Кальций	2,35ммоль/л	2,1-2,55ммоль/л
Железо	13,5ммоль/л	12,5-32,2ммоль/л
Глюкоза	4,47ммоль/л	3,89-5,83ммоль/л	I
Щелочная фосфатаза	98U/L	40-150U/L
АЛТ	14U/L	< 55
АСТ	29U/L	5-34U/L
Коэффициент атерогенности	1,19	До 3,0 ед.

 

Заключение: соответствует норме.

 

Определение группы крови

.
Параметр	Результат
Группа крови	0(1)
Rh принадлежность	Rh+
Резус, a/T полный	не обн.
Титр резусных а/т полный	отриц.
Резус a/T неполный	не обн.
Титр резусных a/T неполный	отриц,
Группа крови при поступлении	0(1)

 

вич, гепатиты, сифилис: отрицательный

 

Общий анализ мочи:

 

Параметр Показатели Норма

Кол-во мочи за сутки	1000мл	800-1500мл	I
Цвет	желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	Слегка мутная	слегка мутная
Реакция	нейтральная	слабо-кислая, слабо-
		щелочная,нейтральная
Белок	отсутствует	отсутствует, следы
Сахар	отсутствует	Отсутствует
Ацетон	отсутствует	Отсутствует
Кетоновые тела	отсутствует	Отсутствует
Билирубин	отсутствует	Отсутствует
Аммиак	отсутствует	Отсутствует
Гемоглобин	отсутствует	Отсутствует

 

Заключение: соответствует норме

 

Электрокардиографическое исследование: ритм синусовый, правильный, ЧСС 69 (в мин.). Интервал QQ=1,6, QRS=0,08.

Заключение: ритм синусовый, правильный, при исследовании патологии не выявлено.

 

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки: при исследовании органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

 

Дополнительные исследования:

1. УЗАС глубоких вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режuме

2. УЗАС поверхностных вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режиме

 

Протокол

Осмотрены глубокие и поверхностные вены нижних конечностей.

 

Глубокие вены

Наружные подвздошные, общие, поверхностные и глубокие бедренные вены, подколенные вены, передние и задние большеберцовые вены, суральные вены на обеих нижних конечностях проходимы. Кровоток по ним спонтанный, фазный, синхронизирован с дыханием. Просвет вен однороден, полностью прокрашивается в режиме ЦДК. Вены полностью сжимаются датчиком. Клапаны глубоких вен состоятельны. Проба дистальной компрессии положительная на всех осмотренных участках. Паховые лимфоузлы не увеличены.

 

Поверхностные

Слева: остиальный клапан состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы патологического рефлюкса по БПВ не выявлено. Большая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 3мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вены однороден.

Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.

 

Справа: остиальный клапан несостоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени. Отмечается распространение рефлюкса крови в описанную ветвь БПВ. По основному стволу БПВ дистальнее отхождение описанной ветви рефлюкса крови нет. Диаметр БПВ на голени 3мм.

Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.

 

Патологические синдромы, выявленные у больной, формулировка клинического диагноэа, обоснования:

 

На основании клинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных, данных инструментального анализа) у больной имеется патологический синдром хронического нарушения венозного регионарного кровообращения. Данный синдром складывается из клинических симптомов нарушения венозного регионарного кровообращения:

Чувство тяжести и боли умеренной интенсивности: боли носят распирающий характер, боли развиваются постепенно, усиливаются при нагрузке.

Расширение вен и отек: развиваются постепенно, годами.

Трофические изменения: развивается сухость, пигментация.

 

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание: Варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности.

2) Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность (3 ст по СЕАР)

 

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных МЫШЦ в ночное время несколько раз в месяц.

Анамнеза заболевания: со слов больной впервые изменение вен нижних конечностей отметила около 2 лет назад, когда появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

 

Status localis: По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ними не изменена.

 

Данные обследования:

Поверхностные вены правой нижней конечности.

Остиальный клапан не состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени.

 

Предоперационный эпикриз

Больная Горемыкина Е. С., 46 лет поступила в поликлиннику 22.03.12. с диагнозом варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности, ХВН 3 ст по СЕАР.

Жалобы при поступлении: Больная жалуется на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц в ночное время несколько раз в месяц. Из анамнеза известно: считает себя больной в течение 10 лет после того как впервые отметила изменение вен нижних конечностей. Около 2 лет назад появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

При осмотре в отделении: Локальный статус:

Правая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ним не изменена. Ствол БПВ на бедре не визуализируется. В бассейне МПВ изменений не выявляется. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

Левая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. Варикозной трансформации не выявлено. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

В отделении дообследована: При УЗАС: глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны. Справа­ несостоятельный, рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра, ствол БПВ до 6мм в диаметре, расширенный приток до 5мм по задней поверхности бедра и голени. Пациентка подготовлена на плановое оперативное лечение в объеме комбинированной флебэктомии справа. Согласие на операцию получено. Группа крови: 0(1). Резус-фактор: положительный

 

Лечение

Эластическая компрессия: лечебный трикотаж 2-го класса Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) Противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин)

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Кафедра общей хирургии