Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства и таза

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА

 

 

 

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора В.В.Алипова

 

 

Саратов

Содержание разделов дисциплины

 

Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства

Поясничная область. Границы, внешние ориентиры. Проекция органов и крупных сосудов на поверхность кожи поясничной области. Индивидуальные и возрастные различия.

Срединные и боковые отделы области: слои и их характеристика; слабые места, клетчаточные пространства; сосудисто-нервные пучки.

Забрюшинное пространство. Границы, фасции, клетчаточные простанства, и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

Органы забрюшинного пространства: почки, надпочечники, мочеточники. Особенности размеров, формы и положения у детей: дистопия почек, врожденное сужение, удвоение мочеточника, гидронефроз.

Сосуды и нервы: брюшная аорта и её висцеральные и париетальные ветви; нижняя полая вена и её притоки; парная и полунепарная вены. Грудной проток; поясничное сплетение и его нервы; поясничный отдел симпатического ствола, вегететивные нервные сплетения. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Оперативная хирургия

Анатомо-физиологическое обоснование операций на поясничной области и забрюшинном пространстве.

Паранефральная новокоиновая блокада.

Операции на почке. Шов раны почки; резекция почки; нефрэктомия; декапсуляция, нефропексия, пиелотомия. Понятия о способах лечения вазоренальной гипертонии, переседке почки, экстрокорпоральных методах детоксикации организма: гемодиализе, гемосорбции и плазмаферезе.

Операции на мочеточниках. Шов раны мочеточника, пластические операции при дефектах мочеточников. Хирургическое лечение врожденных пороков почек и мочеточников.

Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности

Малый таз: границы, внешние ориентиры. Индивидуальные, половые и возрастные отличия. Стенки таза, тазовое дно: мочеполовая диафрагма и диафрагма таза.

Этажи малого таза. Ход брюшины в тазу. Фасции клетчаточные пространства, их связи соседними областями. Внутренние подвздошные сосуды; крестцовое сплетение; лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Органы мужского таза: мочевой пузырь; мочеточники; простата; семенные пузырьки и семявыносящие протоки, прямая кишка.

Органы женского таза: мочевой пузырь; мочеточники; матка и прямая кишка.

Промежность: границы, области. Слои областей и их характеристика. Сосудисто-нервные пучки, клетчаточные пространства. Паховая область у мужчин и женщин. Хирургическая анатомия пороков малого таза и промежности.

Заднепроходная область. Лимфатические узлы и сосуды промежности. Хирургическая анатомия пороков наружных половых органов и прямой кишки.

 

Оперативная хирургия малого таза

Блокады: семенного канатика и круглой связки матки, тазовая блокада по Школьникову.

Операции на мочевом пузыре: пункция, цистотомия, ушивание ран, пластика, операции при дивертикулах.

Операции на простате: по поводу аденомы и рака.

Операции на матке и её придатках при нарушенной внематочной беременности и опухолях.

Операции на прямой кишке при геморрое, выпадении кишки, свищах и атрезии.

Операции на яичке при крипторхизме, водянке, фимозе и парафимозе. Разрезы при дренировании флегмон малого таза и промежности.

 

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

 

Топографическая анатомия

Поясничная область с забрюшинным пространством, полость таза и область позвоночника представляют собой достаточно трудные для изучения объекты.

Границами поясничной области являются: сверху – XII ребра, снизу – подвздошные гребни и крестец; латерально – задние подмышечные линии (линия Лесгафта – вертикаль, опущенная от конца XI ребра к подвздош­ному гребню).

Задняя срединная линия тела (по остистым отросткам) делит поясничную область на две половины. В каждой половине выделяют медиальную поясничную область (позвоночную) и латеральную.

Поясничная область соответствует задней стенке полости живота. В поясничной области выделяют три слоя мышц, расположенных в футлярах, образуемых грудопоясничной фасцией. Первый от поверхности тела мышечный слой образован двумя мышцами: широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота. Книзу между их краями образуется поясничный треугольник, снизу ограниченный подвздошным гребнем. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота. Треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники, а иногда – и поясничные грыжи.

В состав второго мышечного слоя входят три мышцы: мышца, выпрямляющая позвоночник (медиально), нижняя задняя зубчатая мышца (латерально вверху) и внутренняя косая мышца (внизу). Через него также могут выходить гнойники из забрюшинного пространства.

Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота. По ее передней поверхности под фасцией в косом направлении изнутри кнаружи и сверху вниз проходят подреберный, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а по передней поверхности большой поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.

Между задним листком забрюшинной фасции, покрывающей мышцы поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено забрюшинное пространство. Сверху оно ограничено диафрагмой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатка и фасции.

На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего листка забрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного пространства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995]. Далее внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки: предпочечная фасция и започечная фасция.

В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: околоободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

Околоободочная клетчатка – первый клетчаточный слой забрюшинного пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрюшинной фасции, сзади – фасцией. Верхняя граница клетчатки доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области слепой кишки, а слева – в области начальной части сигмовидной кишки. Околоободочная клетчатка относительно изолирована и имеет вид узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей частей толстой кишки.

Околопочечная клетчатка (жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели.

Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клетчаточных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распространяется новокаин при паранефральной блокаде. Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрывают посредством люмботомии.

Собственно забрюшинное пространство расположено между позадипочёчной и забрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фасция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней границей забрюшинного пространства. Значительный слой забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя – пограничной линии таза. Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является поясничный отдел позвоночника.

Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретроперитонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны). Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на бедро через сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии. При расплавлении гноем фасции возможен глубокий затек на бедро в область его приводящих мышц.

Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-реберного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита.

Почки

Почки, находятся в верхней части забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника, на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков. Правая почка, как правило, расположена ниже левой. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота. Вертикальный размер почки 10-12 см, поперечный 6-8 см, толщина 3-5 см.

В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди – почечная артерия, еще более кпереди и выше – почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.

Позади почки, за фасциальным листком, расположены поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и кнутри – поясничная мышца.

За верхней половиной, или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (у ворот). Перечисленные части указанных органов отделены от почки почечной фасцией и рыхлой клетчаткой.

К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка (у латерального края), дно желудка (у верхнего полюса), хвост поджелудочной железы (у почечных ворот) и левый изгиб ободочной кишки (у наружного края нижнего полюса). Здесь же спереди от позвоночника лежат: слева – брюшная аорта, справа – нижняя полая вена.

Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I–II поясничных позвонков и идут к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят верхние надпочечниковые и мочеточниковые артерии.

У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области лоханки артерии лежат спереди.

Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади, то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена. Вены почек и их притоки из системы нижней полой вены анастомозируют с венами системы воротной вены печени, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной, подвздошно-ободочной и сигмовидной венами.

Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки.

Надпочечники

Располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI–XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничной части диафрагмы.

Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя – ветвью брюшной аорты, нижняя – ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единственной надпочечниковой вене. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая – в правую почечную или в нижнюю полую вену.

Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. У надпочечника имеется собственная фасция, поэтому при опущении почек надпочечник не опускается.

Мочеточники

Представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки. Длина мочеточников у мужчин составляет 30-32 см, у женщин – 27-29 см.

Различают две части мочеточника: брюшную, расположенную забрюшинно, и тазовую, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. В мочеточнике имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2-3 мм, в связи с чем именно здесь чаще всего происходит задержка выходящих из лоханки мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен 0,5-1 см.

Мочеточники лежат непосредственно за брюшиной сзади частично на подвздошной мышце и в нижнем отделе поясничной области пересекают сосуды яичка (яичника), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне пограничной линии таза мочеточники пересекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с бедренно-половым нервом; этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область и наружние половые органы.

В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечная и яичковая (яичниковая) артерии.

Отток лимфы направлен к поясничным лимфоузлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшная часть мочеточников иннервируется от почечного сплетения, тазовая – от подчревного сплетения.

И полости таза

Представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами. Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве, является чревное. Оно располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты по бокам от чревного ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты почечных артерий. Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, имеющее одноименный узел.

Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения формируют верхнее подчревное сплетение, или предкрестцовый нерв. Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого и левого нижних подчревных сплетений.

Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза имеются афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.

Сосуды подбрюшинного отдела

На уровне крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз – назад и через 1,5–5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии, маточная, средняя прямокишечная и пристеночные (пупочная, запирательная, нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят пристеночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие проникают в седалищно-прямокишечную ямку.

Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепузырное, простатическое, маточное, влагалищное). Последние дают начало одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с пристеночными венами (верхними и нижними ягодичными, запирательными, латеральными крестцовыми, внутренними половыми) формируют внутреннюю подвздошную вену. Кровь от прямокишечного венозного сплетения по верхней прямокишечной вене частично оттекает в систему воротной вены.

Лимфатические узлы таза представлены подвздошными и крестцовыми узлами. Подвздошные узлы располагаются вдоль наружных (нижние) и общих (верхние) подвздошных артерий и вен (от 3 до 16 узлов) и принимают лимфу от нижней конечности, наружных половых органов, нижней половины передней стенки живота.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой конечную часть кишечной трубки и начинается на уровне II или верхнего края III крестцового позвонка, там, где толстая кишка теряет брыжейку и продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент. Кишка заканчивается задним проходом.

Длина прямой кишки не превышает 15 см. Кпереди от нее у мужчин располагаются мочевой пузырь и простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные части мочеточников, у женщин – влагалище и шейка матки. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует изгиб соответственно кривизне крестца сначала в направлении спереди назад (крестцовый изгиб), затем в противоположную сторону (промежностный изгиб). На том же уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо.

В прямой кишке различают две основных части: тазовую и промежностную. Тазовая часть (длиной 10–12 см) лежит выше диафрагмы таза и имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки. Надампулярную часть прямой кишки вместе с конечной частью сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Заднепроходный канал (промежностная часть прямой кишки) имеет длину 2,5–3 см и лежит выше диафрагмы таза. К нему с боков прилегает жировое тело седалищно-анальной ямки, спереди – луковица полового члена, покрытая мышцей и фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и сухожильный центр промежности.

Прямая кишка покрыта в верхней части брюшиной со всех сторон, ниже – спереди и с боков, а на уровне IV крестцового позвонка (и частично V) – только спереди. В подбрюшинной части прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию – собственную фасцию прямой кишки.

Слизистая оболочка верхней части ампулы прямой кишки образует 2 - 4 поперечные складки. В заднепроходном канале продольные складки разделены синусами, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3 - 4 мм. Снизу синусы ограничены анальными заслонками, расположенными на 1,5 - 2 см выше заднего прохода. Назначение этих складок – ослабление давления каловых масс на тазовое дно.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. Выходная часть прямой кишки кольцеобразно охватывается под кожей наружным сфинктером заднего прохода, состоящим из поперечнополосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3 - 4 см от заднего прохода кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Между волокнами наружного и внутреннего сфинктера вплетаются волокна мышцы, поднимающей прямую кишку. На расстоянии 10 см от заднего прохода кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение – третий (непроизвольный) сфинктер.

Артериальное кровоснабжение прямой кишки осуществляется преимущественно верхней прямокишечной артерией (непарная, конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), которая проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и сзади на уровне начала кишки делится на 2 - 3 (иногда на 4) ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижней части, где соединяются с ветвями средних и нижних прямокишечных артерий.

Средние прямокишечные артерии (парные, из внутренней подвздошной артерии) снабжают кровью нижние части прямой кишки. Они могут иметь крупный калибр, а иногда вообще отсутствуют.

Нижние прямокишечные артерии (парные) в количестве 1 - 4 с каждой стороны отходят от внутренних половых артерий и, пройдя через клетчатку седалищно-анальной ямки, вступают в стенку прямой кишки в области наружного сфинктера.

Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения (прямокишечные венозные сплетения). Различают подкожное сплетение (вокруг заднего прохода), подслизистое, которое в нижней части состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц (геморроидальная зона), и подфасциальное (между мышечным слоем и собственной фасцией). Венозный отток осуществляется через верхнюю прямокишечную вену (является началом нижней брыжеечной вены), среднюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю подвздошную вену), нижнюю прямокишечную вену (впадает во внутреннюю половую вену). Таким образом, в стенке прямой кишки имеется один из портокавальных анастомозов.

Лимфатические сосуды от подкожной лимфатической сети вокруг заднего прохода ниже заднепроходных заслонок направляются в паховые лимфатические узлы. От задней части этой сети и от сетей лимфатических капилляров задней стенки прямой кишки в области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, лимфатические сосуды направляются в крестцовые лимфатические узлы.

От участка прямой кишки в пределах 5 - 6 см от заднего прохода лимфатические сосуды направляются с одной стороны – по ходу нижних и средних прямокишечных кровеносных сосудов во внутренние подвздошные лимфатические узлы, с другой – по ходу верхней прямокишечной артерии в узлы, расположенные вдоль этого сосуда, вплоть до нижних брыжеечных лимфатических узлов.

В эти же узлы оттекает лимфа от частей прямой кишки, лежащих выше 5 - 6 см от заднего прохода. Таким образом, от нижней части прямой кишки лимфатические сосуды идут вверх и в стороны, а от верхней – вверх.

Иннервируют прямую кишку парасимпатические, симпатические и спинномозговые нервы. Симпатические ветви к кишке подходят по верхней прямокишечной артерии в виде верхнего прямокишечного сплетения (из нижнего брыжеечного сплетения) и по средним прямокишечным артериям, и самостоятельно в виде среднего прямокишечного сплетения из нижнего подчревного сплетения. Через эти же периваскулярные сплетения к прямой кишке подходят парасимпатические ветви, идущие от крестцового отдела парасимпатической системы в виде тазовых внутренностных нервов. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Заднепроходный канал, наружный сфинктер и кожа вокруг заднего прохода иннервируются нижними прямокишечными нервами, которые отходят от полового нерва. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру прямой кишки, и в частности внутренний сфинктер заднего прохода.

Мочевой пузырь

Располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными частями мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальная часть мочеиспускательного канала охвачена простатой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка, в передней части которой расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией, идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от переднего ствола внутренней подвздошной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Простата

Располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Простата имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Протоки простаты открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение, которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю подвздошную вену.

Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, пронизывает тело простаты и открывается в простатическую часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.

ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади – верхушка копчика, с боков – седалищные бугры.

Промежность отделена от медиальных частей области бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших ягодичных мышц. Акушерская промежность – участок между задней комиссурой больших половых губ и задним проходом. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний – мочеполовая область – и задний – заднепроходная область. В мочеполовой области мочеполовой таза у женщин проходят влагалище и мочеиспускательный канал, у мужчин – мочеиспускательный канал.

В заднепроходной области располагается диафрагма таза, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее частям. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности. Вокруг заднего прохода имеются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в задней части промежности. В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, полового нерва и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра.

Мужская половая область

Половой член состоит из трех пещеристых тел, начальные части которых начинаются от нижних ветвей лобковых и седалищных костей.

Мочеиспускательный канал подразделяется на простатическую, перепончатую и губчатую части. Диаметр мочеиспускательного канала неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая узкая часть – перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала (непроизвольный сфинктер), третье сужение – у наружного отверстия.

Кровоснабжение осуществляется в основном за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена и венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток – в паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется из полового сплетения.

Мошонка и ее органы. Мошонка представляет собой кожное мешковидное образование. Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка):1) кожа;2) мясистая оболочка;3) наружная семенная фасция;4) фасция мышцы, подвешивающей яичко;5) мышца, поднимающая яичко;6) внутренняя семенная фасция;7) влагалищная оболочка яичка.

Яичко и придаток яичка. В яичке различают медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток. Яичко имеет две собственные оболочки: влагалищную и белочную. Влагалищная оболочка покрывает большую часть яичка и имеет пристеночную и внутренностную пластинки. Между листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (при патологических процессах в ней скапливается жидкость, например при водянке яичка).

Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из яичковой и кремастерной артерий. Отток крови происходит в яичковую вену через венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая – в левую почечную вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика и оканчиваются в узлах, расположенных вокруг аорты и нижней полой вены. Иннервация осуществляется за счет яичкового сплетения.

Длина семенного канатика в процессе опускания яичка увеличивается, составляя у взрослых в среднем 15 – 20 см. Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается у внутреннего отверстия пахового канала. Его можно прощупать в мошонке в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, поверхность его гладкая. В состав семенного канатика входят кровеносные сосуды и нервы, сплетение отводящих лимфатических сосудов.

Женская половая область. В области мочеполовой диафрагмы располагаются наружные половые органы женщины: большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия, клитор и луковица преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Прокол мочевого пузыря

Показания. Прокол мочевого пузыря производят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным путем или катетеризацией.

Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над лобком с бритьем волос.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25–0,5% раствором новокаина по ходу предполагаемой пункции пузыря.

Пункция иглой. В месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром 1,2–1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После опорожнения пузыря иглу удаляют.

Пункцию можно повторять 2 – 3 раза в день.

Пункция троакаром. Производят обезболивание места пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим раствором гильзу удаляют. На ранку иногда накладывают шов и повязку.

Наложение микроцистостомы. Для отведения мочи в течение нескольких суток может быть наложена микроцистостома.

Производят прокол стенки мочевого пузыря толстой иглой или троакаром, как указано выше. Опорожняют пузырь. Через иглу или гильзу троакара вводят пластмассовую трубку, если позволяет внутренний диаметр толстой иглы или гильзы троакара. Трубку можно ввести посредством предварительно введенного через иглу или гильзу проводника (по аналогии с катетеризацией сосуда по Сельдингеру). Конец введенной трубки не должен упираться в дно или стенки мочевого пузыря. Примерная глубина погружения составляет 6 – 8 см. Основание трубки фиксируют прочным швом к коже над лобком. Свободный конец трубки опускают в емкость с дезинфицирующей жидкостью и фиксируют.

Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: непроходимость кишечника, острый панкреатит, печеночная и почечная колика, эпидидимит и др.

Положение больного: на здоровом боку, на валике, с полусогнутой нижележащей конечностью.

Техника блокады. Пальцем намечают угол между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины. Тонкой иглой внутрикожно вводят 0,25–0,5% раствор новокаина («лимонная корка»). На шприц с теплым 0,25% раствором новокаина насаживают длинную (10 см) иглу. Иглу продвигают в глубь тканей по направлению на пупок пациента, предпосылая раствор новокаина. Игла должна пройти ретроренальную фасцию (ощущение небольшого сопротивления). При погружении иглы на глубину 20 – 40 мм шприц отсоединяют и смотрят на павильон иглы. Признаком нахождения иглы в околопочечной клетчатке является втягивание жидкости через павильон иглы или отсутствие выхода жидкости обратно. Если жидкость вытекает обратно, то следует продвинуть иглу вглубь на 5 – 6 мм, отсоединить шприц и осмотреть павильон иглы.

При продвижении иглы хирург не должен ощущать движения иглы через плотное образование (почка!). Из павильона иглы не должна вытекать окрашенная кровью жидкость (игла в сосуде или в почке!). Вводить раствор новокаина в этом случае не следует, иглу необходимо оттянуть назад. Общая глубина погружения иглы в поясничной области должна быть ограничена до 30–40 мм у лиц удовлетворительного питания и до 40–60 мм у пациентов повышенного питания. Общее количество вводимого раствора новокаина с одной стороны не должно превышать 60–80 мл 0,25% раствор