Э к з е м а: диагностика и лечение

При остром течении экзематозного процесса, сопровождающегося зудом, воспалительными явлениями в виде ги­перемии, везикул и мокнутия, целесо­образно применение примочек. Ис­пользование примочек приводит к рез­кому охлаждению кожи и сужению ка­пилляров поверхностной сосудистой системы, вследствие усиленного испа­рения влаги и повышения теплопро­водности. Это определяет выраженные противовоспалительный и подсушива­ющий эффекты данного вида наружной терапии. Вместе с тем, действие примо­чек поверхностно и кратковременно, поэтому использовать их необходимо несколько раз в день. В зависимости от особенностей течения экземы для при­мочек применяют растворы различных лекарственных средств. При остром течении истинной экзе­мы чаще используются растворы бор­ной кислоты (1-2%), жидкость Алибура и жидкость Бурова в разведении 1:20. При экзематозном процессе, сопро­вождающемся выраженным мокнутием, наиболее быстрый клинический эффект оказывает примочка, содержа­щая раствор танина (1-2%), обладаю­щий выраженным вяжущим действием. При истинной экземе, осложненной вторичной пиодермией, а также при всех разновидностях микробной экзе­мы наиболее адекватно использование примочек, содержащих растворы ле­карственных веществ, оказывающих не только противовоспалительное, но и дезинфицирующее действие. Такими свойствами обладают растворы хлоргексидина биглюконата (0,02-0,05%), диоксидина (0,5-1%), мирамистина (0,01%), резорцина (1-2%), риванола(1:1000). В ряде случаев возникает необ­ходимость (микробная экзема на фоне трофической язвы), помимо противовоспалительного и антибактериального действия, активизировать процессы эпитализации эпидермиса. С этой це­лью применяется примочка, содержа­щая раствор нитрата серебра (0,25-0,5%). Примочки с вышеуказанными средствами следует использовать осто­рожно в связи с их возможным сенси­билизирующим эффектом. Не следует назначать примочки, содержащие бор­ную кислоту и резорцин, детям грудно­го возраста из-за опасности резорбтивного действия с последующими явле­ниями тяжелой интоксикации. В случа­ях острого течения экземы, сопровож­дающейся активной гиперемией кожи, жжением, зудом, с локализацией в об­ласти крупных складок, хороший кли­нический эффект наблюдается при применении присыпок, состоящих из смеси двух или более порошкообразных веществ. Благоприятное воздействие присыпок на течение патологического процесса объясняется их высокой гиг­роскопичностью. В связи с этим приме­нение присыпки способствует высуши­ванию и обезжириванию поверхности кожи, абсорбции пота и кожного сала, усиливает теплоотдачу (за счет значительного увеличения площади поверх­ности испарения), вызывает сужение поверхностных сосудов и охлаждает ко­жу, оказывая, тем самым, противовос­палительное действие и уменьшая зуд. Применение присыпок на очаги пора­жения в крупных складках препятствует трению соприкасающихся поверхнос­тей кожи. Использование присыпок противопоказано при проявлениях эк­земы с выраженными явлениями мокнутия. Смешиваясь с экссудатом, при­сыпка образует плотные корки, под ко­торыми скапливается экссудат, вызы­вая раздражение кожи и местное повы­шение ее температуры, что приводит к усилению воспалительного процесса. Кроме того, не рекомендуется приме­нение присыпки в случаях наличия вто­ричной пиодермии, в связи с возмож­ностью диссеминации гнойничковой инфекции. По мере стихания островос­палительных явлений можно использо­вать болтушки.Болтушки — взбалтыва­емые дерматологические взвеси, состо­ящие из мельчайших порошкообразных веществ, взвешенных в воде; воде и глицерине; воде, глицерине и этиловом спирте. Водные болтушки, обладая ох­лаждающим, поверхностным сосудосу­живающим и подсушивающим эффек­тами, хорошо переносятся больными. Однако при длительном применении они могут пересушить кожу, во избежа­ние этого необходимо своевременно переходить на использование масляных взбалтываемых взвесей. На следующем этапе лечения экземы (по мере стиха­ния островоспалительных явлений и сохранении легкой гиперемии, отдель­ных мелких эрозий, серозных корочек и чешуек) благоприятное терапевтичес­кое действие оказывают пасты и кремы. Паста представляет собой смесь в рав­ных весовых частях плотной жировой основы и индифферентных порошко­образных веществ (тальк, крахмал, ок­сид цинка, белая глина). Наличие по­рошка в составе пасты обеспечивает ее гигроскопичность, оказывая значи­тельное противовоспалительное и уме­ренно подсушивающее действие. Нали­чие жира способствует размягчению ро­гового слоя и повышает его проницае­мость для лекарственных веществ. Крем представляет собой мягкую или жидкую лекарственную форму, состоя­щую из двух несмешиваемых компо­нентов - жира (масла) и воды. Консис­тенция жидкой фазы эмульсии может варьировать от воды до густого геля, а жировой фазы - от жидкой до плотной. Благодаря содержанию жидкой фазы, которая испаряется с поверхности ко­жи, применение крема вызывает выра­женное сужение кровеносных сосудов, охлаждает и обеспечивает противовос­палительный эффект. Содержащееся в креме масло, не препятствуя испаре­нию жидкости, обладает мягким увлаж­няющим и смягчающим действием на кожу.

При подострой и, особенно, хрони­ческой экземе, характеризующейся умеренной гиперемией, значительной инфильтрацией и сухостью поражен­ной кожи, целесообразно применение мази. Мазь — многокомпонентная сис­тема, состоящая из лекарственных и вспомогательных веществ (основ). Тра­диционными жировыми основами яв­ляются — вазелин, ланолин, животные жиры, растительные и минеральные масла, гидрогенизированные масла и жиры. Входящий в состав мази жир препятствует испарению экссудата с поверхности кожи и уменьшает тепло­отдачу, вызывая согревание кожи и ре­флекторное расширение сосудов. Вследствие местной гипертермии про­исходит разрыхление и набухание рого­вого слоя эпидермиса, что значительно облегчает проникновение лекарствен­ных веществ, входящих в состав мази, в глубь кожи. В случаях экземы, сопро­вождающейся повышенной чувстви­тельностью ко многим лекарственным препаратам, используются цинковая или нафталановская мази, при отсутст­вии таковых применяют мази, содержа­щие ихтиол, серу (2-5-10%), борно-нафталановскую (2-5-10%), 1-3% индометациновую, деготь, АСД (5-10%).

Длительное применение классичес­ких лекарственных форм и средств вы­явило целый ряд недостат­ков, присущих данным методам наруж­ной терапии, что ограничивает их ис­пользование в амбулаторной практике: относительно медленно развивающий­ся клинический эффект в процессе применения; резкий и неприятный запах многих паст, кремов и, особенно, мазей; способность пачкать и окраши­вать белье. Поэтому в последние деся­тилетия широкое применение в клини­ческой практике получили кортикостероиды (КС) для наружного использова­ния. В настоящее время путем галогенизации (введение атомов С1 и F), эстерификации, гидроксилирования и до­бавления боковых цепей синтезирова­но большое число синтетических дери­ватов природной молекулы гидрокор­тизона. По противовоспалительной, противозудной и противоэкссудативной активности с кортикостероидными препаратами не могут конкурировать никакие другие наружные средства. Об­ладая высокой терапевтической актив­ностью на различных этапах течения экземы, КС для наружного примене­ния, в подавляющем большинстве слу­чаев, позволяют смягчить основные объективные и субъективные симпто­мы аллергического воспаления как в ранние, так и поздние фазы экзематоз­ного процесса. Обеспечивая быстрый клинический эффект, наружные КС позволяют значительно сократить сро­ки лечения больных с экземой, улучшая качество жизни пациентов. Вместе с тем, топические КС обладают высокой косметической привлекательностью, определяющейся основой препарата. Они быстро поглощаются кожей, не ос­тавляя следов на одежде и белье, не имеют неприятного запаха. Именно эти факторы определяют их высокую востребованность врачами и пациентами. Степень терапевтической активности топических КС определяется химическим строением молекулы КС, его кон­центрацией в препарате, биодоступностью стероида, проницаемостью кожи, определяющейся, в основном, толщи­ной рогового слоя эпидермиса. К на­стоящему времени, с учетом результа­тов многочисленных молекулярно-фармакогенетических исследований, сформулированы представления о двух механизмах противовоспалительного и противоаллергического действия топи­ческих КС. Согласно первой модели, стероиды, попадая в цитоплазму клетки и вступая в связь с цитозольными α-рецепторами, перемещаются в ядро в виде димера гормон-рецептор и реализуют свой геномный эффект. Запускается процесс ацетилирования гистонов, происходит уменьшение плотности хроматина, активация транскрипции, а затем и трансляции с синтезом белков, что обеспечивает противовоспалитель­ный эффект, усиление синтеза противо­воспалительных цитокинов, липокортина-1, препятствующего высвобожде­нию арахидоновой кислоты. Вследствие неизбирательности процес­сов ацетилирования гистонов и актива­ции транскрипции генов противовос­палительных белков длительное наруж­ное применение КС с геномным эф­фектом чревато негативным влиянием на обмен углеводов, липидов, гормо­нов, минералов, а так же продукцию коллагена фибробластами. Однако увеличение в клетках количества КС-ре­цепторов, имеющих конфигурацию, является одним из возможных молеку­лярных механизмов формирования стероидной резистентности. Таким образом, наиболее оптимальной для повышения терапевтических возмож­ностей КС-терапии представляется разработка средств с внегеномным дей­ствием, при котором блокирование синтеза противовоспалительных белков происходит на доядерном уровне. Та­ким требованиям отвечают препараты, у которых внегеномный эффект возни­кает при взаимодействии комплексов гормон-рецептор с цитозольными фак­торами транскрипции. Следствием та­кого взаимодействия становится умень­шение продукции в клетках провоспалительных белков (провоспалительные цитокины, хемокины, молекулы адге­зии), имеющих ключевое значение в каскаде аллергических реакций при эк­земе. К топическим стероидам, облада­ющим внегеномным действием, с пол­ным основанием, можно отнести мометазона фуроат. Наряду с высокой кли­нической эффективностью, его приме­нение позволяет минимизировать веро­ятность развития побочных явлений и осложнений, а так же формирования стероидной резистентности. При назначении наружной терапии больным экземой следует учитывать, что степень проникновения стероидов в глубь кожи максимальна при исполь­зовании мази, гораздо ниже — при на­несении КС в форме крема и минимальна для КС в растворе и в составе лосьона. При островоспалительной эк­земе, сопровождающейся везикуляцией и мокнутием, а так же при локализации очагов поражения в крупных складках предпочтительно применение КС в форме крема. Лосьоны, растворы и аэ­розоли, содержащие КС, в наибольшей степени показаны при лечении себорейной экземы с локализацией в облас­ти волосистой части головы и в местах тесного соприкосновения кожи. При хроническом течении экземы, характе­ризующейся явлениями выраженной инфильтрации, повышенной сухостью и шелушением пораженной кожи, це­лесообразно применять мазевые фор­мы КС. Под влиянием мазевой основы возникает мацерация и увлажнение ро­гового слоя эпидермиса, что значи­тельно увеличивает проницаемость ко­жи для КС. Таким образом, наличие различных лекарственных форм топи­ческих КС позволяет значительно по­высить клиническую эффективность наружной терапии.

Определенные сложности возникают у практикующего врача при выборе конкретного топического КС для про­ведения наружной терапии у больного с экземой. Этому способствует обилие сходных по своему действию лекарст­венных средств, содержащих КС. В на­стоящее время в России зарегистриро­вано более 50 препаратов КС для на­ружного применения. Адекватному ре­шению этой проблемы способствует знание классификации топических КС. Наиболее приемлемой для России яв­ляется европейская классификация, со­гласно которой эти препараты, в зави­симости от их активности, подразделя­ются на 4 класса: слабые, умеренные, сильные и очень сильные. 1 класс включает препараты гидрокортизона (Оксикорт), преднизолона и их зару­бежные аналоги. 2 класс представлен препаратами гидрокортизона бутирата (Латикорт), флуметазона пивалата (Лоринден), предникарбата и флуокортолона. Наиболее многочисленным явля­ется 3 класс, в который входят топичес­кие препараты бетаметазона, флуоцинолона ацетонида (Флуцинар), триамцинолона ацетонида (Полькортолон), метилпреднизолона ацепоната, мометазона фуроата. 4 класс представлен клобетазола пропионатом. Следует отметить, что некоторые препараты, используемые для наруж­ной терапии экземы, помимо КС, со­держат вспомогательные вещества, уси­ливающие или расширяющие спектр эффектов этих средств. Так, например, Флуцинар Н дополнительно содержит, обладающий бактерицидным действи­ем, неомицин, Лоринден А - салицило­вую кислоту (кератолитик, обегчающий проникновение КС через кожу), а Лоринден С - йодхлороксихинолин - уг­нетающий развитие грибов, бактерий и усиливающий антиэксудативное дейст­вие флуметазона пивалата. Важно под­черкнуть, что негалогенизированные препараты КС для наружного примене­ния, такие как Латикорт, при использо­вании в рекомендованных дозах реже вызывают атрофию кожи и другие по­бочные явления. Препараты 1 класса показаны больным, страдающим экземой с локализацией высыпных элементов на проблемных участках кожи (лицо, шея, область складок), а так же в тех случаях, когда экзематозный процесс протекает с нерезко выраженным воспалительным компонентом. Топические КС 2 класса применяются, в основном, при остро выраженной экземе с наличием очагов поражения в интертригинозных облас­тях, на коже лица у взрослых, у детей раннего детского возраста, а также при отсутствии выраженного клинического эффекта при наружной терапии препа­ратами 1 класса. КС 3 класса использу­ются при лечении торпидно протекаю­щих хронических форм экземы, харак­теризующихся выраженной сухостью и инфильтрацией. В ряде случаев оправ­данно их назначение для снятия выра­женных островоспалительных явлений. Фторсодержащие препараты этого класса (на основе флуоцинолона, триамцинолона) нельзя использовать для наружной терапии очагов поражения, локализующихся на коже лица, в облас­ти крупных складок у взрослых, а также у детей. Следует помнить о том, что длительное и частое применение топи­ческих КС этой группы и на других уча­стках кожного покрова чревато разви­тием как локальных, так и системных побочных эффектов (атрофия кожи, телеангиэктазии, возникновение инфек­ционных заболеваний кожи). Топичес­кие КС 4 класса по степени терапевти­ческой активности могут быть сравни­мы с системными КС. Поэтому целесо­образно их применение в течение не бо­лее 2 недель на ограниченные участки инфильтрированной кожи при упорно протекающей хронической экземе. Ни в коем случае нельзя допустить приме­нение этих КС на кожу лица и область складок.

С целью повышения эффективнос­ти топических КС при экземе и сни­жения риска вызываемых ими побоч­ных эффектов следует придерживать­ся следующих правил:

1. Применять метод нисходящей те­рапии: начинать лечение сильно­действующими КС с последующим постепенным переходом на препа­раты с меньшей терапевтической активностью по мере нарастания положительных сдвигов в течение экзематозного процесса;

2. Чередовать применение топичес­ких КС сильной активности с классическими лекарственными формами и средствами;

3. При длительном курсе терапии ис­пользовать метод ступенчатого ле­чения, поочередно применяя КС на различные участки пораженной кожи;

4. Разобщать по времени наружное воздействие КС на различные уча­стки кожного покрова;

5. Использовать тандем-терапию для уменьшения частоты нанесения стероида, применяя его один раз в день и чередуя с классическими лекарст­венными формами и средствами. Следование этим правилам позво­ляет избежать развития синдрома привыкания к топическим КС, кото­рый часто возникает в течение не­скольких недель активного примене­ния высоко- и среднеактивных стероидных препаратов, особенно на об­ласть лица, крупных складок и гени­талий, а так же других осложнений КС терапии.

При назначении наружных КС де­тям следует помнить о том, что вслед­ствие анатомо-физиологических осо­бенностей их кожа обладает повы­шенной резорбтивной способностью, при этом соотношение площади по­верхности к массе тела больше, чем у взрослых. В силу этих обстоятельств, при нерациональном применении то­пических КС у детей нередко имеют место: подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития. Поэтому, особенно у детей раннего возрас­та, целесообразно использовать на­ружные КС слабой или средней ак­тивности с минимальной проникаю­щей способностью (лосьоны, кремы), применяя их короткими курсами на ограниченные участки кожи. Для до­стижения быстрого клинического эф­фекта в ряде случаев возможно не­продолжительное наружное исполь­зование КС 3 класса (мометазон, ме­тил преднизолона ацепонат), характе­ризующихся высокой степенью безо­пасности.

Так как применение топических КС как в России, так и за рубежом стало общепринятой практикой сле­дует избегать наиболее характерных ошибок, допускаемых в процессе их использования. К ним отно­сятся:

• Назначение топических КС в чис­том виде при экземе, сопровожда­ющейся инфекционным процессом (пиодермия, дерматофития, кандидоз, герпесвирус), что приводит к прогрессированию заболевания;

• Использование КС в течение дли­тельного периода;

• Резкое прекращение лечения, особенно при продолжительном применении стероида, что часто приводит к возникновению рецидива экземы;

• Применение КС с сильной актив­ностью на лицо, шею, в области крупных складок, а так же у детей;

• Неправильный выбор лекарствен­ной формы (назначение мази на участок кожи с явлениями экссуда­ции или крема — на сухую инфильтрированную кожу).

Знание принципов наружной терапии, механизмов дей­ствия классических лекарственных форм и разнообразных топических стероидов, методов их правильного применения в зависимости от харак­тера воспалительного процесса, его локализации, распространенности, возраста больного, возможных по­бочных эффектов позволяет выбрать наиболее рациональную терапевти­ческую тактику и успешно контро­лировать течение экземы.

При острой мокнущей экземе применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом, аэрозоли: оксикорт, полькортолон, после прекращения мокнутия - масляные, водные или водно-спиртовые болтушки, затем пасты или охлаждающие кремы (1 - 10% ихтиола; с 5-20% нафталана; с 2-5% серы; 2-5% дегтя; с 1-2% борной кислоты и др.) или кремы и мази с кортикостероидными гормонами (преднизолоновая, адвантан, локоид, акридерм, целестодерм V, элаком и др.). При выраженной инфильтрации и лихенификации используют мази с кератопластическими средствами (5-20% нафталана, 5- 10% АСД-III фракция, 2-5% дегтя или 3-10% ихтиола). При себорейной экземе на кожу волосистой части головы раствор дипросалика, 5% серную мазь, 2% салициловую мазь, 1% борную мазь, крем с 2%кетоконазола, мазь тридерм. При микробной экземе назна­чают кортикостероидные мази, в состав которых входят антибактериальные средства: фуцикорт, акридерм, дермозолон (гиоксизон), целесто­дерм V с гарамицином, белогент, дипрогент, а также мазь Вилькинсона, паста с 5% АСД, анилиновые красители, жид­кость Кастеллани. При дисгидротической экземе - ванночки с перманганатом калия 1: 10 000 (38°С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой, эрозии тушируют анилиновыми красителями.

Для профилактики экземы важное значение имеют рациональный режим питания, санация очагов хронической инфекции, лечение очагов пиодермии, микозов стоп, а также за­болеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний. Больным экземой рекомендуется гипоаллергенная диета. Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых, недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами, не рекомендуется носить синтетическое и шерстя­ное белье. В профилактике экземы важное значение имеют дегельминтизация, санация очагов хронической инфекции, рациональный режим питания. Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарно-технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной защиты кожи. Больные эк­земой подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога.