Инфекционный эндокардит. Этиология, патогенез, клиника, течение, осложнения, диагностика, исходы, течение.

Инфекционный эндокардит - заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, протекающее с проявлениями системной инфекции, сосудистыми осложнениями, иммунной реакцией и с высоким уровнем летальности (в отсутствии лечения смертность составляет 100%).

Факторы риска инфекционного эндокардита: «внутрисердечные» факторы риска - врожденные и приобретенные пороки сердца- наличие протезированных клапанов- наличие пролапсов клапанов - другие аномалии •экстракардиальная очаговая инфекция•применение инвазивных методов исследования, включая установку подключичного катетера, операции на сердце•наркомания (внутривенное введениенаркотиков)•немаловажную роль играет вторичный иммунодефицит, возникающий в результате неконтролируемого применения антибиотиков и воздействия неблагоприятных экологических факторов •операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей,желудочно-кишечного тракта, мочевых путей при наличии инфекции данных органов •физиологические роды при наличии инфекции родовых путей

Этиология
Инфекционный эндокардит остаётся полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей известны более 128 микроорганизмов. К наиболее частым возбудителям современного инфекционного эндокардита относят стафилококки, стрептококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии, грибы. По данным отечественных авторов, удельный вес стрептококков составляет 12,6 - 25,8%, энтерококков - 0,5-20%, стафилококков - 45-56%, грамотрицательная флора встречается в 3-8%, анаэробные бактерии - в 12%, грибы - в 2-3% положительных гемокультур. Видом возбудителя во многом определяется уровень летальности.
Патогенез инфекционного эндокардита состоит из трех основных составляющих:
•бактериемии•травмы эндокарда•изменений иммунитета
Источниками бактериемии могут быть очаги хронической инфекции и инвазивные медицинские исследования. Риск развития заболевания особенно велик при повторной массивной бактериемии. При бактериемии St. aureus почти в 100% случаев развивается инфекционный эндокардит. Значительно меньшая вирулентность у эпидермального стафилококка, стрептококков и пневмококков.
При определенных условиях происходит адгезия патогенных бактерий к эндокарду.
Имеются закономерности в локализации инфекции, которые связывают с гидродинамическими условиями, создающимися в камерах сердца:
•при недостаточности клапанов сердца – поражается поверхность митрального клапана со стороны предсердия, поверхность аортального клапана со стороны желудочка, хордальный аппарат
•при дефекте межжелудочковой перегородки - поражается эндокард правого желудочка в области дефекта.
Важным патогенетическим механизмом инфекционного эндокардита является способность стафилококков и стрептококков к эндокардиальной адгезии, а также связывание пептидогликаном грамположительных бактерий. Дальнейшая колонизация микроорганизмов на створках клапанов способствует возникновению микробных вегетаций.
Факторы, способствующие адгезии бактерий на эндотелий, могут быть разделены на:
•местные - врожденные и приобретенные морфологические изменения клапанов, нарушения внутрисердечной гемодинамики, вызванные пороками сердца•общие - выраженные изменения иммунитета при проведении иммунносупрессивной терапии, у наркоманов, алкоголиков, лиц пожилого возраста, а также у лиц, имеющих изменения в HLA-системе гистосовместимости
Патогенетические стадии инфекционного эндокардита:
•инфекционно-токсическая - характеризуется транзиторной бактериемией с адгезией бактерий на повреждённый эндокард и формированием микробных вегетаций•иммуновоспалительная - регистрируется развернутая клиническая картина поражения внутренних органов
•дистрофическая - развиваются тяжелые и необратимые изменения внутренних органов в результате прогрессирования сепсиса и сердечной недостаточности

Патоморфология

Вегетации чаще располагаются в левых отделах сердца - на митральном и аортальном клапанах. У лиц, внутривенно применяющих наркотики, преимущественно поражается трёхстворчатый клапан. Необходимо учитывать, что вегетации возникают чаще при наличии недостаточности клапана, чем стеноза. При этом они располагаются преимущественно на предсердной стороне митрального клапана или желудочковой стороне аортального клапана. Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов. Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана — перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд). Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы. Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах.
Классификация инфекционного эндокардита
Рабочая классификация инфекционного эндокардита:
клинико-морфологические формы:
•первичная, возникающая на неизменённых клапанах сердца•вторичная, развивающаяся на предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов
по этиологическому фактору:
•стрептококковый•стафилококковый•энтерококковый•грибковый и др.
по течению:
•острый - длительностью до 2 месяцев - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни; острый инфекционный эндокардит - осложнение сепсиса•подострый - более 2 месяцев - особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита и др.; этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе и др.), определённых соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии•хронический рецидивирующий•затяжной - более 6 месяцев - является этиологическим вариантом подострого эндокардита; его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка; характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением ЦИК
Рецидивы заболевания классифицируют на:
•ранние - в течение 2-3 месяцев после лечения •поздние - от 3 до 12 месяцев

Повторным инфекционный эндокардит считается в случаях:
•развития заболевания через один год и более после завершения лечения •выделения из крови другого возбудителя в срок до одного года
Особыми формами инфекционного эндокардита являются:
•инфекционный эндокардит протеза клапана•инфекционный эндокардит у наркоманов•инфекционный эндокардит у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором•инфекционный эндокардит у пациентов с трансплантированным целым органом•инфекционный эндокардит у пациентов, находящихся на программном гемодиализе•инфекционный эндокардит у людей пожилого возраста
Клиническая картина и диагностика заболевания
Полиморфизм клинической картины инфекционного эндокардита, обусловленный полиорганным поражением, определяет длительные сроки установления диагноза. У 40% пациентов болезнь длительное время остаётся нераспознанной или не диагностируется вовсе, частота обнаружения впервые выявленного инфекционного эндокардита на операции или патологоанатомическом вскрытии варьирует от 13,3% до 25%.
Для современного течения инфекционного эндокардита свойственно развитие множества осложнений, которые определяют ведущую органную патологию.
Наиболее распространенными осложнениями инфекционного эндокардита являются - со стороны:
•сердца - перикардит, миокардит, абсцессы•почек - инфаркт, диффузный гломерулонефрит, очаговый нефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность•лёгких - инфарктпневмония, абсцесс, лёгочная гипертензия•печени - гепатит, абсцесс, цирроз•селезёнки - спленомегалия, инфаркт, абсцесс•центральной нервной системы - острое нарушение мозгового кровообращения, гемиплегия, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга•сосудов - васкулиты, эмболии, аневризмы, тромбозы
!!! фатальными осложнениями инфекционного эндокардита являются: септический шок, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, острая сердечная недостаточность, эмболии в головной мозг, сердце
В типичных случаях диагностика инфекционного эндокардита не представляет существенных трудностей. Лихорадка, субфебрилитет с ознобом и познабливанием, появление шумов в сердце или их изменение, увеличение селезёнки, изменение формы пальцев или ногтей, эмболии, изменения в моче, а также анемия, увеличение СОЭ позволяют заподозрить это заболевание. Большое значение имеет выделение возбудителя инфекционного эндокардита, позволяющее не только подтвердить диагноз, но и выбрать противомикробную терапию.
Лабораторная диагностика
Анализ крови: умеренная нормохромная анемия (чаще при подострой форме заболевания); увеличение СОЭ, иногда до 70–80 мм/ч (несмотря на эффективное лечение увеличение СОЭ сохраняется в течение 3–6 месяцев; наличие нормальной СОЭ не исключает диагноза инфекционного эндокардита); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; диспротеинемия с увеличением уровня g-глобулинов, реже a2-глобулинов; ЦИК; СРБ; РФ (y 35–50% больных подострым инфекционным эндокардитом, в большинстве случаев острого инфекционного эндокардита остаётся отрицательным); увеличение концентрации сиаловых кислот.
В анализах мочи обнаруживают микрогематурию и протеинурию, несмотря на отсутствие клинических проявлений поражения почек. При развитии гломерулонефрита возникает выраженная протеинурия и гематурия.
Гемокультура. Бактериемия при подостром инфекционном эндокардите является постоянной. Количество бактерий в венозной крови составляет от 1/мл до 200/мл при подострой форме заболевания. Для выявления бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объёме 16–20 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункциями. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.
ЭКГ. Могут быть выявлены нарушения проводимости (АВ-блокада, синоатриальная блокада) у 4–16% больных, возникающие в результате очагового миокардита или абсцесса миокарда на фоне инфекционного эндокардита. При эмболическом поражении венечных артерий могут быть выявлены инфарктные изменения ЭКГ.
ЭхоКГ - вегетации (выявляют при их размере не менее 4–5 мм). Более чувствительным методом выявления вегетаций считают чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме вегетаций, с помощью данного метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. ЭхоКГ используют также для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения.
Диагностика заболевания в соответствии с критериями Duke
Диагноз инфекционного эндокардита оценивается как достоверный при наличии
главных критериев (большие критерии):
•выделение типичного для инфекционного эндокардита возбудителя при посевах крови больного •определение эхокардиографических признаков поражения эндокарда - подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессов в области протеза клапана; образования внутрисердечных фистул и др.,
в сочетании вспомогательными критериями (малые критерии): •предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков•лихорадка более 38 °С •тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт лёгкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя •гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, РФ •положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции•ЭхоКГ-изменения, не соответствующие большим критериям
Диагноз «инфекционный эндокардит» считается определённым при наличии:
•или двух больших критериев•или одного большого и трёх малых критериев•или пяти малых критериев
Вероятный инфекционный эндокардит - признаки, не подпадающие под категорию «определённый» инфекционный эндокардит, но и не подходящие под категорию «исключённый».
Исключённый инфекционный эндокардит выставляется при исчезновении симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствии признаков инфекционного эндокардита при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии.
Лечение
I. Медикаментозная терапия: антибиотикотерапия; противовоспалительная терапия; симптоматическая терапия;
II. Хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия: основополагающее направление - антибактериальная терапия.
Основные принципы антибактериальной терапии:
•применение антибиотиков с бактерицидным действием•парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови•использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом•достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель)•назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей
Эмпирическая терапия:
•Схема №1: наиболее вероятный возбудитель - Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций): бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
•Схема №2: если предполагаем, что возбудитель - Staphylococcus: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
•Схема резерва (№3): ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Терапия инфекционного эндокардита стрептококковой этиологии: либо схема №1, либо №3, либо: цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов. Применяемая схема должна дать клинический эффект в течении 3-5 суток, в противном случае препараты необходимо заменить.
Терапия инфекционного эндокардита стафилококковой этиологии:
•Эндокардит собственных клапанов: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки); или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов;
•Эндокардит протезированных клапанов: оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противовоспалительная терапия. В начальной стадии инфекционного эндокардита глюкокортикостероиды не применяются, а позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционные), например, при артрите, экссудативном васкулите, - по 1 мг/кг/сутки. Назначение НПВС многие считают нецелесообразным. Применение гепарина дискутабельно.
Симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.
Показания к хирургическому лечению:
абсолютные:•выраженная сердечная недостаточность•неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней)•наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы
относительные:•рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций)•наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать)
при эндокардите протезированных клапанов:•нарушение функции и/или фиксации протеза
Выздоровевшим следует считать пациента через один год после завершения лечения по поводу инфекционного эндокардита, если в течение этого срока сохранялись нормальная температура тела, СОЭ, не выделялся возбудитель из крови.
Прогноз
При отсутствии лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летально в течение 4–6 недель, при подостром течении — через 6 месяцев.
Неблагоприятными прогностическими признаками инфекционного эндокардита считают:
•нестрептококковая этиология заболевания •наличие сердечной недостаточности•вовлечение аортального клапана •инфекция клапанного протеза
•пожилой возраст•вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда
Профилактика
При наличии предрасполагающих факторов к развитию инфекционного эндокардита (пороки сердца, протезы клапанов, гипертрофической кардиомиопатии) рекомендуют проводить профилактику при ситуациях, вызывающих преходящую бактериемию:
•при стоматологических и других манипуляциях на ротовой, носовой полостях, среднем ухе, сопровождающихся кровотечением, рекомендуют проводить профилактику гематогенного распространения зеленящего стрептококка; для этого применяют амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него
•при аллергии на пенициллины используют 800 мг эритромицина или 300 мг клиндамицина за 2 ч до процедуры и 50% от первоначальной дозы через 6 ч после неё
•при желудочно-кишечных и урологических вмешательствах проводят профилактику энтерококковой инфекции; сэтой целью назначают ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в/м или в/в и амоксициллин в дозе 1,5 г внутрь