Нервная и гуморальная регуляция тонуса сосудов полости рта и челюстно-лицевой области.

Регуляция кровообращения в сосудистой системе челюстно-ли­цевой области и полости рта осуществляется нейро- и миогенными механизмами. Подобно сосудам других областей сосуды челюстей и пульпы зуба получают по симпатическим волокнам тоническую им­пульсацию от вазомоторного центра. Симпатическая иннервация осу­ществляется в основном волокнами, отходящими от верхнего шейного симпатического узла. Вазомоторный тонус сосудов челюстно-лицевой области и пульпы зуба такой же, как и в других областях. Средняя частота тонической импульсации в констрикторных волокнах этой области равна 1-2 имп/с. Тоническая импульсация вазоконстриктор­ных волокон имеет существенное значение для поддержания тонуса резистивных сосудов, так как нейрогенный тонус является преобла­дающим в этих сосудах челюстно-лицевой области.

Констрикторные реакции резистентных сосудов челюстно-лице­вой области и пульпы зуба на импульсы симпатических волокон осу­ществляются путем освобождения в их синаптических окончаниях но­радреналина и возбуждения альфа-адренорецепторов. В сосудах че­люстей обнаружены бета-адренорецепторы, имеющиеся и в других со­судистых областях (в сосудах конечностей, почек). Возбуждение этих рецепторов приводит к расширению сосудов. Кроме того, в со­судах челюстно-лицевой области имеются холинорецепторы.

Длительное время нижнечелюстной нерв считали полностью чувствительным, однако в дальнейшем в его составе были выявлены эффективные вазомоторные волокна, раздражение которых вызывает медленно нарастающее и еще более медленно спадающее расширение сосудов нижней челюсти. По своей динамике эти дилататорные реак­ции сходны с расширением сосудов кожи, вызываемым раздражением периферического отрезка дорсального спинномозгового корешка. Так как основная масса волокон нижнечелюстного нерва является аффе­рентными, обеспечивающими чувствительную иннервацию пародонта и пульпы зубов, то вполне возможно, что эти дилататорные реакции являются ответом на антидромно проводимые импульсы по афферент­ным волокнам тройничного нерва. Согласно современным представле­ниям, "заднекорешковая вазодилатация" сосудов кожи развивается по аксон-рефлекторному механизму и обеспечивает процессы восста­новления тканей после их повреждения. Можно полагать, что для пародонта и пульпы зуба аксон-рефлекторный механизм весьма су­ществен.

Сосуды челюстно-лицевой области, в частности пародонта и пульпы зубов, обладают также собственно миогенным местным меха­низмом регуляции тонуса. Повышение миогенного тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров приводит к резкому сужению и даже час­тичному закрытию микроциркуляторного русла и значительно ограни­чивает площадь нутритивных сосудов, обеспечивающих транскапил­лярный обмен. Это предотвращает усиленную фильтрацию жидкости в ткани и повышение внутрисосудистого давления крови, т. е. явля­ется физиологической защитой тканей от развития отека. Миогенный механизм регуляции кровотока и транскапиллярного обмена играет особую роль в обеспечении жизнедеятельности пульпы зуба. Для пульпы зуба, находящейся в замкнутом пространстве, ограниченном стенками полости зуба, этот механизм является чрезвычайно важным для регуляции микроциркуляции в норме и при патологии, например при воспалении. Ослабление регуляторных механизмов миогенного тонуса сосудов может явиться одним из существенных факторов раз­вития отека тканей пульпы, пародонта и других участков тканей полости рта при воспалении. Миогенный тонус резистивных сосудов существенно снижается при функциональных нагрузках на ткани, что приводит к увеличению ее кровоснабжения, развитию "рабочей гипе­ремии". При пародонтозе, когда нарушается кровоснабжение тканей пародонта, воздействие функциональных нагрузок (например, при жевании), снижающих миогенный тонус микрососудов, может быть ис­пользовано в лечебно-профилактических целях для улучшения кро­воснабжения и трофики пародонта. Это положение особенно важно в связи с тем, что по последним данным в патогенезе пародонтоза инициирующую роль играют функциональные изменения сосудов.

В гуморальной регуляции тонуса сосудов челюстно-лицевой об­ласти, кроме адреналина, могут принимать участие вазопрессин, ангиотензин-II, серотонин, которые сужают сосуды; гистамин, простогландины, СО2, Н+ ионы, брадикинин, которые расширяют со­суды.

Слизистая оболочка полости рта является мощной рефлексоген­ной зоной, импульсация от которой может изменять деятельность сердца и тонус сосудов. Раздражение вкусовых рецепторов языка сладкими веществами вызывает расширение сосудов конечностей, а горькими наоборот - сужение.

9. Исследование функционального состояния сосудов слизистой обо­лочки полости рта: каппиляроскопия, определение стойкости капил­ляров.

Прижизненное изучение состояния микроциркуляторного русла имеет ряд преимуществ; главное - биомикроскопия позволяет изу­чать функции сосудов в физиологических условиях без повреждения тканей, что очень важно для адекватной оценки и правильной ин­терпретации наблюдаемой картины. Однако прижизненное визуальное изучение микрососудов встречает ряд трудностей, среди которых главным является отсутствие технически совершенных специальных оптических устройств и осветительных систем, в результате чего возможно изучение лишь поверхностно расположенного микроциркуля­торного русла ногтевого ложа, конъюнктивы глаза, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта и кожи лица.

Прижизненное изучение микрососудов слизистой оболочки по­лости рта проводят с помощью двух основных методик: капиллярос­копии и контактной биомикроскопии с использованием соответствую­щих аппаратов. С помощью оптических приборов изучают морфофунк­циональные особенности капилляров и их состояние при воздействии физических и химических раздражителей. Капилляроскопию слизистой оболочки полости рта проводят параллельно с капилляроскопией ногтевого ложа, дающей общее представление о периферическом кро­вообращении в организме. Капилляроскопический метод широко ис­пользуют в клинической стоматологии, однако он мало пригоден для более тонких исследований микроциркуляторной системы, требующих выявления и анализа деталей микроскопической картины венул и ар­териол.

В последние годы в клинические исследования успешно внедря­ют метод контактной биомикроскопии с помощью специального кон­тактного микроскопа типа МЛК-1. В приборе предусмотрено два ре­жима исследований: в режиме люминесценции изучаемого объекта и в поляризованном отраженном свете, что позволяет увеличить глубину резкости изображения до 0,1 мм, при этом контуры исследуемых микрососудов становятся более четкими, что дает возможность изу­чения не только поверхностно расположенных капилляров, но и ле­жащих глубже артериол и венул. Поскольку именно эти сосуды мик­роциркуляторного русла претерпевают наибольшие функциональные изменения при патологии, этот метод исследования представляет особую ценность.

Прижизненное исследование микрососудов слизистой оболочки

полости рта в клинике проводят с соблюдением ряда методических

условий:

1) надежная и удобная фиксация головы;

2) надежное закрепление оптической системы, обеспечивающее возможность перемещения ее для исследования различных участков слизистой оболочки полости рта;

3) мощный источник света, исключающий действие теплового излучения на исследуемую ткань;

4) точная настройка фоторегистрирующей аппаратуры, позволя­ющая использовать ее в любой момент исследования.

Применяются функциональные пробы для изучения функциональ­ного состояния сосудов, сосудистой реактивности, для выявления резервных возможностей микроциркуляторного русла исследуемых тканей. В качестве функциональных проб, как и в реографии, ис­пользуют вазоактивные вещества общего и местного действия на со­судистую систему. Однако при витальной микроскопии возможно ис­пользование сосудосуживающих вазоактивных веществ (адреналин 1:

1000) местно, в виде аппликаций. Для изучения сосудистой реакции на температурные воздействия используют изотонический раствор от 10 до 40 С.

Патологические изменения, наблюдаемые в микроциркуляторном русле слизистой оболочки полости рта, рассматривают по следующей схеме (классификации):

1) интраваскулярные (внутрисосудистые) нарушения;

2) изменения сосудистой стенки;

3) экстраваскулярные (внесосудистые) нарушения.

Каждое из указанных нарушений включает ряд конкретных приз­наков расстройств. Одним из основных интраваскулярных нарушений является изменение характера кровотока.

Хорошо виден кровоток в артериолах и венулах (вид сосуда можно определить по направлению кровотока: в артериолах и вену­лах он имеет различные направления). В норме отдельные эритроци­ты в сосудах неразличимы вследствие высокой скорости кровотока. Однако при различных патологических состояниях (инфекция, аллер­гические и шоковые состояния, застойные явления) в силу изменив­шихся реологических свойств крови, уменьшения скорости кровото­ка, ток крови, непрерывный в норме, становится прерывистым.Раз­личают три основных вида кровотока в артериолах (венулах):

1) сплошной гомогенный;

2) сплошной зернистый;

3) зернистый прерывистый.

При нарушениях кровотока в сосудах возникает агрегация эритроцитов. Возможно образование микротромбов, развитие стаза. При оценке характера кровотока в капиллярах могут наблюдаться следующие картины:

1) непрерывный кровоток;

2) "бусообразный" кровоток;

3) прерывистый, штрихпунктирный кровоток;

4) появление качательных (маятникообразных) изменений кровотока;

5) тромбоз;

6) запустевание капилляров;

7) зернистый ток крови в оставшихся функционирующих капиллярах.

Оценка состояния сосудов имеет важное значение для характе­ристики микроциркуляции. Различают следующие формы капилляров:

1) толстые;

2) тонкие;

3) прямые;

4) ровные;

5) длинные;

6) короткие;

7) искривленные;

8) деформированные;

9) с микроаневризматическими выпячиваниями.

Прижизненное изучение циркуляторной системы слизистой обо­лочки полости рта в норме и при патологии позволяет выяснить ха­рактерные особенности сосудистых расстройств, являющихся важным компонентом патологических процессов, в том числе пародонтоза. Биомикроскопия слизистой оболочки десен у здоровых людей с нор­мальным состоянием десневого края выявляет однотипную в основных чертах картину десневых капилляров.

При биомикроскопии слизистой оболочки десны выделяют три зоны, отличающиеся капилляроскопической картиной: первая зона - область десневого края, где можно наблюдать конечные петли ка­пилляров; третья зона - область, пограничная с переходной склад­кой или уздечкой; и вторая зона - область, расположенная между ними. Такое зональное разделение не только облегчает изучение и описание состояния микроциркуляторного русла, но и дает возмож­ность четко систематизировать капиллярограммы, отличающиеся зна­чительной сложностью при пародонтозе.

В настоящее время в практику лечебных стоматологических уч­реждений внедрен метод дозированного вакуума. Для этих целей мо­жет быть применен выпускаемый промышленностью вакуумный аппарат для лечения пародонтоза. Наконечниками служат стеклянные трубки с внутренним диаметром 6-7 мм, изогнутые под углом так, чтобы было удобно использовать их на десне. Определение стойкости ка­пилляров десны основано на принципе учета времени, в течение ко­торого на ней образуются гематомы.

Диаметр вакуумного наконечника и величины пониженного дав­ления постоянные. После создания в системе разрежения в. 957-986 г Па (720-740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20- 40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и соединяют по­лость наконечника (трубки) с системой (снимают зажим с резиново­го шланга), после чего наконечник присасывается к десне. Через прозрачную стенку вакуумной трубки следят за тем, как десна втя­гивается в трубку, изменяется ее цвет, появляются отдельные кро­воизлияния, которые сравнительно быстро сливаются, образуя ваку­умную гематому.

Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельст­вует о стойкости капилляров десны. Так, по данным В. И. Кулажен­ко, в норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50-60 с, в других отделах время их образования больше. Пов­торное исследование стойкости капилляров десны дает возможность судить о динамике процесса в пародонте под влиянием проводимого лечения. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментную активность и стимулируя регенера­цию тканей в области патологического процесса. Этот эффект более выражен при повторном образовании вакуумных гематом в количестве 4-6 в каждое посещение больным поликлиники до полной нормализа­ции капилляров десны.