Заявка на участие в региональном этапе

Региональной олимпиады школьников по медицине

Год

Заявка направляется в адрес регионального оргкомитета

по электронной почте: [email protected] не позднее 29 ноября 2017 года

Тема письма и файла: «заявка мед, название муниципального района»

Муниципальная территория _ ______________________________________________________

Список участников регионального этапа (по классам):

 

№ п/п	ФИО	ОУ (полное название в соответствии с уставом)	Класс	ФИО учителя (полностью) подготовившего участника

 

 

Ф.И.О, должность специалиста, оформившего заявку ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, по которой можно отправить информационное письмо_____________________ контактные телефоны_______________________________________

 

Ф.И.О педагога, сопровождающего участников на региональный этап________________________

_____________________________________________________________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________

Контактный телефон________________

 

 

Руководитель организации, направляющий команду:

Приложение 3

Регистрационная карточка участника

Регионального этапа

Региональной олимпиады школьников по медицине

Регистрационная карточка сдаётся участником при регистрации 2.12.2017 г.

Ф.И.О.:____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата (число, месяц, год) и место рождения:_______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Полное наименование образовательного учреждения (согласно Уставу):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Класс:______________________________________

Адрес (с индексом), телефон, факс, e-mail образовательного учреждения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт или св-во о рождении), (серия, номер, когда выдан, кем выдан):__________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес постоянного местожительства (с индексом), домашний телефон, сотовый телефон, e-mail:_____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. матери, рабочий телефон, сотовый телефон:______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. отца, рабочий телефон, сотовый телефон:________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О., место работы, должность педагога, подготовившего к олимпиаде, контактный телефон:________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Является ли участник учащимся Краевой заочной школы естественно-математических наук? Если да, укажите отделение (поставьте отметку рядом).

экологи-исследователи______ биология __________ математика_________

экологи-флористы__________ физика ____________ химия_____________

астрономия ________ география__________

Дата заполнения «_______» ___________2017 г. Подпись_________________

 

Заполняется разборчиво, печатными буквами!

Приложение 4.

Согласие на обработку персональных данных и размещение информации

В сети «Интернет»

 

Заполняется совершеннолетним представителем

 

Я,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу

(место регистрации)

наименование документа, удостоверяющего личность серия

номер выдан «» кем

Заполняется родителем несовершеннолетнего представителя

 

Я,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу

(место регистрации)

наименование документа, удостоверяющего личность серия

номер выдан «» кем

(в случае опекунства/попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

 

Заполняется родителем несовершеннолетнего представителя

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

наименование документа, удостоверяющего личность серия

номер выдан «» кем

(наименование документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего: паспорт/свидетельство о рождении)

 

подтверждаю ознакомление с Положением о краевой олимпиаде школьников по медицине в 2017 году утвержденным Министерством образования и науки Пермского края, и даю согласие организаторам олимпиады на сбор, хранение, использование, распространение (передачу) и публикацию моих персональных данных/ моего несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть), в том числе в сети «Интернет» с учетом Федерального закона №152-ФЗ «О защите персональных данных» от 08 июля 2006 г.

 

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

для учащихся – фамилия, имя, отчество, паспортные данные, школа, класс, домашний адрес, дата рождения, адрес электронный почты, результаты участия в олимпиаде.

для педагога – фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место работы, должность, домашний адрес, дата рождения, телефон, адрес электронный почты, результаты участия в олимпиаде.

 

Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 4-х лет.

 

/

(дата) (подпись совершеннолетнего / (расшифровка подписи)

представителя несовершеннолетнего)

Приложение 5

 

 

Анкета педагога,

Подготовившего участника регионального этапа

Региональной олимпиады школьников по медицине