Профессия и место работы: не работает

Возраст: 39 лет

Профессия и место работы: не работает

Дата и время поступления: 13.05.11

Место жительстваР-ка Чувашия, Батыревский район, Большое Чеменово, Коопреативная 84

6) Диагноз направившего учреждения: хронический травматический остеомиелит нижней челюсти справа.

Диагноз при поступлении: хронический травматический остеомиелит нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области

Клинический диагноз: Обострение хронического травматического остеомиелита нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области, в области зубов 44, 45

 

 

Жалобы:

При поступлении больной жалуется:

· на боль в нижней челюсти,

· боль при глотании разговоре

· ограниченное открывание рта

· отек нижней части лица,

· покраснение кожи.

· Общая слабость

· Повышение температуры

 

 

История развития настоящего заболевания:

Со слов больного: травма в области нижней челюсти была получена 28.04.11, в результате ДТП, где больной был пассажиром.

За медицинской помощью обратился в начале мая, были удалены зубы 44, 45, 46,47 с целью санации. улучшения не наступило.

История жизни больного:

Больной родился в срок. Вскармливался. Ходить и говорить начал в срок. В развитии от сверстников не отставал.

Правила личной гигиены больной соблюдает.

Курит. Со слов больного: алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя не отмечает. Питание полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.

Больной отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ,

Наследственность не отягощена.

Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Аллергию на лекарственные средства у себя отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови после ДТП(2000г.)

 

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения нормастенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Лимфоузлы увеличены в подчелюстной области.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Исследование сердечно-сосудистой

Системы.

Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2

Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет.

Артериальное давление:

Систолическое 125 мм. рт. ст.

Диастолическое 70 мм. рт. ст.

Пульсовое 70мм. рт. ст.

Дыхательная система.

Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Нижняя граница лёгких.

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Lin. parasternalis	Нижний край 5-го ребра	-----------------------------------
Lin. mediaclavicularis	Нижний край 6-го ребра	-----------------------------------
Lin. acsilaris anterior	Нижний край 7-го ребра	Нижний край 7-го ребра
Lin. acsilaris media	Нижний край 8-го ребра	Нижний край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior	Нижний край 9-го ребра	Нижний край 9-го ребра
Lin. scapularis	Нижний край 10-го ребра	Нижний край 10-го ребра
Lin. paravertebralis	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Пропальпировать не удалось.

Не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Нейроэндокринная система.

Местный статус.

Умеренный отек правой половины лица. Имеется небольшая инфильтрация с участками самопроизвольного прорыва гноя в подчелюстной области. Кожа над инфильтрацией ярко-гиперэмирована. Гиперемия слизистой в дёсно-щёчной области. Патологическая подвижность отломков в области зубов 44, 45. Отсутствуют 47, 45, 44 зубы.

На рентгенограмме в боковой проекции, на нижней челюсти справа выявляется нарушение целостности костного рисунка, в виде щели просветления в области зубов 44, 45, без смещения отломков, и наличие свободно-лежащих очагов костной плотности.

Гемоглобин – 133 гр/л

Лейкоциты – 5,8*10^9 /л

Эозинофилы – 2%

Палочкоядерные нейтрофилы – 2%

Сегментоядерные нейтрофилы – 55%

Лимфоциты – 36%

Моноциты – 5%

СОЭ – 5 мм

Заключение: повышение лимфоцитов.

Цвет – светло-жёлтый

Эритроциты -

Заключение: норма

ЭКГ от 28.02.03.

ЧСС – 85/мин

Глюкоза – 4 ммоль/л

Креатинин – 105 мкмоль/л

Общий белок – 74 г/л

Биллирубин – 17 мкмоль/л

Заключение: в пределах нормы.

Основание диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

Имеется небольшая инфильтрация с участками самопроизвольного прорыва гноя в подчелюстной области. Кожа над инфильтрацией ярко-гиперэмирована. Гиперемия слизистой в дёсно-щёчной области. Патологическая подвижность отломков в области зубов 44, 45

Дифференциональный диагноз.

При туберкулёзе выявляется

Лечение.

Антибактериальная терапия

Rp Sol. Clindamycini 15% - 4,0. S.

D.t.d. #60 in amp.

D.t.d.# 15 in flac.

Противогрибковая терапия

Rp Tab. Nystatini 500 000 EД

d.t.d №40

D.S. По 1 таб 3 р/д в течение 4 дней

 

3. Противоболевая терапия:

Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml

D.t.d. №10 in amp.

D.t.d. №10 in amp.

D.t.d. №10 in flag.

S. по 1 мл в/м 1 раз в день

Прогноз.

Для жизни – благоприятный.

Для работы - благоприятный.

Дневник.

18.05.11

Жалобы на боли в области раны. Общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, АД=120/70 мм РТ ст., пульс 74 уд./мин

Местно: Отек мягких тканей в проекции перелома и подчелюстной области не нарастает, из раны умеренное гнойное отделяемое.

Лечение получает. Первязка

19.05.11

Жалобы на боли в области раны. Общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, АД=120/70 мм РТ ст., пульс 74 уд./мин

Местно: Отек мягких тканей в проекции перелома и подчелюстной области уменьшается, из раны умеренное гнойное отделяемое.

Лечение получает. Первязка

20.05.11

Жалобы на боли в области раны. Общее состояние удовлетворительное, дыхание везикулярное, АД=120/70 мм РТ ст., пульс 74 уд./мин

Местно: Отек мягких тканей в проекции перелома и подчелюстной области уменьшается, из раны умеренное гнойное отделяемое.

Лечение получает. Первязка

 

Эпикриз.

Мордвинов Александр Николаевич поступил 13.05.11 в отделение отоларингологии МУЗ «ГБСМП» Было назначено: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,, анализ на ВИЧ, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, рентгенография нижней челюсти,. На основании анамнеза, данных дополнительных методов обследования поставлен диагноз: «Обострение хронического травматического остеомиелит нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области, в области зубов 44, 45

», в связи, с чем было произведено лечение:

Возраст: 39 лет

Профессия и место работы: не работает