Лечение легочных кровотечений при туберкулезе легких

Легочные кровотечения и кровохарканья туберкулезной этиологии, по современным статистическим данным, составляют 80-90% всех легочных кровотечений.

Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение при легочных кровотечениях включает:

1) обеспечение покоя больного в положении полусидя;

2) снижение кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии;

3) повышение свертываемости крови.

Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается:

1) внутривенным введением натрия нитропруссида;

2) внутривенным введением арфонада (ганглиоблокатора быстрого действия).

Систолическое артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт.ст.

Давление в системе легочной артерии снижают:

1) наложением венозных жгутов на конечности (сдавив только подкожные вену, но не артерии) продолжительностью не более 40 мин;

2) внутривенным введением эуфиллина.

Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят:

1) 10% раствор хлорида или глюконата кальция;

2) 1% раствор протамина сульфата;

3) ингибитор фибринолиза - 5% раствор е-аминокапроновой кислоты.

При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови.

Дополнительные методы лечения, используемые при легочных кровотечениях для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса:

1) антибиотики широкого спектра действия;

2) противотуберкулезные препараты.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс надо применять в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими полостями распада, без выраженного фиброза. Если источником кровотечения являются свежие деструктивные нижнедолевые туберкулезные поражения, рекомендуется накладывать пневмоперитонеум.

Применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. В случае неэффективности этих способов, а также при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Операции при легочных кровотечениях могут быть:

1) экстренными во время кровотечения;

2) срочными после остановки кровотечения;

3) плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки.

Экстренные хирургические методы

С целью остановки кровотечения больным оказывают экстренную хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легкого. В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, а также функциональных данных производятся сегментарные резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции в случае массивных кровопотерь обязательна заместительная гемотрансфузия.

Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда.

Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда - специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальных артерий.

Спонтанный пневмоторакс

Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, эмфизематозной буллы может стать причиной спонтанного пневмоторакса. Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря и значительное сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции

дыхания может привести к легочной и в дальнейшем к легочно-сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс.

При образовании плевропульмональной фиссуры возникает клапанный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.

Клиника. При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникает коллаптоидное состояние: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно над областью спонтанного пневмоторакса отмечается ослабленное дыхание.