Эндокринная система. Половая система

1. физическое развитие.

2. кожа (окраска, влажность, пигментация, стрии, фолликулит).

3. телосложение (маскулинное, феминное, евнухоидное,
хондродистрофическое, акромегалия).

4. волосы на голове (мягкие, жесткие, густые, редкие, сухие,
жирные).

5. подкожно-жировой слой (развитие, липодистрофия, распределение
на теле ребенка).

6. половые органы (по какому типу сформированы, пальпация яичек
в мошонке, размеры яичек).

7.оценка полового развития по Таннеру.

СРОКИ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ МАЛЬЧИКИ

 

1 ФОРМУЛА	БАЛЛЫ
оволосение подмышечной впадины от Ах-0 до Ах-4
оволосение лобка от Р-0 до Р-5	!

- 14 -

 

рост щитовидного хряща от L-0 до L-2
изменение тембра голоса от V-0 до V-2
оволосение лица от F-0 до F-5

всего баллов:

Ax-P-L-V-F-ДЕВОЧКИ

 

ФОРМУЛА	БАЛЛЫ
развитие молочной железы от Ма-0 до Ма-З
оволосение лобка от Р-0 до Р-3
развитие волос в подмыш. впадине от Ах-0 до Ах-З
становление менструальной функции от Ме-0 до Ме-З

Ма - Me - Ах - Р - всего баллов:

8. щитовидная железа (осмотр и пальпация для выявления степени увеличения железы - 1 - 4 степени, наличие экзофтальма, блеска в глазах, тремор век, симптомы Грефе, Мебиуса). ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Заключение о поражении системы, выделить ведущие симптомы и синдромы.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

(лабораторных, инструментальных и их оценка)

1. Общий анализ крови с формулой (гемостаз).

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глистов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

5. Копрограмма (рН кала, трипсин)

6. Проба Ласуса.

7. Проба по Нечипоренко.

8. Проба по Зимницкому.

9. Проба Реберга-Тареева (клиренс по эндогенному креатени-
ну и биохимическое исследование мочи).

 

10. Биохимический анализ крови (какие показатели интересуют?;

11. УЗИ внутренних органов и щитовидной железы.

12. Эзофагогастродуоденофиброскопия.

13. Рентгенологический метод исследования (какой?).

14. Электрокардиография.

15. Фонокардиография.

16. Реоэнцефалография.

- 15 -

18. Дуоденальное зондирование (какое?).

19. Сахарная кривая с нагрузкой глюкозой.

20. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к а/б.

21. Кал на дисбактериоз.

22. Антикристаллообразующяя способность мочи.

23. Кардиоинтервалография.

24. Консультации специалистов.

25. Прочие исследования... по показаниям.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(с учетом результатов дополнительных исследований) ЛИСТ ПИТАНИЯ

(расчет питания и коррекция при необходимости)

СТОЛ №__

характеристика стола

Потребность в основных ингредиентах (Б.Ж.У.кКал). Объем питания. Суточный калораж.

МЕНЮ НА ОДИН ДЕНЬ

(желательно попросить ребенка, чтобы он записал фактически, что он съедает в течение дня и в каком количестве)

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ

 

НАИМЕНОВАНИЕ ПРОДУКТА	КОЛИЧЕСТВО (Г)	БЕЛКИ (Г)	ЖИРЫ (Г)	УГЛЕВОДЫ (Г)	ККАЛ
1. d.. и т.д.
ВСЕГО: за сутки фактически на кг/массы/сутки
потребность ребенка на кг/массы/сутки
разность - +

Заключение: (необходимость в коррекции).

ЛИТЕРАТУРА

дополнительная литература, использованная при написании ис­тории болезни.

ф.и.о. автора или редактора

название

место и год издания

страницы

например:

// Практические навыки 1990, С.154-160.

2. Медчук И. К. Гигиенические аспекты младенческой смертности // Педиатрия. - 1994. - N 4. - С.83-85.

1. Усов И.Н., Чичко М.В., Астахова Л.Н. педиатра. - Минск "Вышэйшая школа",

другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни. 7.11. По окончании лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, в котором должно быть отражено: - достигнута ли цель госпитализации и планируемый результат лечения - значительные находки - выполненные процедуры,операции и проведенное лечение - состояние больного при выписке - рекомендации о физической активности и трудоспособности - назначение лекарств для продления леченияамбулаторно с указанием концентрации, дозы, кратности и длительности применения. - рекомендации по диете и дальнейшему наблюдению. Все инструкции больному должны быть зафиксированы в истории болезни. Оформление истории болезни История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и отдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки. Выписанная история болезни должна иметь подпись заведующего отделением без сокращений.

"РИЛОЖКНИЕ №!

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БАРНАУЛА КОМИТЕТ ПО ДЕЛАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИКАЗ № 14 п от 11.04.94 г.

Об утверждении единого стандарта истории болезни стационарного больного.

1.2. Паспортные данные больного:
■;. и. о.

лень и год рождения

место работы и должность домашний адрес

1.3. Сведения о близких родственникам:
;. И. О.

домашний адрес, телефон место работы: При невозможности получить паспортные данные указывается причина).

2. История развития заболевания должна
отражать:

2.1. подробные жалобы больного с уточняющей
марактеристикой каждой жалобы.

2.2. Динамику развития заболевания

2.3. Сведения о всех ранее перенесенных
заболеваниях и операциях.

2.4. Сведения о имеющихся хроническим
заболеваниях.

2.5. Сведения о социальных и семейным
условиям.

История педиатрического отделения должна содержать дополнительно Есе данные, характерные для детского возраста.

3. Объективное исследование больного:
Описание данных осмотра должно содержать:

3.1. Физическое состояние организма, со всеми
возникающими

3.2. Состояние нервной системы.

3.3. Состояние кожным покровоЕ, видимых
слизистых, лимфатических узлов.

3.4. Состояние костнс-мышечной системы.

3.5. У женщин состояние молочных желез.

обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

3.7. Состояние легочной системы с

перкуссии, пальпации, аускультации.

3.8. Состояние органов желудочно-кишечного
тракта с обязательным описанием данных,
полученных при перкуссии, пальпации,
аускультации и описанием функций желудочно-
кишечного тракта.

3.9. Состояние и функцию мочеполовой системы.

4. Клинический диагноз.
Клинический диагноз должен отражать:

4.1. Нозологическую форму (клинический
синдром).

4.2. Локализацию патологического процесса.

4.3. Степень выраженности патоморфологического
субстрата болезни (I-I1-III-IV ст.).

4.4. Течение заболевания (хроническое,
рецидивирующее с установлением частоты и
длительности рецидивов).

4.5. Степень функциональных нарушений.
История болезни должна содержать план
обследования и лечения

больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.

Клинический диагноз должен быть выставлен на лицевую часть истории болезни в первые 1-3 суток, подписанный лечащим врачом (фамилия полностью).

Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

5. Диагностические и терапевтические
назначения.

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются е лист назначения лечащим врачом.

5.1. Указывается дата, а при неотложных
состояниях и час каждого назначения; вид
исследования без сокращения названий.

5.2. При назначении медикаментозных средстЕ
отмечается дата, при неотложных состояниях и
час назначения каждого препарата.

- отмечается дата отмены каждого препарата

- указывается обязательно концентрация, доза
лекарственного средства и кратность
применения.

Запрещаются любые сокращения названия

препарата.

Любые устные распоряжения по диагностическим и

терапевтическим назначениям должны быть

переписаны е историю болезни и завизированы

лечащим врачом в течение 2 4 часов.

6. Согласие больного на лечение.

6.1. Согласие больного на манипуляции,
процедуры, операции должны обязательно
содержаться в истории болезни. У детей до 16
лет - согласие родителей.

6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры
описьшаются клиническое состояние и данные о
больном, вид проводимого исследования или
манипуляции, возможность риска осложнений,
которые следует объяснить больному.

6.3. Указывается дата и час выполненной
манипуляции; ход выполнения манипуляции;
фамилия и специальность врача, выполняющего
манипуляции.

Сокращение слов, применение различных символов в истории болезни запрещается. ^

6.9. Лист регистрации перелиЕания
трансфузионных сред (форма - регистрируется
каждое переливание трансфузионных средств
(крови, ее компонентов, препаратов,
кровезаменителей)

- отмечаются показания к трансфузии

- отмечается время и дата, возникшие реакции
или осложнения в ходе трансфузии или после нее

- отмечается фамилия врача, проводившего'
трансфузию

- запись о трансфузии должен делать лечащий
врач или врач-трансфузиолог.

6.10. Температурный лист.

- температурный лист является оперативным
документом, служащим для графического
изображения основных данным, характеризующих

- температурный лист должен Еестись ежедневно
медицинской сестрой под контролем лечащего
врача.

 

6.11. Результаты лабораторных анализов,
рентгенологических, функциональных и
эндоскопических исследований должны быть
закончены, записаны и вклеены е историю
болезни в течение 24 часов с момента
проведенного исследования.

6.12. Записи врачей-рентгенологоЕ,
эндоскопистов, функционалистоЕ должны
содержать полную картину исследуемого органа
или системы; логические изменения,
функциональное состояние и ход проведения
исследования.

 

- заключения должны отражать найденные
изменения или предполагаемый диагноз

- записи должны вестись четко, разборчиво,
быть хорошо читабельны

- подпись врача-диагноста должна быть написана
полностью без сокращений.

7. Клинические наблюдения.

7.1. Дневники должны содержать точный
хронологический отчет

о лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и должны быть подписаны только лечащим врачом - подпись без сокращения букв в фамилии.

7.2. Дневники тяжелобольным и со средней
степенью тяжести должны записываться лечащим
врачом ежедневно, в удовлетворительном
состоянии допускается запись через день.

7.3. Должно обязательно указываться время и
дата любого осмотра любым Брачом.

7.4. Кроме лечащего врача могут быть сделаны
записи другими врачами-специалистами,
принимавшими участие в обследовании, лечении

- время и дату консультации

- специальность, должность, ЗЕание

* Мнение консультанта с данными осмотра в ••етории болезни " рекомендации

_w⁷.<i; Осмотр заведующего отделением ^- Осмотру подлежит каждый поступивший в отделение больной

~ осмотр должен быть осуществлен е первые 1-3 ЯМя и записан е историю болезни

- общие обходы за ведующего отделением
(зав. кафедрой) проводятся еженедельно и
Фиксируются в истории болезни.

7.7. запись заведующего отделением должна содержать:

- время и дату осмотра

- краткое резюме о больном

- рекомендации лечащему врачу по обследованию
и лечению больного

7.S. Запись лечащего врача обходов заведующего отделением должна содержать:

- мнение заведующего о правильности
выставленного клинического диагноза

- мнение о правильности обследования и лечения

- замечания заведующего отделением

- рекомендации

7.9. Каждые 15 дней в истории болезни должен быть написан этапный эпикриз, отражающий:

- динамические изменения в состоянии больного

- возникшие осложнения в ходе лечения

- резюме о дальнейшем лечении больного

курсов педиатрического

Учебно-методичекое пособие для студентов 3 и факультета по пропедевтике детских болезней ' «Схема клинической истории болезни ребенка» Кафедра педиатрии №2 ГОУ ВПО ГМУ Минздрава России. © Лобанов Ю.Ф. - 2004 гид. Тираж- 100 экз.

- 4 -

б.Состояние физического развития ребенка в момент рождения (масса,длина тела). Когда и как закричал, когда был приложен к груди, как взял грудь, как сосал.

7.Когда отпал пуповинный остаток, как заживала пупочная ранка, на какой день выписан из роддома, масса при выписке.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Отразить неблагоприятные факторы в раннем анамнезе жизни (пре-натальный и перинатальный периоды).

4. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

1.Физическое: масса и рост на первом году жизни. ПОМЕСЯЧНЫЕ ПРИБАВКИ

 

| Показатель

з

Рост (см) (длина тела)

Масса (гр) I

I

i

I

2.Развитие моторики: когда начал держать голову, перевора­чиваться на бок, живот, когда стал сидеть, стоять, ходить.

3.Психическое: когда появилась первая улыбка, начал гу­лить, произносить отдельные слоги, фразы,когда начал узнавать мать, сколько знал слов к первому году, поведение ребенка в до­ме, коллективе, сон.

4. Характер поведения (общительный, замкнутый, раздражи­
тельный).

5. Зубы (когда прорезались с ______ мес., к 1 году ______ зубов)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Отразить отклонения в физическом развитии на первом году жизни. Связь изменений с факторами внутренней и внешней среды.

ПИТАНИЕ РЕБЕНКА

а) До какого возраста мать кормила грудью, режим кормления
(указать интервал между кормлениями).

б) Когда начали давать прикорм,чем прикармливать,если был
введен докорм, с какого возраста и что ребенок получал.

в) Когда начали давать дополнительные факторы питания (со­
ки, тертое яблоко, желток и в каком количестве).

г) Получал ли витамин Д-2, в каком количестве, в каком
возрасте, сколько времени и в каких дозах.

д) Режим питания в настоящий момент.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Отразить отклонения от норм вскармливания до года и после.

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

а) Посещяемость детских учреждении.

б) Соблюдал ли режим дня (подробно описать часы сна и
бодрствования).

в) Сколько бывает на свежем воздухе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Отразить нарушался ли режим дня ребенка и в какие периоды жизни.

- 5 -

7. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

а) Перечислить в хронологическом порядке заболевания, тя­жесть, осложнения.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевания

Корь

Коклюш

Ветряная оспа

Скарлатина

Краснуха

Болезнь Боткина

Паротит (Свинка)

Дизентерия

Дифтерия

Пневмония

ОРВИ

Ангина

Прочие

б) Какое лечение проводилось, эффект, исход.

в) Перенесенные травмы, операции, гемотрансфузии
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Отразить влияние перенесенных заболеваний на развитие и настоя­щее состояние ребенка (основной диагноз).

8. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

а) В каком возрасте и какие прививки были сделаны ребенку. КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК (ПРИКАЗ N 375 от 18 декабря 1997 года).

 

Профилактическая прививка	Сроки	i У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М	4-7 день жизни
АКДС, ОПВ*	^З^месяца
АКДС, ОПВ	4 месяца
АКДС, ОПВ	5 месяцев
Вакцина против кори г--
эпидемического паратита,
краснухи	J.2 -15 мес яцев
АКДС, ОПВ однократно	18 месяцев
ОПВ однократно	24 месяца
АДС-М, ОПВ
Вакцина против кори,
эпидемического паратита,
краснухи	6 лет
БЦЖ	7 лет
АД-М	11 лет
БЦЖ	14 лет
АДС-М	16-17 лет
АДС-М, АД-М	Взрослые
	однократно
|	каждые 10 лет	i