Билет 29 Вопрос 2. Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение.

Пилородуоденальный стеноз — сужение начального отдела двенад­цатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Это ослож­нение развивается у 10—40% больных язвенной болезнью. Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Сужение просвета с формированием непроходимости той или иной степени происходит в результате рубцевания язвы, сдавления двенад­цатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации про­света кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка.

Клиническая картина и диагностика. В клини­ческом течении стеноза различают три стадии: I стадия — ком­пенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — деком­пенсации.

Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков.

В стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной пери­стальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.

Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перисталь­тика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак опре­деляется «шум плеска» в желудке.

В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка.

Больные декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезво­жены, адинамичны; их беспокоят жажда, уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает «шум плеска» в желудке.

У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na⁺, СГ, а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истоще­ние, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз).

Признаками водно-электролитных нарушений являются головокру­жение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза.

В результате обезвоживания организма снижается почечный кро­воток, уменьшаются клубочковая фильтрация и диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся «кислые» продукты обмена веществ. рН крови снижается, гипокали-емический алкалоз переходит в ацидоз. Гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. В результате нарушения содержания электролитов в крови изменяется нервно-мышечная возбудимость, в тяжелых случаях развивается желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук («рука акушера» — симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека).

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несов­местимым с жизнью.

Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед, в результате которого исчезают отек, периульцерозный инфильтрат и язва может зарубцеваться. Это снижает риск операции.

Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения.

Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в более тщательной комп­лексной предоперационной подготовке, в которую должны быть вклю­чены следующие мероприятия.

1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение рас­творов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, CI). Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного рав­новесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по

500 мл каждые 6—8 ч. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации элек­тролитов плазмы (К, Na), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови.

49. Парентеральное питание, обеспечивающее энергетические по­требности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др.

50. Противоязвенное лечение. Предпочтение следует отдать блока-тора м Нг-рецепторов, которые, подавляя секрецию желудочного сока, уменьшают потери электролитов Н, К, Na, СГ.

51. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд).

При компенсированном стенозе в случае достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная прокси­мальная ваготомия. Если во время операции через эту зону не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют пило­ропластикой или дуоденопластикой. При субкомпенсированном стено­зе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, по­казана ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Резекции половины желудка или пилороантрумэктомия со стволо­вой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стено-зирующих язв двенадцатиперстной кишки не отличаются от резуль­татов лечения неосложненных язв.