Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей зуба

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОЦЕССЕ МИНЕРАЛИЗАЦИИ И УЛЬТРАСТРУКТУРЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

Эмаль. Зубы человека — это орган, осуществляющий пер­вичную механическую обработку пищи. Основная функция зу­бов определила морфологические особенности их тканей. Корон-ковая часть зубов покрыта эмалью — наиболее прочной тканью. Выдерживая большое давление при жевании, эмаль вместе с тем хрупкая и слабо противостоит внезапным нагрузкам, например удару, при котором образуются трещины и отколы эмали.

Толщина эмалевого слоя неодинакова: у шейки зуба она ед­ва достигает 0,01 мм, на экваторе составляет 1,0—1,5 мм, в об­ласти дна фиссур—0,1—1,5 мм, на режущем крае нестертых зубов— 1,7 мм, на буграх—3,5 мм [Федоров Ю. А., 1970]. Удельная теплоемкость эмали равна 0,23 Дж/(кг • К); тепло­проводность ее низкая (К тп равен 10,5 • 10 ^{- 4} Вт/(м • К). Снаружи эмаль покрыта очень плотной необызвествленной, устойчивой к действию кислот и щелочей пленкой (насмитова оболочка) толщиной 3—10 мк, которая у шейки зуба соединяет­ся с эпителием слизистой оболочки десны, являясь как бы ее про­должением. Вскоре после прорезывания зубов пленка стирается, в первую очередь на контактирующих поверхностях зубов. Структурным элементом эмали является эмалевая призма. Она образуется в процессе развития зуба из адамантобластов — клеток внутреннего эпителия эмалевого органа.

Данные, полученные в последние годы с помощью электрон­ной микроскопии, вносят некоторые коррективы в представление об ультраструктуре эмали и ее компонентах. Эмалевые призмы состоят из протофибрилл коллагена и изолированных кристал­лов, ориентированных перпендикулярно к эмалево-дентинному соединению. Поперечное сечение эмалевых призм составляет 5—6 мкм, форма их может быть округлая, шестиугольная и т. д. Пространства между призмами шириной 1—3 мк менее минера-лизованы и заполнены фиброзной тканью (межпризменное ве­щество, выполняющее питательную функцию в эмале) с гладкой поверхностью, обращенной к стенкам призмы (рис. 32). Меж­призменное вещество представляется аморфным, располагается в виде тонкой, часто едва заметной полоски либо образует скоп­ления — эмалевые пучки или пластинки. В поперечном сечении и у основания призмы чаще всего имеют аркадную, овальную или многогранную форму. Своими противоположными острыми концами они вклиниваются между нижележащими призмами. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены сужен­ными. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены

Рис. 32. Ультраструктур;! -iva.w недекаль",жированного зуба. Продольный скол. Двух­ступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. 1 -эмалевые призмы: 2- межпризмснные вещества: 3-- кристаллы апатита эмали.

суженными концами призм вышележащего слоя. Их изгибы и переплетения обусловливают наличие на шлифе участков продольно (диазон)- и поперечно (паразон)-срезанных призм. Под микроскопом они имеют вид темных и светлых полос из-за неодинакового преломления света. Вследствие чередования диазон и паразон образуются шрегеровские линии. Линии, или полосы Ретциуса, появля­ются вследствие периодически усиливающегося и стихающего процесса минера­лизации эмали. На поперечном шлифе они располагаются концентрическими кольцами, на продольном направлены под углом 15—30 ° к эмалево-дентинному соединению. В местах выходы полос на поверхность эмали образуются бороздки, между которыми размещаются бугорки, называемые перекиматиями.

Ультраструктура неорганической части эмалевых призм (как и других твер­дых тканей), которая составляет их основную массу, весьма сходна с ультраст­руктурой апатитов. Эмаль содержит крупные кристалы и очень небольшое коли­чество органической субстанции. Это обеспечивает ее жесткость, неподатли­вость и плохую растворимость. Каждый кристалл, или кристаллит, окружен слоем органической материи, толщина которого может быть ограничена неболь­шим количеством протеиновых молекул. Такая структура не только имеет мета-болитное значение, но и обеспечивает механическую прочность эмали.

Эмалевые призмы диаметром 5000 нм состоят из кристаллов диаметром около 1000 нм. Кристаллы ориентированы параллельно друг др\т\" и фибрилляр-ной сети матрицы. Молодые кристаллы мелкие, с возрастом их размеры значи­тельно увеличиваются.

Эмалевые призмы минерализованы равномерно, степень минерализации высокая. С возрастом кристаллы уплотняются (накапливаются), уменьшаются богатые протеином прослойки между призмами, истончаются «пограничные линии».

Рис. 33. Ультраструктура границы эмали и дентина недекальцинированного зуба. Про­дольный cko.'i. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. I — эмаль: 2 - дентин; 3 • дснтияный канадец; 4 -— отграничивающая мембрана между эмалью и

На границе эмали с дентином (рис. 33) из склеивающего вещества форми­руется сплошной слой — так называемая отграничивающая мембрана. На ее стороне, обращенной к дентину, образуется кайма в виде щеточки, волокна кото­рой переходят в корфовские фибриллы дентина, что обеспечивает прочную меха­ническую и физиологическую связь эмали с дентином. Результаты изучения ультраструктуры твердых тканей зуба позволяют считать, что эмалево-дентин-ное соединение как морфологическое образование не существует [Бушан М. Г., 1979).

Дентин. Дентин составляет около 85% тканей зуба и содержит коллагено-вые волокна, между которыми находится аморфное склеивающее вещество. Эти образования составляют основное вещество дентина. Количество и характер расположения указанных волокон неодинаковы в разных слоях дентина, что обусловливает своеобразную структуру плащевого, или периферического, слоя дентина, в котором преобладают радиальные волокна, и околопульпарного дентина, богатого тангенциальными волокнами.

После декальцинации в основном веществе дентина обнаруживаются шаро­образные, складчатые и петлистые структуры. Последние не видны на шлифах. но прослеживаются на срезах, получаемых после декальцинации, что свидетель­ствует об их органическом характере. Разнообразие структур связано с различ­ной плотностью основного вещества дентина, в свою очередь зависящей от ин­тенсивности процесса кальцификации.

Дентин относится к высокоминерализованным тканям (около 73% неорга­нических соединений) и уступает по степени минерализации только эмали. Наи­менее минерализованной является зона дентина, обращенная к пульпе и отде­ленная волокнистой линией. В литературе эту зону описывают как зону преден-тина или дентиногенную. хотя она не имеет никакого отношения к дентиногенезу.

Рис. 34. Ультраструктура дситиня дек.^плцинированноги зуба. Поперечный срез. Элект­ронная микрофотограмма. 1 —дентинный канадец.

За исключением такого качества, как очень низкая минерализация, она идентич­на околопульпарному дентину.

На границе плащевого и околопульпарного дентина часто выявляют интер­глобулярные пространства, происхождение которых предположительно связы­вают с неравномерностью процесса обызвествления. Подобные, но меньшие по размерам образования, обозначаемые как зернистые слои Томеса, отмечаются на дентиноцементной границе. Интерглобулярные пространства и зернистые слои Томеса, располагаясь в несколько рядов, составляют контурные линии Оуэ­на. которые по механизму образования идентичны линиям Ретциуса в эмали.

Основное вещество дентина пронизано огромным количеством дентинных канальцев, преимущественно радиального направления. Согласно данным Г. В. Ясвоина (1946), в околопульпарном дентине их количество достигает 75 тыс. в 1 мм ² Начинаясь на внутренней поверхности дентина и направляясь к пери­ферии, канальцы суживаются и благодаря радиальности направления расхо­дятся. Около эмалево-дентинного соединения количество их доходит до 15 тыс.

В 1 MM².

На электронно-микроскопических репликах недекальцинированный дентин интактных зубов состоит из основного вещества (матрикс), в котором определя­ется сеть дентинных канальцев. Дентинные канальцы представляют собой тру­бочки разного диаметра (рис. 34). На участках, расположенных ближе к пульпо-вой камере, их диаметр равен в среднем 0,5—0,8 мкм- По мере приближения к эмалево-дентинному соединению канальцы постепенно становятся уже — 0.2—0,4 мкм.

Стенка дентинных канальцев более минерализованная и плотная по сравне­нию с межканальцевой зоной (рис. 35. 36). В непосредственной близости от ден­тинных канальцев коллагеновые протофибриллы (рис. 37) расположены более плотно, чем на периферии, которая соответствует околоканальцевой гиперми-

Рис. 35. Ультраструктура дентина недекальцинированного зуба. Продольный скол Дву ступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма. ' искол.дву.

I -дентинный каналещ 2- гиперминера.шзованная околоканальцевая зона- 3 зованная околоканальцевая зона.

Рис. 36. Боковое ответвление дентинного канальца. Продольный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.

Рис. 37. Ультраструктура дентина декальцинированного зуба. Поперечный срез. Элект­ронная микрофотограмма.

1 - дентинный канадец; 2 — протоплазматический отросток одонтобластов; 3 — протофибрилл кол­лагена.

Рис. 38. Ультраструктура дентина декальцинированного зуба. Продольный срез. Элект­ронная микрофотограмма. 1 — дентинный канадец; 2 — протоплазматический отросток одонтобластов.

нерализованной зоне. Это служит доказательством того, что центры формирова­ния кристаллов апатита образуются по ходу протофибрилл коллагена дентина.

Ширина гиперминерализованной околоканальцевой зоны зависит от участ­ка дентина и возраста человека. В возрасте 20—30 лет она несколько уже, чем в 40—50 лет. По мере приближения дентинного канальца к эмалево-дентинной границе гиперминерализованная околоканальцевая зона становится шире, она хорошо сохраняется также вокруг боковых ответвлений.

Межканальцевая зона представляет собой менее минерализованный уча­сток дентина. Кроме кристаллов, в межканальцевой зоне содержатся коллаге-новые волокна, идущие в разных направлениях. Плотность зерен кристаллов и коллагеновых волокон по сравнению с околоканальцевой зоной ниже.

В большинстве случаев кристаллы дентина имеют игловидную форму с за­остренными концами. Основная масса кристаллов апатита одинаковых разме­ров: длина их в среднем 30—60 нм, ширина 2—13 нм.

Вопрос о существовании неймановской оболочки (перитубулярный дентин), которая якобы выстилает дентинные канальцы, окончательно не решен. Некото­рые авторы признают ее существование [Фалин Л. И., 1963; Wenzel R., 1976, и др.]. По их мнению, неймановская оболочка состоит из аморфных плазматиче­ских веществ и находится между отростками Томса (дентинный отросток одон-тобласта) и внутренней поверхностью стенки дентинных канальцев. К такому выводу авторы пришли на основании данных, полученных с помощью оптическо­го микроскопа. Эти сведения до настоящего времени приводят в учебниках, хотя имеется достаточно новейших данных, полностью опровергающих сущест­вование неймановской оболочки.

Дентинные канальцы ограничены только плазматической мембраной (рис. 38). Волокна Томса представляют собой протоплазматические отростки клеток одонтобластов, идущие в дентинные канальцы.

Эти волокна выполняют роль трансфузионной системы, обеспечивающей питание твердых тканей. Большая часть волокон слепо заканчивается в виде утолщений в периферических отделах дентина (рис. 39). Некоторые волокна проникают в эмаль в виде колбообразных вздутий — эмалевых веретен или ку­стиков.

Спорным остается также вопрос о наличии в дентине нервных элементов, что связано со значительными трудностями, возникающими при нейрогистологи-ческой обработке объекта. Многие авторы отрицают существование этих элемен­тов в дентине, а отросткам одонтобластов отводят роль передатчиков раздраже­ния к краевой зоне пульпы, снабженной нервными волокнами. Нервные волокна, проникающие в дентинные канальцы, выполняют двойную функцию — чувстви­тельную и трофическую.

Согласно данным И. Н. Лаврентьева (1969), имеются два типа нервных окончаний — свободные и несвободные. И. М. Оксман (1953) считает возмож­ным существование подобных нервных элементов в зубе. При этом свободные нервные окончания находятся в самом дентине, а несвободные располагаются в одонтобластной зоне пульпы. Эти авторы проводили исследования с помощью оптического микроскопа, что не позволяет полностью раскрыть сущность данно­го вопроса, а также исключить возможные искажения при описании микроскопи­ческих структур. В исследованиях ультраструктуры дентина (электронограммы реплик и ультратонкие срезы) определить нервные волокна, не удалось (Бушан М. Г., 1983]. Это дает основание считать, что наличие нервных волокон в денти­не еще не доказано. Не раскрыт до сих пор и механизм чувствительности твердых тканей зуба.

,,.^ По вопросу о путях распространения тканевых жидкостей в дентине мнение •вех исследователей единодушно: основной магистралью движения питательных «веддеств отростки одонтобластов, расположенные, в дентинных канальцах.

^..^.^; ' ' ^ '..'.,..•.. JASI

Рис. 39. Колбообразное вздутие периферического отдела дентинного канальца. Продоль­ный скол. Двухступенчатая реплика. Электронная микрофотограмма.

Цемент. Различают клеточный и бесклеточный цемент, покрывающий дентин корня зуба. Клеточный, или вторичный, цемент (рис. 40) на определен­ных участках корня, главным образом у бифуркации многокорневых зубов и на верхушках корней всех зубов наслаивается на бесклеточный, или первичный (рис. 41). С возрастом количество клеточного цемента увеличивается. Нередко в новообразованном цементе обнаруживают полости с клетками. Известен слу­чай, когда новообразованный цемент приобретал характер пластинчатой кости.

Как в клеточном, так и в бесклеточном цементе кровеносные сосуды не об­наружены, нет также сведений о его иннервации. Основное вещество первичного цемента состоит из коллагеновых фибрилл, которые расходятся преимуществен­но в радиальном направлении, иногда в продольном. Радиальные фибриллы непосредственно продолжаются в шарпеевых (прободающих) волокнах перио-донта и далее проникают в альвеолы.

Зуб не обособлен от окружающих тканей, а наоборот, образует с ними не­разрывное целое. Считают, что зуб генетически, анатомически и функционально связан с тканями пародонта. Соединительная ткань, сосуды, нервы зуба и паро-донта объединяют эти анатомические образования в единый, взаимозависящий комплекс, выполняющий единую функцию.

Кристаллы гидроксиапатита дентина по величине и форме напоминают кристаллы костной ткани. Благодаря чрезвычайно малому размеру кристаллов (длина 20—50 нм, толщина около 10 нм, ширина 3—25 нм) создаются благо­приятные условия для ионного обмена. Кристаллы увеличиваются в размерах по мере нарастания степени минерализации субстанции зуба. В дентин и эмаль через отростки Томса проникает дентинная жидкость (зубная лимфа), с которой из крови в твердные ткани зуба поступают питательные вещества.

Многие вопросы физико-химической и биологической сущности процесса образования кристаллов гидроксиапатита и внутрикристаллического обмена еще недостаточно изучены. Их изучение проводили в основном in vitro, поэто-

Рис. 40. Ультраструктура клеточного цемента декальцинированного зуба. Продольный срез. Электронная микрофотограмма.

1 — цементобласты.

Рис. 41. Ультраструктура бесклеточного цемента декальцинированного зуба. Продол ный срез. Электронная микрофотограмма.

му полученные данные не могут полностью раскрыть характер указанных про­цессов в тканях зуба. В то же время установлено наличие тесной морфологиче­ской и функциональной связи между органическими и неорганическими компо­нентами зуба. Доказано, также, что протофибриллы коллагена твердых тканей з\'ба служат основанием, на поверхности и внутри которого создаются центры кристаллизации. В результате отложения неорганических солей кальция и фос­фора в центрах кристаллизации постепенно формируются отдельные кристаллы апатита (гидроксиапатит, фторапатит). По мере роста они сближаются с сосед­ними, цементируются и образуют группу кристаллов. Процесс же кристаллиза­ции характеризуется определенными интервалами и периодами.

Каждый кристалл гидроксиапатита окружен тончайшим неподвижным сло­ем жидкости —так называемым гидратным слоем [Wegl W. А., 1953; Neuman W. F., 1953, и др.]. Он образуется вследствие выраженной электрической асим­метрии, из-за которой на поверхности кристаллов создается сильное электриче­ское поле. В результате этого образуются слои связанных ионов, которые посто­янно удерживают вокруг кристаллов неподвижный слой растворителя—гид-ратный слой. В гидратном слое в высокой концентрации находятся гидратиро-ванные ионы кальция и поляризованные ионы фосфора. Сами кристаллы состоят из анионов, и катионов, которые образуют повторяющиеся одна за другой атомные кристаллические решетки. Анионы и катионы, будучи разноименными по заряду, находятся в кристаллической решетке на строго определенном рас­стоянии и связаны между собой с помощью образовавшегося вокруг ионов электрического поля.

Кальций и фосфор в костях и тканях зубов представлены в виде двух фрак­ций — лабильной и стабильной [Falkenheim M. et al., 1958, и др.]. Лабильный кальций составляет 20—25%, фосфор — 12—20%. Обменная и лабильная фракция представляют собой своеобразное депо ионов, которые обеспечивают реакцию обмена в гидратном слое жидкости вокруг кристаллов и находятся в количественном равновесии с фосфором и кальцием крови. В процессе минераль­ного обмена, роста и формирования кристаллов кальций и фосфор из лабильной переходят в стабильную фракцию кристаллов путем преципитации (рекристал­лизации).

В процессе изоионного обмена ионы кальция и фосфора проходят в кристал­лы гидроксиапатита через три зоны. Первая из них — переход из диффузионного слоя в гидратный, который осуществляется благодаря асимметрии заряда на по­верхности кристалла. Вторая зона — переход из гидратного слоя на поверхность кристалла, который происходит под действием ионной силы. Третья зона — переход от поверхности кристалла в кристаллические решетки благодаря тепло­вому движению и диффузии.

Ионы кальция поляризуемые, поэтому вокруг них образуется сильное элект­рическое поле и поверхность кристаллов имеет в основном положительный за­ряд. Отрицательные заряды расположены на их поверхности в виде мозаики. Скорость ионного обмена во многомзависит также от валентности и силы меж­ионного притяжения. Первые две фазы ионного обмена — между диффузным и гидратным слоем, а также между гидратным слоем и поверхностью кристал­лов — протекают довольно быстро. Внутри кристаллов скорость обмена зависит от количества свободных мест и дефектов в решетке, поэтому процесс протекает довольно медленно.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ

В зубочелюстной системе особенно четко прослеживается единство и взаи­мозависимость формы и функции. Различные поражения твердых тканей отдель­ных или групп зубов постепенно приводят к изменению их морфологии, в резуль­

тате чего могут возникать нарушения жевательной функции зубочелюстной си­стемы, нормализация которой — основная цель зубного протезирования.

Соотношение между высотой клинической коронки и длиной корня варьи­рует в широких пределах как у отдельных зубов или их групп, так и индиви­дуально у каждого пациента. В одних случаях клиническая коронка соответству­ет анатомической, в других длина клинической коронки больше, чем анатомиче­ской. В детском и юношеском возрасте клинические и анатомические контуры коронки зуба обычно совмещаются: переход эмали в цемент совпадает с линией клинической шейки. Корень обычно не виден и не пальпируется, изучить его можно только рентгенологически. Зубы с такой морфологией обладают высокой устойчивостью, могут воспринимать дополнительную нагрузку, что имеет значе­ние при выборе несъемных и съемных конструкций протезов.

При пародонтите размеры клинической коронки и корня зуба претерпевают определенные изменения. Вследствие атрофии альвеолы и ретракции десны об­нажается корень, а клиническая коронка становится длиннее анатомической. По мере удлинения клинической коронки и укорочения корня уменьшаются устой­чивость зуба и резервные силы пародонта. Изменение размеров плеча рычага сопротивления зуба усложняет выбор конструкции протеза, исключающей функ­циональную перегрузку пародонта.

Известно, что поверхность корня индивидуально различна, при этом величи­на поверхности отдельных зубов находится в прямой зависимости от величины коронки зуба и выполняемой функции. За исключением вторых и третьих моля­ров, поверхность корня увеличивается по мере отдаления от срединной линии в дистальную сторону.

Анатомический экватор делит поверхность зуба на гингивальную и окклю-зионную. Уровень, на котором расположен анатомический экватор, различен как на оральной и вестибулярной поверхностях одного зуба, так и на отдель­ных зубах.

Наличие экватора способствует проявлению точечных контактов и контакт­ных линий, а с возрастом — контактных поверхностей. Контактные пункты игра­ют биологическую роль защиты межзубных сосочков, препятствуя попаданию пищи между зубами. Контактные поверхности способствуют также перераспре­делению жевательной нагрузки на рядом стоящие зубы.

При патологии твердых тканей зубов, восстановление их анатомической формы должно давать не только эстетический, но и профилактический эффект, направленный на сохранение тканей пародонта.

Полость пульпы в общих чертах повторяет форму коронковой части соответ­ствующего зуба и имеет разную толщину стенок. Знание толщины твердых тка­ней на различных участках коронки зуба исключает возможность повреждения пульпы в процессе препарирования. Толщина различных участков коронковой части зубов впервые была представлена в виде схем Буассоном, который предло­жил различать так называемые зоны безопасности. Этими зонами он считал участки коронковой части зуба, на которых толщина твердых тканей позволяет провести необходимый объем сошлифовывания без опасения вскрытия пульпо-вой камеры при изготовлении несъемных зубных конструкций. Опасными зона­ми называют участки коронки зуба, на которых отмечается небольшая толщина твердых тканей и, следовательно, полость пульпы близко расположена к поверх­ности зуба. Например, зоны безопасности резцов расположены у режущего края, на оральной стороне и аппроксимальных поверхностях коронки и шейки зуба. Опасными зонами считают пространства между безопасными зонами ре­жущего края и оральной стороной, а также вестибулярные и' оральные стороны шейки зуба. •

У клыков зоны безопасности расположены на аппрокснмвльных поверхно­стях. переходят на оральную поверхность; распространяются на область эквато-

pa. У шейки зуба зоны безопасности находятся на аппроксимальных поверхно­стях. Легко ранимы зона верхушки бугра, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба, поскольку здесь пульпа расположена близко к поверхности.

Зоны безопасности премоляров локализуются на аппроксимальных поверх­ностях, посередине жевательной поверхности, где заканчиваются фиссуры вбли­зи от контактных пунктов, а также у шейки зуба. Опасные места — верхушки бугров, оральные и вестибулярные стороны шейки зуба.

Зоны безопасности моляров — это контактные пункты коронки, централь­ная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, концы фис-сур на вестибулярных, оральных и контактных пунктах зуба и контактные сторо­ны шейки зуба. Опасными местами являются верхушки бугров, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба.

Особенности строения каждого зуба учитывают при определении объема сошлифовывания твердых тканей при препарировании зубов, а также при реше­нии вопроса о целесообразности создания уступа, места его расположения, дли­ны и глубины. В тех случаях, когда не принимают во внимание наличие и топо­графию опасных зон, во время сошлифовывания твердых тканей зубов возника­ют осложнения: вскрытие пульпы, пульпит, термический ожог пульпы. Ориенти­ровочно размеры зон безопасности могут быть определены путем замера на рент­генограммах.

Сразу после прорезывания зубов полость пульпы очень объемна, а по мере увеличения возраста ее объем уменьшается. Эту особенность учитывают при оп­ределении показаний к применению коронок у лиц до 16 лет и фарфоровых коро­нок — до 18—19 лет.

Функциональная морфология передних зубов соответствует необходимым условиям начального акта жевания — разрезания и разрывания пищи, а боко­вых зубов — для раздавливания и размалывания пищи. Чем чаще передние зу­бы включают в функцию и чем чаще они разрезают пищу твердой консистенции, тем быстрее уменьшается высота коронки вследствие износа, а режущая поверх­ность увеличивается. Этот функциональный износ рассматривают как физиоло­гическую стираемость. Однако под влиянием ряда факторов износ твердых тка­ней зубов может прогрессировать и приобретать характер патологического про­цесса, который приводит к укорочению коронок зубов вплоть до уровня десны, что сопровождается комплексом других осложнений.

Передние зубы, за исключением нижних резцов, в большинстве случаев имеют широкий и легкопроходимый корневой канал. Это обеспечивает возмож­ность их расширения и использования для изготовления штифтовых зубов, культовых штифтовых вкладок и культевых коронок. Корни нижних резцов сплющены с аппроксимальных сторон, что исключает возможность расширения их каналов в связи с опасностью перфорации.

Премоляры, за исключением первых верхних, имеют один корневой канал. У вторых верхних премоляров иногда в одном корне находятся два канала. Од­нокорневые премоляры, имеющие проходимый канал, могут быть использованы для изготовления штифтовых конструкций протезов.

Первый и второй моляры верхней челюсти имеют по три корня: два щечных, более коротких и менее массивных, несколько расходятся в сагиттальной плоско­сти, а небный, более длинный и объемистый, направляется в сторону неба. Ха­рактерное направление небного корня, являющееся результатом функциональ­ной адаптации, позволяет перераспределять жевательную нагрузку по основной оси зуба. Особенности строения небных корней по сравнению со щечными обес­печивают более благоприятные условия для введения и фиксации штифтовых конструкций протезов.

В течение жизни морфология окклюзионной поверхности зубов может со­храниться без выраженных изменений или измениться в зависимости от харак­

тера окклюзионных контактов при жевании. У лиц, у которых преобладают вер­тикальные шарнирные движения нижней челюсти (при глубоком прикусе), дли­тельное время не происходит выраженных изменений окклюзионной поверхно­сти зубов. При прямом прикусе, при котором горизонтальные скользящие движения нижней челюсти осуществляются беспрепятственно, рельеф окклю­зионной поверхности зубов изменяется вследствие стирания бугров. Это необхо­димо учитывать при изучении состояния зубочелюстной системы, установлении диагноза и выборе метода ортопедического лечения больных.

J. Williams (1911) доказал наличие определенной зуболицевой гармонии. В частности, форма центральных резцов соответствует форме лица: у пациентов с квадратным лицом передние зубы чаще всего имеют квадратную форму, у лиц с овальным лицом — овальную форму, а при треугольной форме лица передние зубы чаще всего также имеют треугольную форму. В процессе ортопедического лечения передних зубов характер моделирования, создание формы, направле­ния и величины зубов имеют прямое отношение к восстановлению эстетического внешнего облика пациента.

Цвет зубов у каждого пациента имеет индивидуальные особенности, что является результатом наслоения окраски эмали на окраску дентина. Дентин имеет желтый цвет различных оттенков. Цвет эмали белый с желтым, голубым, розовым, серым оттенком или их сочетанием. В связи с этим вестибулярная по­верхность передних зубов имеет три цветовых нюанса. Режущий край передних зубов, не имеющий подслоя дентина, часто прозрачен, средняя часть, покрытая более толстым слоем эмали, который не дает возможность просвечиваться ден­тину, менее прозрачна; в пришеечной части слой эмали более тонкий и дентин через него просвечивает сильнее, поэтому данный участок коронки зуба имеет выраженный желтоватый оттенок.

У молодых лиц цвет зубов в общем более светлый, в то время как у взрос­лых, особенно у пожилых, он имеет более выраженный желтоватый или серова­тый оттенок. В отдельных случаях, в частности у курильщиков, появляются раз­личные пигментации и атипичные изменения цвета зубов. Цвет зубов во многом зависит от соблюдения правил гигиены зубов и полости рта.

ЧАСТИЧНОЕ И ПОЛНОЕ РАЗРУШЕНИЕ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА

К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные пора­жения.

Кариес зуба. Изучение проблемы кариеса зуба (этиологии, патогене­зу, клинике, лечению и профилактике) посвящено огромное количество научных исследований. Вместе с тем она остается весьма актуальной во всем мире и поис­ки ее разрешения продолжаются.

Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям только после их тщательного лечения. Наряду с другими вредными воздействия­ми на зубочелюстную систему кариозный процесс нарушает анатомическую фор­му и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях.

Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по показаниям проводят ортопедическое лечение. Полные дефекты коронковой части зуба (полное отсут­ствие коронки) устраняют с помощью штифтовых зубов.

Некариозные поражения зубов делят на две основный группы [Патрикеев В. К., 1968]: 1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития

тканей зубов, т. е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма зубов.

Гипоплазия эмали. Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анаменобластах зачатков зубов. Воз­никновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального об­мена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Очаговая одонтодисплазия (одонтодисплазия, незавершенный одонтоге-нез) возникает в нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития. Поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Для клинической картины заболевания характерны шероховатая поверхность, желтоватая окраска, уменьшение разме­ра и неодинаковая плотность тканей коронки зуба.

Системная гипоплазия возникает под влиянием различных факторов, в пер­вую очередь заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в ор­ганизме ребенка в период формирования и минерализации этих зубов. Систем­ная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени.

Для гипоплазии эмали характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углуб­лений и дно гладкие. Режущие края зубов, пораженных гипоплазией, образуют полулунную выемку.

При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности и более выражены на вестибулярной поверхности зубов. Количество бороздок мо­жет быть различным, на их дне имеется истонченный слой эмали, а в отдельных случаях эмаль отсутствует.

Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью систем­ной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразую бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней и нижней че­люстей. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных мо­ляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует развитию повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетво­ренности пациента внешним обликом.

При местной гипоплазии (зубы Турнера) поражается один, реже два зуба, причем только постоянные зубы. Заболевание развивается под влиянием меха­нической травмы или воспалительного процесса.

Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочте­ние следует отдавать ортопедическим методам: покрывать пораженные зубы протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Дан­ная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процес­се его развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Функциональные наруше­ния при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических кон­струкций.;,, ti

Флюороз зубов (пятнистая эмаль, рябая эмаль). Это поражение твердых тканей развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений.

В. К. Патрикеев (1956) различает пять форм флюороза зубов: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Штриховая фор­ма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней че­люсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще всего поражаются передние зубы, реже — боковые. Заболевание проявляется возник­новением меловидных пятен, расположенных на разных участках коронки зуба. Меловидно-крапчатая форма флюороза считается более тяжелым заболеванием, поражающим все зубы, коронки которых приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета. В эмали образуются небольшие дефекты в виде крапинок со светло-желтым или темным дном. Эрозивная форма характеризуется дистрофией и пигментацией эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обна­жением дентина. Деструктивная форма — самая запущенная стадия флюороза. Для этой формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая сти-раемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части.

Таким образом, при флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят различные нарушения как формы и структуры твердых тка­ней, так и эстетики лица.

Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-кр