Лечение флегмон оперативное.

Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей, дополнительными разрезами широко вскрывают гнойные затеки и карманы. Рану тщательно промывают и дренируют дренажами и марлевыми тампонами смоченными в гипертоническом р-ре соли или с антисептиками. Лечение раны после операции проводят по принципу лечения гнойных ран. Кроме того больным проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и корригирующую терапию. Наиболее трудное лечение флегмон вызванных анаэробной микрофлорой.

Абсцесс – это ограниченное скопление гноя в различных тканях или органах, окруженное пиогенной капсулой. Возбудители и пути проникновения инфекции в ткани такие же как при флегмонах, хотя процент анаэробных возбудителей значительно выше. По локализации абсцессы делят на поверхностные и глубокие (в органах или тканях). Встречаются метастатические абсцессы.

При попадании инфекции в ткани возникает некроз, а затем их гнойное расплавление. Образуется полость, содержащая гной и остатки некротизированных тканей. Вокруг полости гнойника возникает выраженный воспалительный инфильтрат из которого затем постепенно формируется пиогенная капсула состоящая из наружного соединительно-тканного барьера, а внутренний ее слой представлен грануляциями с наложениями фибрина. Чем длительнее существует абсцесс, тем толще пиогенная капсула. Поигенная оболочка обычно препятствует распространению гноя в тканях, но иногда возможен прорыв гнойника наружу или в различные полости.

Клиника: общие симптомы соответствуют симптомам гнойной интоксикации, но имеется характерная кривая с колебаниями до 2,5 и более градусов за сутки. При хронических абсцессах интоксикация не выражена, температура субфебрильная, проявляются признаки почечной недостаточности. Местные симптомы при поверхностных абсцессах – это выраженная припухлость, флюктуация (очень важный симптом) болезненность, гиперемия может и не быть, гипертермия. Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (кровь, экссудат, гной и т.д.). Для уточнения показана диагностическая пункция. При глубоких абсцессах местные симптомы могут отсутствовать. Для диагностики этих абсцессов применяют весь современный комплекс диагностических мероприятий – рентгенологическое, УЗИ, компьютерная томография, радиоизотопное исследование, тепловидение и т.д. При наличии абсцессов в каком-либо органе появляется клиническая картина нарушений функции этого органа. Выявление глубоких абсцессов представляет определенные трудности для клинициста.

Следует дифференцировать обычный абсцесс от холодного натечного абсцесса при туберкулезе костей и суставов. Холодные абсцессы характеризуются длительным течением, отсутствием гнойной интоксикации, субфебрильной температурой, отсутствием местной гиперемии и гипертермии, хотя флюктуация имеет место. Диагностическую пункцию выполняют со смещением кожной складки над абсцессом. Полученный гной не имеет запаха, иногда содержит казеозные массы.

Основной метод лечения абсцесса это хирургический – вскрытие и дренирование полости гнойника. Иногда применяют иссечение гнойника вместе с пиогенной капсулой без вскрытия его просвета, в пределах здоровой ткани (обычно при небольших размерах поверхностных абсцессов). Выполняют резекцию органа с абсцессом. В настоящее время широко применяют пункционный метод лечения под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После вскрытия абсцессов и иссечения некротизированных тканей применяется закрытый метод лечения гнойника с помощью дренажной системы с активной аспирацией, что ускоряет в 2-3 раза заживление раны.

Кроме того, после операции больным проводят комплексную консервативную терапию, включая антибиотики и детоксикацию. Лечение метастатических абсцессов, например при сепсисе, - консервативное. Они небольших размеров, пиогенная капсула у них тонкая, их обычно несколько.

Гидраденит – это гнойное воспаление потовых желез.

При несоблюдении правил гигиены и повышенной потливости инфекция проникает через протоки апокриновых желез или по лимфатическим путям. Наиболее частым возбудителям является золотистый стафилококк. Чаще всего поражаются сразу несколько потовых желез. Вначале возникает воспалительный инфильтрат, содержащий большое кол-во лейкоцитов, затем инфильтрат подвергается гнойному расплавлению, разрушается потовая железа, затем гнойник самостоятельно может вскрыться. Заболевание может рецидивировать. Наиболее частая локализация гидраденита – подмышечная впадина. Реже это бывает в перианальной области, паховой области, ареолы соска у женщин.

Местные симптомы: вначале появляется плотный болезненный узелок, который увеличивается в размерах до 1-2 см. Часто их несколько и они сливаются между собой как гроздь винограда, образуя большой болезненный инфильтрат. Эти узелки спаяны с кожей. Гиперемии вначале нет, потом наблюдается покраснение. Через 1-2 недели в центре узелка появляется флюктуация, затем гнойник может самостоятельно вскрыться и из него выходит густой сливкообразный гной. После очищения от гноя, наступает рубцевание ранки. Общие симптомы: боль, нарушение функции, повышение температуры, слабость, потливость.

Гидраденит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: фурункулом, лимфаденитом, метастазами рака в лимфоузлы, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, лимфогрануломатозом, парапроктитом, маститом.

Лечение: В фазе серозного инфильтрата лечение консервативное: выбрить волосы в этой зоне, обработка кожи антисептиками, обкалывание новокаином с антибиотиками, сухое тепло, физиотерапия, рентгенотерапия, создание функционального покоя, антибактериальная терапия. При абсцедировании т.е. когда появилась флюктуация – вскрытие и дренирование гнойника.

Мастит – это острое воспаление молочной железы. Мастит в основном развивается в послеродовом периоде во время лактации (лактационный мастит).

Инфекция (чаще всего стафилококк) проникает в ткань железы через микротрещины в соске, а также и через молочные ходы при лактостазе. Чаще всего заболевают первородящие, чему способствует узость молочных ходов, малоподвижный сосок, тонкая нежная кожа соска легко подвергается микротравмам.

По течению воспаления острый мастит разделяют на серозный, острый инфильтративный, флегмонозный, абсцедирующий, гангренозный.

Мастит необходимо дифференцировать от лактостаза. При лактостазе обычно бывает увеличение молочных желез с обеих сторон, практически не повышается. После сцеживания наблюдается облегчение. Боли умеренные. Однако, на фоне неразрешенного лактостаза если попадает инфекция, через 2-4 дня возникает серозная фаза мастита, которая характеризуется повышением температуры до 38-39 градусов, усилением болей, увеличением молочной железы, без четкой гиперемии и инфильтрата. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. При инфильтративной форме определяется резко болезненный инфильтрат, без четких границ, гиперемия, слабость, головная боль, температура до 4О градусов, состояние больной расценивается как тяжелое. Однако если предпринять правильное лечение, то последует регрессия заболевания. Необходимо обязательное сцеживание молока, иммобилизирующая повязка на молочную железу для предотвращения венозного застоя. Ограничение приема жидкости, физиотерапия, блокада новокаином с антибиотиками, антибактериальная и инфузионная дезинтоксикационная терапия. В некоторых случаях подавление лактации гормональными препаратами.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией. Молочная железа увеличена, пастозна, резко болезненна, выраженная гиперемия с цианотичным оттенком, расширение подкожных вен, лимфангит, лимфаденит, могут быть участки размягчения, развивается анемия. Лечение только хирургическое. Вскрытие мастита с иссечением некротических гнойных тканей.

Абсцедирующая форма часто развивается после инфильтративной, когда наступает гнойное расплавление инфильтрата. Клиническая картина характерна для абсцессов, наблюдается флюктуация, размахи между утренней и вечерней температурой. Лечение этой формы только хирургическое. Наиболее тяжелой является гангренозная форма. Обычно развивается у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью, у больных с сахарным диабетом. При такой форме чаще всего развивается сепсис, и заболевание заканчивается летальным исходом. Хирургическое лечение гангренозной формы заключается в удалении всей молочной железы с последующим ведением ее как больной с сепсисом. В зависимости от локализации гнойного очага мастит подразделяется на субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, интраканаликулярный. Ретромаммарный мастит наиболее сложен для диагностики из-за его расположения. Иногда эта форма осложняется субпекторальной флегмоной. Разрезы для вскрытия мастита выполняются различные, в зависимости от локализации гнойного очага.

Парапроктит – это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Вызывается смешанной микрофлорой с преобладанием кишечной палочки, а также анаэробной микрофлорой. Инфекция в клетчатку проникает через анальные железы, которые в кол-ве 6-8 шт открываются в анальную крипту. Также инфекция может проникать через микротравмы слизистой, трещины анального канала, при геморрое, гематогенным и лимфогенным путем (но редко), из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Классификация парапроктита взависимости от локализации:

1 – подкожный

2 – подслизистый

3 – ишиоректальный

4 – пельвиоректальный

5 – ретроректальный

Наиболее легкие формы течения заболевания это подкожный и подслизистый. Общие клинические симптомы гнойной интоксикации зависят от формы парапроктита, его распространенности и вида возбудителя.

При подкожном парапроктите в области заднего прохода имеется болезненная припухлость, гиперемия.

При подслизистой форме боли беспокоят особенно во время дефекации. При ректальном исследовании можно определить наличие редко болезненного инфильтрата со стороны слизистой.

Для седалищно-ректального парапроктита характерна выраженная интоксикация, высокая температура, отек и гиперемия кожи в области промежности, при ректальном исследовании болезненность одной из боковых стенок прямой кишки.

Наиболее трудно доступна для диагностики тазово-прямокишечная форма парапроктита. При этом процесс локализуется высоко около тазовой брюшины. При этом заболевание вначале протекает без видимых воспалительных проявлений со стороны промежности.

В редких случаях наступает прорыв гнойника через тазовую брюшину в брюшную полость. Лечение парапроктита хирургическое под общим обезболиванием или сакрально-эпидуральной анестезией. Обычное вскрытие гнойника разрезом в параанальной области нередко приводит к рецидиву заболевания или формированию парарекрального свища. В настоящее время предложены радикальные операции, смысл которых заключается не только во вскрытии гнойника, но и иссечением пораженной крипты со стороны слизистой, ликвидацией гнойно-некротического хода в тканях около прямой кишки. После операции проводят местное лечение гнойной раны, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Паротит – это гнойное воспаление околоушной слюнной железы. Паротит чаще всего развивается при проникновении микробов через слюнной выводной проток из полости рта, а также лимфогенным и гематогенным путем. Факторы способствующие развитию паротита – тяжелая гнойная интоксикация, обезвоживание больных, у больных в послеоперационном периоде оперированных на органах пищеварительного тракта, у онкологических, истощенных больных. Возбудителями является смешанная гноеродная микрофлора. По характеру воспаления может быть абсцедирующая форма, флегмонозная, гангренозная.

Местные симптомы: в области околоушной железы появляется болезненная припухлость увеличивающаяся в размерах, напряженный отек, затем гиперемия, при абсцедирующей форме – флюктуация, затруднение открывания рта. Общие симптомы – это симптомы гнойной интоксикации, которые зачастую ухудшают течение основного заболевания.

В начальной фазе воспаления при отсутствии гнойного расплавления тканей – лечение консервативное. Местно сухое тепло, согревающие компрессы, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная и корригирующая инфузионная терапия, канюлирование и промывание выводного протока слюнной железы растворами антисептиков и протеолитическими ферментами, уход за полостью рта.

При наличии гнойного воспаления – хирургическое лечение, вскрытие гнойника разрезом в области угла нижней челюсти, осторожно, чтобы не повредить основные ветви лицевого нерва. Осложнения паротита: аррозивное кровотечение из сосудов околоушной железы или сонной артерии. Возникновение флегмоны шеи, окологлоточного пространства, гнойного медиастинита.

Профилактика паротита:

· Борьба с интоксикацией и обезвоживанием.

· Уход за полостью рта. Антибактериальная терапия.

· Назначение кислых пищевых раздражителей (лимон) для вызывания саливации.

· Жевательная резинка или сухари для тренировки жевательной мускулатуры.

Рожа – это острое серозно-эксудативное воспаление кожи или слизистой. Возбудителем рожи является патогенный стрептококк. Значительную роль в возникновении рожи играет местное и общее предрасположение организма.

Инфекция проникает через микротравмы кожи загрязненной стрептококком, реже – лимфогенно.

Классификация рожи

§ По характеру воспаления:

Эритематозная

Буллезная

Флегмонозная

Некротическая

§ По клиническим особенностям:

острая

рецидивирующая

мигрирующая

Клиника: Эритематозная форма – в первые дни болезни общие явления преобладают над местными. Повышается температура до 40°. Возникает головная боль, озноб, рвота, учащение пульса, слабость.

Местные симптомы – гиперемия ярко красного цвета с четкими неровными границами (как географическая карта), сильная боль, местная гипертермия, отек за счет поражения лимфатических сосудов. Там где подкожная клетчатка рыхлая (мошонка, половые губы, веки) имеется выраженный отек.

Лечение эритематозной формы рожи: консервативное. Назначают антибиотики пенициллинового ряда, в том числе полусинтетические, сульфаниламиды, в том числе и стрептоцид. Местное лечение: применение УФО - субэритематозные дозы, можно накладывать повязки с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной или тетрациклиновой мазью. Из влажных антисептиков применяются те, которые обладают подсушивающим действием – риванол, фурациллин вместе с димексидом. Рентгенотерапия практически не применяется.

Буллезная форма – симптомы общей интоксикации более выражены чем при эритематозной. Появляются запоры, рвота, снижается диурез. В моче появляется белок, эритроциты, цилиндры. Местно, в связи с разбуханием клеток мальпигиевого слоя с последующей отслойкой эпидермиса, появляются пузыри наполненные серозным экссудатом, или геморрагическим (в более тяжелых случаях). Все это на фоне выраженной гиперемии и отека. В пузырях содержится большое кол-во стрептококков, что опасно в плане контактного инфицирования.

Лечение буллезной формы рожистого воспаления. Общее лечение – паратеральное введение полусинтетических пенициллинов, антибиотиков широкого спектра действия как в/м так и в/в. Назначают сульфаниламиды в больших дозах. Проводят инфузионную дезинтоксикационную и корригирующую терапию, иммунотерапию. Местное лечение – обязательно вскрывают пузыри и иссекают отслоившийся эпидермис. Накладывают повязки с фурациллином, риванолом, с левосином или диоксиколем. Применяют УФО. В некоторых случаях эта форма осложняется распространением инфекции на подкожную клетчатку и развитием флегмонозной формы рожистого воспаления.

Клиника флегмонозной формы рожи: Общие симптомы гнойной интоксикации выражены больше, чем при предыдущих формах рожи. Состояние больных тяжелое. Местные симптомы: изменения на поверхности кожи могут быть незначительными, гиперемия не столь выражена. А в подкожной клетчатке отмечается серозно-гнойное пропитывание, скопление гноя. Отек распространенный, напряженный, в некоторых случаях наблюдается размягчение тканей. Лечение флегмонозной формы рожи – хирургическое. Вскрытие флегмоны и дренирование ее марлевыми тампонами с гипертоническим раствором или жидкими антисептиками. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и корригирующую терапию. У ослабленных и истощенных больных буллезная и флегмонозная формы рожистого воспаления могут переходить в некротическую.

Некротическая форма рожи. Общие симптомы – это выраженные симптомы гнойной интоксикации, вплоть до развития сепсиса. Местно наблюдаются некрозы кожи и подлежащих тканей, имеющие тенденцию к распространению. Лечение этой группы больных очень сложное. Проводят удаление (иссечение) некротически измененных тканей под наркозом, весь комплекс консервативной терапии. В дальнейшем в некоторых случаях приходится выполнять пластические операции по замещению образовавшихся дефектов кожи.

Эризипелоид – это острое инфекционное заболевание кожи и, реже, суставов конечностей, вызываемое палочкой свиной рожи. Встречается среди людей, занятых обработкой сырой рыбы, мяса, дичи. Инфекция проникает в кожу через микротравмы при повреждении костью.

Клиника: Общих симптомов практически нет. Температура нормальная. В отдельных случаях, при множественном поражении суставов может наблюдаться субфебрилитет. Через несколько дней после повреждения на тыльной стороне пальцев появляется гиперемия с резко очерченной границей, интенсивный зуд кожи, но нет местной гипертермии. Первичные воспалительные изменения могут наблюдаться на коже ладоней и предплечья. Поражение остальных участков тела встречается редко. Длительность заболевания около 10-20 дней. Возможен рецидив заболевания. Дифференцировать свиную рожу необходимо с панарицием, с лимфангитом, с рожей.

Лечение – бициллин в/м, специфическая сыворотка, местно рентгенотерапия, мазевая повязка.

Лимфаденит – это острое воспаление лимфатических узлов. Лимфаденит вторичное заболевание, возникает при распространении инфекции из очага воспаления по лимфатическим сосудам.

Клиника: появляются боль и увеличение лимфатических узлов. Гиперемия кожи является главным образом признаком гнойного лимфаденита. Наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до 39-4О. Осложнения лимфаденита: аденофлегмона, возникает в случает распространения инфекции с лимфатических узлов на окружающую клетчатку, а также – абсцедирующий лимфаденит, когда наблюдается гнойное расплавление лимфоузла с симптомом флюктуации. Дифференцировать лимфаденит следует с гидраденитом, фурункулом, лейкозом, мононуклеозом, актиномикозом, метастазами рака, туберкулезным поражением лимфоузлов, с учащенными паховыми или бедренными грыжами, с сифилисом.

Лечение:

1) санация первичного очага

2) антибактериальная терапия

3) физиотерапия местно

При абсцедирующем лимфадените и аденофлегмоне – хирургическое лечение, вскрытие и дренирование гнойных очагов.

Лимфангит – это острое воспаление лимфатических сосудов. Является вторичным заболеванием. Инфекция и токсины, распространяясь из первичного гнойного очага, вызывают воспаление лимфатических сосудов. В воспалительный процесс могут вовлекаться поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, при этом в некоторых случаях просвет сосуда может закрываться тромбом.

Клиника: Общие симптомы в основном зависят от степени выраженности воспалительного процесса в первичном очаге. Наблюдается повышение температуры, боли в зоне воспаления лимфатических сосудов.

Местные симптомы: при лимфангите мелких сосудов возникает диффузная краснота. При воспалении крупных поверхностных лимфатических сосудов (стволовой или трункулярный лимфангит) наблюдается гиперемия в виде полос, идущих от места первичного очага по направлению к регионарным лимфатическим узлам. При пальпации имеется уплотнение и болезненность по ходу этих сосудов. Обычно поверхностные лимфатические сосуды на конечностях сопровождают одноименные подкожные вены. Осложнения лимфангита – лимфаденит, флегмона, сепсис, слоновость.

Лечение

1. Иммобилизация конечности.

2. Санация первичного очага.

3. Массивная антибактериальная терапия.

4. Местно повязки с антисептиком, физиотерапия.

 

Панариций и флегмоны кисти.

Значение кисти в жизни человека заставляет с особым вниманием отнестись к диагностике и лечению ее заболеваний. При помощи кисти человек выполняет трудовые процессы и все действия, которые связаны с обслуживанием в быту. Всякое ранение с нарушением целости кожи таит в себе угрозу проникновения микроорганизмов и развития воспалительных процессов, из них чаще всего встречается панариций.

Каждый врач, лечащий заболевания кисти должен прежде всего хорошо знать анатомию данной области.

При осмотре кисти обращают на себя внимание многочисленные линии на коже ладони и пальцев. На ладонной поверхности в поперечном направлении проходят дистальная и проксимальная складки кожи. На уровне дистальной складки оканчиваются сухожильные влагалища II, III, IV пальцев. Складка тенора проходит по краю аналогичной мышцы. Как ладонные, так и тыльные межфаланговые складки расположены не строго над суставами, особенно это важно помнить в отношении тыльных складок, где проводятся операционные разрезы при резекции части пальца и где эти складки не могут служить ориентиром для доступа к суставу.

Строение кожи ладонной поверхности отличается от тыльной стороны за счет большого утолщение и чрезмерного развития рогового слоя, особенно у лиц занимающиеся физическим трудом. Это приводит к омозолелости, которая особенно выражена на ладони в межфаланговых складках. С одной стороны утолщенная кожа защищает глубокие слои кисти от проникновения микробов, с другой стороны: если микробы проникнут в подкожную клетчатку и вызовут в ней нагноение, то плотная кожа препятствует выходу гноя наружу. Необходимо отметить, что в коже ладонной поверхности пальцев нет волос и сальных желез, следовательно, здесь невозможно возникновение фурункула или карбункула.

Они также не бывают на концевой фаланге тыльной поверхности пальца по этой же причине.

В коже имеются многочисленные нервные окончания. В сосочковом слое находятся осязательные тельца Мейснера, которые расположены главным образом на кончинах пальцев, что хирург должен учитывать при нанесении разрезов.

Очень большое значение в патогенезе гнойных процессов пальцев и кисти имеет строение подкожной клетчатки. На ладонной поверхности пальцев и кисти нет подкожной фасции. Здесь от кожи в глубину идут прочные соединительнотканные тяжи, которые на концевой фаланге пальца вплетаются в надкостницу, проксимально – в стенку сухожильного влагалища, а на ладони – в апоневроз. Кроме того, параллельно коже идут соединительнотканные волокна. Все это образует в подкожной клетчатке как бы многочисленные ячейки, содержащие жир. Такое строение подкожной клетчатки препятствует распространению гнойного процесса по плоскости и имеет тенденцию проникать в глубину до кости. Если к этому добавить, что в местах, соответствующих межфаланговым складкам на ладонной поверхности пальцев, подкожная клетчатка теряет ячеистость и образует сплошной тяж, срастающийся с кожей. Эти сращения препятствуют переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую, увеличивают внутритканевое давление, что способствует распространению воспалительного процесса в глубину.

На тыле кисти основное направление соединительнотканных волокон продольное, параллельно поверхности, что может способствовать быстрому распространению воспалительного процесса в этих направлениях.

Лимфатические сосуды обильно расположены на ладонной и боковых поверхностях всех пальцев. Все капилляры пальца собирают лимфу в 2-3 маленьких ствола, которые направляются к межпальцевым промежуткам и отсюда на тыл кисти. С ладонной поверхности кисти густая сеть капилляров соединяется в отдельные стволы и также частично переходят на тыл кисти. Этим фактом объясняется частое нахождение отека тыла кисти при локализации гнойного процесса на ладони, и не опытные хирурги делают разрезы в первую очередь на тыле кисти, не вскрыв основной воспалительный очаг.

Лимфоотток от кисти осуществляется в глубокий локтевой лимфатический узел, а затем в подмышечные лимфатические узлы, а также в подключичные и надключичные лимфоузлы.

Особенно сложным является строение ладонной поверхности. В центре ладони находится прочный ладонный апоневроз, имеющий треугольную форму с вершиной у основания ладони. В этом месте он соединяется с кожей, вследствие чего гнойные процессы, идущие по подкожной клетчатке с кисти на предплечье, встречают здесь некоторое препятствие. В дистальном отделе апоневроз разделяется на несколько пучков, которые направляются к основанию пальцев. Между этими пучками образуются три дефекта, заполненные жировой тканью, через которые выходят из глубины сосуды и нервы пальцев. При легком сгибании пальцев жировые подушечки хорошо видны в дистальном отделе пальцев. По этой жировой ткани поверхностные гнойники, находящиеся над апоневрозом, легко проникают под апоневроз и наоборот. В проекции этих жировых подушечек производят проводниковую анестезию 1% раствором новокаина по 5 мл с обеих сторон при операции на основной фаланге пальца. От ладонного апоневроза отходят фасции, которые разделяют 3 обособленные мышечно-сухожильных ложа: пространство тенора, гипотенора и срединное.

Большое значение имеет карпальный канал, через который на кисть с предплечья проходят сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также срединный нерв. В свою очередь, с кисти на предплечье через него проходят лучевая и локтевая синовиальные сумки. При нагноении в одной из сумок или при свободном нахождении гноя в карпальном канале все элементы его находятся под сильным давлением, что ведет к отеку, расстройству иннервации, питания и некрозу сухожилий. Дно и боковые стенки канала образуют кости запястья, спереди канал покрыт прочной связкой – лигаментум карпи трансверзум воляре. Через карпальный канал происходит распространение гноя с кисти на предплечье – флегмона пространства Пирогова-Парона.

Строение сухожильных влагалищ I и V пальцев отличается от других пальцев. Сухожильные влагалища средних пальцев начинаются от основания концевой фаланги и оканчиваются в дистальной части ладони слепыми мешками. Это на 12см ниже основания пальца.

Под ладонными межфаланговыми складками сухожильные влагалища лежат непосредственно под кожей, в связи с чем при случайном уколе этой зоны возможно развитие тендовагинита. Сухожильное влагалище средних пальцев представляет собой замкнутую упругую трубку, наполненную синовиальной жидкостью. Каждое сухожильное влагалище средних пальцев содержит 2 сухожилия – поверхностного и глубокого сгибателей, причем сухожилие поверхностного сгибателя двумя ножками прикрепляется к основанию или середине средней фаланги, а сухожилие глубокого сгибателя, проходя между ножек поверхностного, прикрепляется к основанию концевой фаланги. От стенок сухожильного влагалища к сухожилию отходят тонкие брыжеечки с артериальными веточками, через которые происходит питание сухожилия. Эти особенности кровоснабжения имеют большое значение. При развитии воспалительного процесса в сухожильном влагалище, образовавшийся экссудат, находящийся под большим давлением в этой замкнутой полости, может быстро привести к нарушению питания сухожилия и его некрозу.

Сухожилия I и V пальцев находятся в лучших условиях в отношении питания, потому что их сухожильные влагалища соединяются с синовиальными сумками ладони. Это лучевая и локтевая синовиальные сумки. Проходя в карпальном канале, они тесно соприкасаются друг с другом, поэтому гнойный процесс из одной сумки может перейти на другую и возникает так называемая перекрестная или У-образная флегмона кисти. Кроме того, установлено, что у 10-15% людей имеется сообщение между этими сумками с отверстием от 1 мм до 1 см.

Кровоснабжение кисти осуществляется за счет поверхностной дуги, которая образуется мощной поверхностной ветвью артерии и слабой ветвью лучевой артерии. От этой дуги отходят артерии к пальцам. Глубокая ладонная дуга образуется мощной глубокой ладонной ветвью лучевой артерии и слабой ветвью локтевой артерии. От этой дуги отходят сосуды I и II пальцев. Иннервация кисти осуществляется локтевым, срединным, лучевым (2,5 п), локтевым (2,5 п) на тыле кисти.

Обследование больного с заболеваниями пальцев и кисти необходимо осуществлять по той схеме, которую применяют для обследования всех хирургических больных. Большое значение придается локальным изменениям на кисти и всей верхней конечности. Необходимо только помнить одно старое правило: «Палец пальцем не пальпируют», т.к. площадь кончика пальца слишком велика для исследования пальца. С этой целью используют пуговчатый зонд. Учитывая быстрое распространение гноя на сустав и кость, больным показано рентгенологическое исследование в 2-х проекциях.

Панариций чаще всего возникает при попадании инфекции в результате мелких повреждений, которые зачастую остаются незамеченными (это в основном колотые ранки). Также причиной воспаления может быть мозоль, подногтевая гематома и т.д. Возбудителями являются чаще всего стафилококки и стрептококки, среди возбудителей встречаются также и анаэробы.

Классификация панарициев

1.Кожный панариций

2.Ногтевой панариций

А) паронихия

Б) околоногтевой панариций

В) подногтевой панариций

3. Подкожный панариций

4. Сухожильный панариций

а) гнойный тендовагинит П, Ш, 1У пальцев

б) гнойный тендовагинит 1 и У пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит.

5.Костный панариций

6.Суставной панариций

7.Пандактилит

8.Лимфатический панариций

Оперативное лечение панариция показано после первой «бессонной ночи». Операции выполняются в основном под местной анестезией. При операции на концевой и срединной фаланге пальца с успехом применяется анестезия по Оберсту-Лукашевичу. При этом 1-2% раствор новокаина с тыльной стороны, по бокам у основания пальца вводится через тонкую иглу, причем игла постепенно продвигается во время инъекции на ладонную сторону пальца, На каждую инъекцию требуется по 2 мл новокаина. После введения новокаина на основание пальца накладывается резиновый жгутик для гемостаза во время операции. Полная анестезия наступает через 4-6 минут.

Тактика лечения при различных видах панариция.

При кожном панариции гнойный процесс локализуется в толще кожи, под эпидермисом. Из всех видов панариция кожный является наименее опасным клинически локально имеется покраснение, ограниченная отслойка эпидермиса, под которым просвечивает гной. Боль постепенно усиливающаяся, затем пульсирующая. Общее состояние обычно не нарушено. Но если имеются явления лимфангита, то может повышаться t до 38°. Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Операция не требует обезболивания. Иногда удалив эпидермис можно увидеть маленькое отверстие, ведущее вглубь подкожной клетчатки, где и находится основной очаг заболевания. Это так называемый панариций в форме «запонки».

После иссечения эпидермиса, туалета раны и ревизии ее, чтобы исключить более глубок5ое поражение, накладывают повязку с жидким антисептиком, хотя можно и с мазью. Только при наличии лимфангита проводят антибактериальную терапию парентерально или per os. При наличии панариция в виде запонки после иссечения эпидермиса местно применяют повязки с 10% р-ром хлористого натрия и если через 2 суток не наступит улучшения – необходимо вскрыть подкожный панариций.

Паронихия – воспаление валика окружающего основание ногтя. Паронихия возникает чаще всего как осложнения трещины и заусениц на ногтевом валике, после маникюра.

Тонкая кожица околоногтевого валика краснеет, припухает, под ней образуется гной. Беспокоит боль в этой зоне, но обще состояние нарушается мало. Лимфангит встречается редко. Для лечения тонкими ножницами срезается эпонихия, образовавшийся карман промывают р-ром антисептика, под ногтевой валик вводится перчаточный выпускник и поверх повязки с гипертоническим раствором натрий хлор. В случае перехода гнойного процесса вглубь лежащие ткани и развития околоногтевого или подногтевого панариция хирургическое лечение, заключается в резекции ногтевой пластинки, реже – удаление всего ногтя. Необходимо помнить, что подногтевой панариций может осложниться остеомиелитом ногтевой фаланги из-за анатомических особенностей этой зоны.

Наиболее частой формой гнойного воспаления пальцев кисти является подкожный панариций. Более тяжелые формы заболевания – сухожильный, костный и суставной панариций чаще всего возникают в результате запущенного нелеченого или неправильно леченого подкожного панариция. Они могут возникать и первично, но это наблюдается довольно редко.

Бактерии, попадая в подкожную клетчатку, вызывают развитие воспаления, которое появляется возникновением отека, редко повышается внутритканевой давление, что значительно нарушает питание тк5аней и приводит к их гибели – некрозу. Строение подкожной клетчатки этой зоны обусловливает сильную боль, которая принимает пульсирующий характер, из-за чего больной сильно страдает и лишается сна. Общее состояние ухудшается. Повышается температура до 37-38°, нередко бывает озноб. Вся пораженная фаланга пальца болезненна, напряжена, но наибольшая болезненность при пальпации отмечается в месте внедрения инфекции. Наблюдается гиперемия с легким цианотичным оттенком.

У лиц физического труда цвет кожи может не меняться. Отек может наблюдаться и на соседних фалангах, но не будет такого напряжения, как на пораженной.

В начальной фазе этого воспаления возможная консервативная терапия, о которой уже сказано выше. При наличии панариция в фазе нагноения необходимо оперировать без промедления. При вскрытии подкожного панариция должно быть принято за правило не делать срединного разреза при локализации процесса в концевой фаланге необходимо производить овальный или полуовальный разрез.

При таком доступе рассекаются все поперечные волокна, идущие от кожи к надкостнице и сразу ликвидируется напряжение. Весь очаг поражения оказывается открытым для хирурга. После вскрытия гнойника или иссечения некроза, промывании раны раствором перекиси водорода, между створками раны вставляется перчаточный выпускник, сверху накладывается повязка с гипертоническим раствором или фурациллином. Ежедневные перевязки, марганцовочные ванночки и смена повязки с гипертоническим раствором. Выпускник удаляется через 2-3 суток, после чего рану уже не дренируют, но перевязки проводят ежедневно. Помимо этого больным проводят антибактериальную терапию, физиотерапию. Обязательна иммобилизация в течение нескольких суток.

Вскрытие подкожного панариция на средней и основной фаланге осуществляется двумя боковыми сообщающимися между собой разрезами, через которые также проводится резиновый выпускник, препятствующий склеиванию краев раны. В некоторых случа