Проявления туберкулеза в полости рта

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Как известно, туберкулез относится к социально обусловленным заболеваниям. Рост заболеваемости туберкулезом за последние годы рассматривается специалистами именно в связи с социальным неблагополучием в нашем обществе. Речь идет прежде всего о таких факторах, как неблагоприятные условия труда и быта, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы.

Заболеваемость туберкулезом в России возросла с 1990 г. по 1996 г. в 2,2 раза. Повысилась она и в Республике Татарстан, причем особую настороженность вызывает положение с заболеваемостью среди детей и подростков. Так, инфицированность детей возросла в 1997-1998 гг. на 50%.

Увеличилась смертность от туберкулеза, в 1998 г. по Республике Татарстан она составила 9,9 на 100000 населения.

Положение с заболеваемостью туберкулезом среди жителей Республики Татарстан и Казани отражено в табл. 2.

Таблица 2. Общая заболеваемость туберкулезом по Республике Татарстан и Казани

Возрастные группы	Республикa Татарстан	Казань
1996 г.	1997 г.	1998 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
Дети (от 0 до 14 лет)	8,0	9,7	10,3	11,4	12,2	10,5
Подростки (15-17 лет)	23,5	20,0	20,9	44,8	24,6	24,1
Взрослые	67,2	66,9	69,5	75,3	62,6	65,3

О том, что медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются реальной группой риска, свидетельствуют следующие цифры: в 1998 г. по республике зарегистрировано 54 случая заболевания туберкулезом: среди заболевших 8 человек - врачи, 35 - средний медперсонал, 11 - санитарки.

Интересны данные W. Stead (1995) относительно мер, которые должны быть приняты медицинским персоналом после контакта с больными туберкулезом во время работы. Так, проанализировав интенсивность контакта с туберкулезной инфекцией персонала 6 больниц и 22 частных клиник, он установил, что туберкулезное инфицирование медицинских работников может быть обнаружено с помощью реакции Манту. Лиц, реагирующих на контакт с тyбepкулезной инфекцией, автор делит на три группы:

1-я группа - лица, проявляющие конверсию (у них риск туберкулеза оправдывает превентивную химиотерапию независимо от возраста);

2-я группа - лица, реагирующие на туберкулиновый тест (относительно них отсутствуют данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;

3-я группа - лица, у которых ранее туберкулиновая проба была положительной (у них риск туберкулеза невелик и лечение нецелесообразно).

Однако лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммунокомпромиссным заболеванием, должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы.

Возрастающий контакт медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм диктует необходимость информирования всех лиц, имеющих контакт с такими пациентами, в том числе врачей, относительно профилактических мер, которые должны быть ими приняты.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез - хроническое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МБТ), протекающее на фоне измененной реактивности организма.

Источником распространения и заражения туберкулезом, кроме больных людей, могут быть также больные туберкулезом животные и продукты питания от них (мясо, молоко), используемые без предварительной термической обработки.

Симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрилитет, похудение, повышенная раздражительность, потливость и пр.

Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении туберкулеза: при этом утяжеляется течение заболевания, учащаются обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов.

В настоящее время на фоне широкого применения профилактических лечебных мероприятий клиническая картина туберкулеза может протекать с неявно выраженными симптомами интоксикации, сходными с симптомами неспецифических заболеваний органов дыхания.

Существует ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска заболеваний туберкулезом. Речь идет о больных:

• c хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) - хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и др.;
• с затяжным течением острых заболеваний органов дыхания;
• перенесших экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит;
• перенесших обширные травмы грудной клетки и полостные операции;
• страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с частыми и длительными обострениями и оперированные по этому поводу;
• с сахарным диабетом;
• с гиперергическими реакциями на туберкулин;
• длительное время получающих гормонотерапию;
• страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями, СПИД;
• беременных женщинах

Эти заболевания, имеющиеся в анамнезе, должны, в совокупности с внешним видом и обнаружением специфических изменений в полости рта пациента, насторожить врача-стоматолога в плане обследования пациента на наличие специфических инфекций, в частности туберкулеза.

Как правильно чистить зубы?

Главное правило – чистка зубов должна длиться не менее 3 минут. Однако, не трите их слишком сильно, так как можно повредить эмаль. Старайтесь действовать аккуратно, чтобы охватить все трещины и щели. Люди и дети, которые не любят долго чистить зубы, могут использовать электрические зубные щетки. Они совершают около 3000 оборотов в минуту и не требуют специальных методов очистки. Они недешевы, однако гораздо долговечнее обычных щеток и в разы эффективнее.

Наиболее действенный способ поддерживать гигиену полости рта – чистка зубов после каждого приема пищи. Если это не представляется возможным, то следует хотя бы споласкивать рот после еды по крайней мере два раза в день, т.е. после завтрака и после обеда. Лучше, если это будут специальные ополаскиватели, имеющие в составе антибактериальные средства. В течение дня после каждого приема пищи полоскайте рот водой или специальной жидкостью. Используйте свой оптимум рН в полости рта, что поможет предотвратить накопление бактерий.

Вы также можете жевать резинку, содержащую ксилит. Специалисты подтверждают, что сразу после еды резинка способна удалять с зубов налет и остатки пищи. Правда, придать зубам белизну и вылечить от кариеса никакая резинка не в силах это рекламный ход.

Какую зубную пасту выбрать?

Эффективность чистки может быть улучшена за счет использования соответствующих паст и порошков для зубов. Современные зубные пасты содержат все необходимые компоненты и вещества, эффективность которых клинически доказана. Помните, что названия всех компонентов, входящих в состав пасты, должны быть размещены на упаковке.

Есть пасты сильнодействующие, дезинфицирующие, освежающие дыхание и защищающие от зубного камня. Они включает в себя так называемые абразивные материалы, которые помогают удалять зубной налет (например, карбонат кальция, силикаты), и пенообразователи, чтобы удалить мусор из труднодоступных мест. Все зубные пасты также содержат фтор (например, фторид натрия, фторид кальция, фтора амин). Рынок предлагает различные пасты, с разными вкусами и составами. Профилактические пасты, содержащей фтор – самые востребованные. Они ускоряют процесс включения кальция из слюны в эмаль зубов. Но будьте осторожны – фтор в больших количествах опасен для жизни! Внимательно читайте этикетку пасты, которую вы покупаете. Медицинскими пастами с содержанием фтора более 1500 мкг. пользоваться ежедневно противопоказано! Особенно опасной она может стать для детей – для них существует специальная детская зубная паста.

Отбеливающие зубные пасты способны удалить пятна на зубах, которые возникают в результате употребления определенных продуктов, таких как кофе, чай, лекарства, содержащие железо. Пигменты, также содержащиеся в сигаретном дыму, часто вызывают появление желтоватых пятен на зубах. Отбеливающие пасты содержат в своем составе кремнезем, пирофосфаты или сочетание пирофосфата с полимерами. Они пользуются большой популярностью, так как все больше и больше мы заинтересованы в блестящих белых зубах. После консультации с врачом, вы можете также использовать стоматологические гели. Лица, которые особенно заинтересованы в полном блеске своих зубов, могут провести специальную косметическую операцию – отбеливание зубов.

Есть также много зубных паст, имеющих сложный состав и являющихся лечебными. Они удаляют налет с зубов, защищают их от распада, предотвращают обесцвечивание и обеспечивают свежее дыхание. Такие пасты недешевы, их можно использовать лишь после консультации с врачом. Однако эффективность их (при надлежащем качестве) бесспорна.

Знаете ли вы?

Зубные протезы следует чистить в той же мере, в какой мы чистим и «природные» зубы. Различные компании также предлагают чистящие и дезинфицирующие средства, предназначенные только для зубных протезов. Однако основы правильной гигиены полости рта для зубных протезов никто еще не отменял.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Как известно, туберкулез относится к социально обусловленным заболеваниям. Рост заболеваемости туберкулезом за последние годы рассматривается специалистами именно в связи с социальным неблагополучием в нашем обществе. Речь идет прежде всего о таких факторах, как неблагоприятные условия труда и быта, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы.

Заболеваемость туберкулезом в России возросла с 1990 г. по 1996 г. в 2,2 раза. Повысилась она и в Республике Татарстан, причем особую настороженность вызывает положение с заболеваемостью среди детей и подростков. Так, инфицированность детей возросла в 1997-1998 гг. на 50%.

Увеличилась смертность от туберкулеза, в 1998 г. по Республике Татарстан она составила 9,9 на 100000 населения.

Положение с заболеваемостью туберкулезом среди жителей Республики Татарстан и Казани отражено в табл. 2.

Таблица 2. Общая заболеваемость туберкулезом по Республике Татарстан и Казани

Возрастные группы	Республикa Татарстан	Казань
1996 г.	1997 г.	1998 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.
Дети (от 0 до 14 лет)	8,0	9,7	10,3	11,4	12,2	10,5
Подростки (15-17 лет)	23,5	20,0	20,9	44,8	24,6	24,1
Взрослые	67,2	66,9	69,5	75,3	62,6	65,3

О том, что медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются реальной группой риска, свидетельствуют следующие цифры: в 1998 г. по республике зарегистрировано 54 случая заболевания туберкулезом: среди заболевших 8 человек - врачи, 35 - средний медперсонал, 11 - санитарки.

Интересны данные W. Stead (1995) относительно мер, которые должны быть приняты медицинским персоналом после контакта с больными туберкулезом во время работы. Так, проанализировав интенсивность контакта с туберкулезной инфекцией персонала 6 больниц и 22 частных клиник, он установил, что туберкулезное инфицирование медицинских работников может быть обнаружено с помощью реакции Манту. Лиц, реагирующих на контакт с тyбepкулезной инфекцией, автор делит на три группы:

1-я группа - лица, проявляющие конверсию (у них риск туберкулеза оправдывает превентивную химиотерапию независимо от возраста);

2-я группа - лица, реагирующие на туберкулиновый тест (относительно них отсутствуют данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;

3-я группа - лица, у которых ранее туберкулиновая проба была положительной (у них риск туберкулеза невелик и лечение нецелесообразно).

Однако лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммунокомпромиссным заболеванием, должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы.

Возрастающий контакт медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм диктует необходимость информирования всех лиц, имеющих контакт с такими пациентами, в том числе врачей, относительно профилактических мер, которые должны быть ими приняты.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез - хроническое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МБТ), протекающее на фоне измененной реактивности организма.

Источником распространения и заражения туберкулезом, кроме больных людей, могут быть также больные туберкулезом животные и продукты питания от них (мясо, молоко), используемые без предварительной термической обработки.

Симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрилитет, похудение, повышенная раздражительность, потливость и пр.

Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении туберкулеза: при этом утяжеляется течение заболевания, учащаются обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов.

В настоящее время на фоне широкого применения профилактических лечебных мероприятий клиническая картина туберкулеза может протекать с неявно выраженными симптомами интоксикации, сходными с симптомами неспецифических заболеваний органов дыхания.

Существует ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска заболеваний туберкулезом. Речь идет о больных:

• c хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) - хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и др.;
• с затяжным течением острых заболеваний органов дыхания;
• перенесших экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит;
• перенесших обширные травмы грудной клетки и полостные операции;
• страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с частыми и длительными обострениями и оперированные по этому поводу;
• с сахарным диабетом;
• с гиперергическими реакциями на туберкулин;
• длительное время получающих гормонотерапию;
• страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями, СПИД;
• беременных женщинах

Эти заболевания, имеющиеся в анамнезе, должны, в совокупности с внешним видом и обнаружением специфических изменений в полости рта пациента, насторожить врача-стоматолога в плане обследования пациента на наличие специфических инфекций, в частности туберкулеза.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПОЛОСТИ РТА

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка мало восприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями, и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др.

Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (первичный туберкулезный комплекс)

Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения.

На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8-10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1-1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2-4-й неделе заболевания.

Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) - наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражается верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Туберкулезный бугорок (люпома) - специфический первичный элемент повреждения диаметром 1-3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные грещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом.

Симптом яблочного желе: При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Проба с зондом (феномен Поспелова): При надавливании на кожу пуговчатый зонд легко проваливается в люпому.

Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангганса: бациллы Коха обнаруживаются редко и в незначительном количестве.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Обычно формируются 1-3 язвы. Вначале образуется небольшая очень болезненная язва, которая растет по периферии. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми краями. Дно имеет тернистое строение за счет нераспавшихся бугорков. Покрыта язва серовато-желтым налетом. Вокруг язвы можно обнаружить мелкие абсцессы - зерна Треля. При длительном существовании язвы края и дно ее уплотняются. На языке и на переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы больше входного отверстия. Регионарные лимфоузлы могут не прощупываться в начале заболевания, затем пальпируются болезненные, увеличенные, плотные.

Внешний вил больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диатез) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом, независимо от формы заболевания, полость рта, как правило, несанированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5%). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранению травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.