Пломбирование кариозных полостей

ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Заключительным этапом лечения кариеса зубов после препарирования является пломбирование. С наложением пломбы восстанавливаются анатомическая форма и функция зуба.

Выбор пломбировочного материала для пломбирования зависит от локализации кариозных полостей по Блэку, от групповой принадлежности зуба, глубины поражения и от наличия положительных и отрицательных свойств материалов. В настоящее время немаловажное значение имеет стоимость пломбировочного материала, наложенной пломбы.

Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов.

Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям косметики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов.

Приводим основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов.

Пломбирование кариозных полостей I класса.

В полостях I класса небольшого размера с небольшой окклюзионной нагрузкой применяются: - силикофосфатные цементы;

- стеклоиономерные цементы (СИЦ) реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры.

В полостях I класса значительного размера с большой окклюзионной нагрузкой применяются:

- амальгамы;

- композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;

- оркомеры.

Пломбирование кариозных полостей II класса

В полостях II класса небольшого размера без выхода на окклюзионную поверхность применяются:

- силикофосфатные цементы;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры.

В полостях II класса значительного размера, с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются:

- амальгамы;

- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;

- оркомеры.

Пломбирование кариозных полостей III класса

В полостях III класса небольшого размера с небной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются:

- силикотные цементы;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры;

- текучие композиты.

В полостях III класса значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой применяются:

- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;

- оркомеры;

Пломбирование кариозных полостей IV класса

В полостях IV класса небольшого размера применяются:

- компомеры;

- текучие композиты.

В полостях IV класса значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются:

- композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;

- комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации);

- оркомеры.

Пломбирование кариозных полостей V класса

В полостях V класса небольшого размера применяются:

- силикатные, силикофосфатные цементы;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры;

- текучие композиты.

В полостях V класса значительного размера применяются:

- композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;

- сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов;

- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

- компомеры.

Пломбирование цементами кариозных полостей

I - V класса по Блэку

При пломбировании кариозных полостей цементами необходимо накладывать изолирующую прокладку, так как силикатные и силикофосфатные цементы токсичны для пульпы за счет несвязанной фосфорной кислоты и обладают неудовлетворительной адгезией.

Прокладка чаще всего накладывается из фосфат-цемента. Она замешивается густо и вносится гладилкой отдельными порциями и тщательно притирается штопфером ко дну и стенкам кариозной полости до эмалево-дентинного соединения. Прокладка не должна заходить на края полости, ибо она будет рассасываться. Это приведет

к нарушению краевого прилегания наложенной пломбы, ее выпадению или развитию вторичного кариеса.

Правильно наложенная прокладка не должна нарушать конфигурацию сформированной полости, а ее толщина не должна быть более 2 - 3 мм (в среднем 1 - 1,5 мм) (рис. 11.1).

ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ

Коронковая часть зуба может быть разрушена или ослаблена кариозным процессом, острой или хронической травмой, депульпированием, препарированием зуба под металлокерамическую или цельнокерамическую коронку. Восстановление анатомической формы и функции зуба - заключительный этап и в эндодонтическом лечении. Эндодонтическое лечение не считается законченным до тех пор, пока не проведена реставрация коронковой части зуба. На сегодняшний день известно много способов восстановления коронковой части зуба. Выбрать наиболее приемлемый путь решения этой проблемы в зависимости от клинических, экономических и других условий - это задача врача-стоматолога. Восстановление коронковой части зуба называется реставрацией.

Основными критериями возможности реставрации являются:

- глубина разрушения коронковой части зуба, при этом должно быть сохранено эмалево-цементное соединение;

- состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба;

- состояние пародонта;

- состояние околоверхушечных тканей (верхушечного периодонта). Тип реставрации зависит от количества сохраненных тканей зуба и

нагрузки, которой он будет подвергаться. Виды реставраций

Реставрации по методу изготовления могут быть прямые и непрямые. Прямые реставрации выполняют непосредственно в полости рта пациента с использованием анкерных штифтов и композитных пломбировочных материалов. Непрямые реставрации предусматривают лабораторные этапы их изготовления.

По конструкции различают:

- анкерные штифтовые конструкции (анкер+композит);

- штифтовый зуб (по Ричмонду, Катцу, Ильиной-Маркосян, Копейкину и др.);

- культевая штифтовая вкладка + искусственная коронка. Функции штифтовой конструкции:

• обеспечивает связь корневой и коронковой части зуба;

• восстанавливает коронковую часть и функцию зуба;

• обеспечивает лучшую ретенцию протезной конструкции.

НЕПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ

Непрямая реставрация анатомической формы зуба производится в случае значительной потери твердых тканей зуба и наряду с клиническими этапами включает этап лабораторного изготовления замещающей конструкции.

ВКЛАДКАМИ

Кроме формирования полости протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов: получение оттиска и модели; изготовление восковой репродукции; перевод восковой моде-

Рис. 11.57. Этапы использования стекловолоконного штифта в прямой реставрации: а - подготовка корневого канала б - припасовка штифта в - подготовка штифта г - медикаментозная обработка,

высушивание канала д - фиксация штифта

ли вкладки в металл, композит или керамику; проверка готовой вкладки и укрепление ее на зубе. Порядок протезирования может быть изменен в зависимости от вида выбранного материала - это относится в первую очередь к фарфоровым и металлокерамическим вкладкам.

Для получения восковой модели вкладки применяются два способа - прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным). При прямом способе восковая репродукция готовится врачом непосредственно в полости.

Преимущества этого способа состоят в следующем:

1. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.

2. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Предпочтение непрямому методу следует отдавать лишь при моделировании в межзубных промежутках, когда с помощью разборной модели эта поверхность зуба становится доступной для осмотра.

К недостаткам прямого способа относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели) и обеспечения свободного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.

Способ получения восковой модели вкладки прямым способом целесообразен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании искусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками.

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется следующим образом. Подготовленную полость тщательно промывают перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точ-

ность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск, и пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки. При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 - 1 мм и длиной 1,5 - 2 см. Делают насечки на штифте, который после предварительного нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избежать ее деформации при выведении. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают, и при отсутствии признаков деформации передают в техническую лабораторию в сосуде с холодной водой.

Непрямым называется способ изготовления восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, снятому для изготовления модели, предъявляются строгие требования. Он должен отличаться

прежде всего высокой точностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями - получением двойного или комбинированного оттиска. Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировочный оттиск получают с помощью специальных оттискных материалов. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска. Ориентировочный оттиск из эластичного материала получают следующим образом. Приготовленный в соответствии с инструкцией, оттискной материал помещают в оттискную ложку, вводят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвеолярного отростка в оттискной материал. Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации. Ориентировочный оттиск используют для уточнения отпечатка тканей протезного ложа корригирующим оттискным материалом. Замешанная в соответствии с инструкцией паста равномерно распределяется на ориентировочном оттиске. Небольшую порцию помещают в пластмассовый шприц специальной конструкции и вводят в подготовленную полость. Остальную часть корригирующей пасты накладывают на индивидуальную ложку и вместе с ней прижимают к зубному ряду. После завершения процесса полимеризации оттиск осторожно выводят из полости рта и тщательно осматривают.

При наличии пор, смазанности рельефа, разрывов и отслойки корригирующего материала от ориентировочного оттиска необходимо получить новый оттиск.

Проверка и фиксация вкладок

Готовую вкладку (рис. 11.58) передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба.

Исправление поверхности вкладки без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению

Рис. 11.58. Коронковая вкладка на гипсовой модели

Рис. 11.59. Готовые коронковые вкладки

точности прилегания вкладки к твердым тканям зуба.

Готовые вкладки тщательно осматривают (рис. 11.59). Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в материале вкладки нарушает точность и затрудняет припасовку. Дефекты в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторного изготовления протеза. Недостаточная обработка поверхности вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление материала приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки с тяжелыми последствиями - нарушением фиксации вкладки или рецидивом кариеса с присущими ему осложнениями. После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Получив гладкую и ровную поверхность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят протез в полость и оценивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки. Стачивая их, добиваются точного положения протеза на рабочей модели. Предварительная проверка вкладки на гипсовой культе опорного зуба значительно облегчает припасовку в полости рта. Полость на естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладку вводят в полость, но края ее возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствующие полному наложению протеза. Для этого повторно используют листок копировальной бумаги, увлажненный водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введении ее в полость зуба. Полученные отпечатки выявляют участки, мешающие наложению вкладки. Их осторожно стачивают до

окончательного установления вкладки в полости зуба.

Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого острым зондом проводят по границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба и тщательно проверяют точность прилегания к краям полости. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений. При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Получив плотный контакт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антагонирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов обнаруживают с помощью копировальной бумаги при совершении пациентом разнообразных жевательных движений. Сошлифовывание лишнего металла проводят до исчезновения у пациента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных движениях. Смыкание других антагонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза. Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Затем окончательно стачивают излишки материала по краю вкладки, нарушающие плавность перехода протеза в твердые ткани зуба или анатомическую форму протезируемого участка. Завершают припасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой ее наружной поверхности.

Припасованную вкладку дезинфицируют спиртом и высушивают эфиром. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струей теплого воздуха из пустора. Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда.

Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя оптимальная консистенция.

Для укрепления вкладок применяют стеклоиономерный цемент (металлические вкладки) и композиты двойного отверждения (керамические вкладки). Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в поло-

жении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5 - 7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полости рта, рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.

Пациенту рекомендуют в течение 2 ч не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 ч не разжевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному предлагают явиться на прием через 2 сут для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба (рис. 11.60),

привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям.

Рис. 11.60. Вкладки, фиксированные в полости рта

ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

Штампованные коронки

Полученные в клинике оттиски направляют в зуботехническую лабораторию. По оттискам техник отливает гипсовые модели, фиксирует в артикулятор, затем осматривает и проверяет степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировку проводят осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба: при недостаточно аккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или, наоборот, расширение. Не следует углублять десневой карман, необходимо лишь обозначить его точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно

удаляют тонкой пилкой или скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба. Полученная линия будет служить ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой карман. Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском. Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск. Гипсовую модель удерживают цоколем вверх, а кончик шпателя с кипящим воском прикладывают под небольшим углом к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности. Это позволяет предупредить попадание расплавленного воска на область шейки и сохранить точность ее контуров. Кроме того, кипящий воск обеспечивает надежное сцепление с гипсом. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубовантагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Для этого воск сначала охлаждают, а затем соскабливают скальпелем или шпателем излишки, препятствующие получению анатомической формы. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки - 0,25 - 0,3 мм. Рельеф жевательной поверхности моделируют с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой, без острых углов и граней, а ширина межзубных промежутков - равной толщине металла коронки. Жевательная поверхность боковых зубов или небная поверхность верхних передних (т.е. все поверхности, контактирующие с антагонистами) разобщаются также на толщину металла. В тех участках, которые в силу разрушения или чрезмерного стирания коронки требуют восстановления размеров или контуров зуба, моделирование осуществляется также с учетом толщины будущей коронки. После восстановления анатомической формы воском переходят к изготовлению гипсового и металлического штампов.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели. Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолже-

ние примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки. Сужение или расширение этой части штампа приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера, отличающегося от размеров шейки естественного зуба. Разметку гипсового штампа осуществляют несколькими способами. В одних случаях, отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим карандашом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. Эта канавка служит ориентиром для определения длины края металлической коронки. По другой методике сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество этого способа перед первым состоит в том, что предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим карандашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким образом наибольшую точность при изготовлении протеза.

Независимо от выбранного способа шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части, на которой осуществляется разметка, и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения. Таким образом, правила изготовления гипсового штампа предусматривают точное формирование края искусственной коронки нужной длины и ширины. Увеличение диаметра шейки гипсового зуба приводит к получению широкой коронки, уменьшение диаметра дает узкую коронку, а несоблюдение правил определения длины коронки может привести к ее чрезмерному удлинению или укорочению после окончательной штамповки. По гипсовым штампам готовят металлические штампы.

Для изготовления одной искусственной коронки отливают два металлических штампа. Первый, как наиболее точный, используют для окончательной штамповки, а второй, менее точный из-за потери кусочков гипсовой формы при повторном ее складывании - для предварительной штамповки. Потеря кусочков гипсовой формы при складывании ее частей приводит к образованию на поверхности металлического штампа неровностей, которые удаляют напильником. Неаккуратное снятие наплывов на металлическом штампе

может привести к искажению контуров шейки и потере точности профиля ее поперечного сечения. В области канавки или жевательной поверхности лишний сплав удаляют борами или дисками, стараясь максимально восстановить точность рельефа металлического штампа. Штампованные коронки из нержавеющей стали готовят из стандартных металлических гильз разного диаметра и толщины (0,20 - 0,28 мм), а штампованные коронки из сплавов золота или платины делают из дисков соответствующего сплава диаметром 23 - 30 мм и толщиной 0,25 - 0,28 мм, которые с помощью специальных аппаратов «Самсон» или «Шарп» превращают в металлические гильзы. В соответствии с диаметром коронки металлического штампа подбирают металлическую гильзу. Если подобрать ее не удается, с помощью аппаратов для протягивания дисков или из заготовок большего диаметра получают гильзу нужного размера. Для восстановления свойств сплава после протягивания гильз, в частности, для получения необходимой пластичности и ковкости, их подвергают термической обработке. Гильзу из сплава золота нагревают над пламенем газовой горелки или спиртовки до красного цвета. Стальную гильзу нагревают над пламенем паяльной лампы до 700 - 800°С с последующим охлаждением до комнатной температуры. Штамповку коронки осуществляют в два этапа. Первый - предварительная штамповка - заключается в придании металлической гильзе ориентировочной формы будущей коронки. Сначала на специальной зуботехнической наковальне с помощью рогового для золота и металлического для стали молоточка придают металлической гильзе приближенную к форме передних или боковых зубов конфигурацию. Для того чтобы избежать образования складок металла, удары молоточка должны быть направлены от жевательной поверхности или режущего края, обозначающихся на дне гильзы при контакте с соответствующими выступами наковальни. Удары наносят по углу гильзы в месте перехода дна в боковые стенки по всему периметру равномерно, а сила их возрастает по мере проявления анатомической формы. Обозначив контуры режущего края или жевательной поверхности на металлической гильзе с помощью наковальни, переходят к предварительной штамповке на металлическом штампе. Для этого на специальной свинцовой «подушке» наколачивают гильзу на металлический штамп (второй, менее точный), отмечают ее края на штампе, снимают и укорачивают до канавки. Затем вновь надевают ее на металлический штамп и, удерживая его кусачками, придают анатомическую форму

будущей коронке ударами молоточка по всей гильзе, от жевательной поверхности до края. При штамповке гильза вытягивается, плотнее прилегает к поверхности штампа и более точно повторяет его форму. На втором этапе металлической заготовке придается точная форма металлического штампа, т.е. осуществляется окончательная штамповка. Она проводится на более точном штампе, который был первым отлит по гипсовой форме. Перед окончательной штамповкой гильзу из нержавеющей стали вновь подвергают обжигу, а гильзу из сплава золота перед термической обработкой кипятят в40 - 50% растворе хлористоводородной или азотной кислоты для удаления следов свинца. Присутствие последнего на золоте делает его хрупким, что приводит к образованию трещин при штамповке. На первый металлический штамп надевают предварительно отштампованную коронку, обертывают пергаментной бумагой или тканью для предохранения от попадания мольдина между коронкой и штампом и помещают в специальный пресс для штамповки. Находящийся в прессе мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, передающего давление от пресса на металлический штамп. Усилие, развиваемое в прессе, передается на металлическую гильзу и способствует точному прилеганию ее к поверхности металлического штампа (наружная штамповка по Паркеру).

Если предварительная штамповка была проведена неточно, при окончательной штамповке на поверхности коронки могут появиться складки. Разглаживая их ударами молоточка, получают, как правило, расширенную коронку, что подтверждает необходимость тщательного проведения предварительной штамповки. Коронка, отштампованная без складок, удаляется со штампа путем его расплавления в специальной металлической ложке. Отштампованную коронку вновь подвергают термической обработке и уточняют ее длину на гипсовом штампе. Перед проверкой в полости рта коронку отбеливают, промывают водой и на гипсовом штампе передают в клинику.

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверяют в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту задачу. В первую очередь необходимо проверить качество штамповки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхнос-

ти металла, напротив, говорит о недоброкачественной штамповке. На это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем коронки и гипсовым штампом проявится, прежде всего, в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, которые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимаются с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клинику. При получении широких коронок, которые плохо удерживаются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении нескольких коронок для одного пациента следует позаботиться о маркировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают формулу зуба, для которого изготовлена искусственная коронка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих правил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принадлежности изготовленных коронок соответствующим им естественным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекрывать линию клинической шейки зуба на 0,3 - 0,5 мм, т.е. минимально. Если край коронки перекрывает линию клинической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке. Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной коронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо прежде всего проверить качество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба по сравнению с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнительное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако независимо от причины коронку передают в зуботехническую лабораторию для перештамповки. Правильно изготовленная коронка должна легко продвигаться вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при полном наложении коронки край ее должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку.

При цементировке коронки не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко смываются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента. Однако после применения этого средства необходимо тщательное полоскание полости рта содовым раствором или обычной теплой водой с добавлением марганцевокислого калия.

Пластмассовые коронки

Пластмассовые искусственные коронки отличаются от мета