Общий осмотр, как и «жалобы», это описание, а не заполнение анкеты: Придерживайтесь последовательности, но не заполняйти пункты

Общий осмотр.

Общее состояние пациента: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение тела: активное (подпрыгивает?).

Телосложение: конституциональный тип - гиперстенический, рост-164 см, масса тела - 84 кг, осанка сутуловатая.

Температура тела: нормальная (36,7по Кельвину?)лучше цифра и единица измерения.

Выражение и изменения лица: спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые:

Цвет: бледно - розовый, пигментации и депигментации нет.

Высыпания на коже - отсутствуют, следы расчесов –отсутствуют.

Сосудистые изменения - варикозное расширение вен нижних конечностей.

Трофические изменения - отсутствуют.

Видимые опухоли - отсутствуют.

Волосы: тип оволосения женский, ногти обычной формы.

Видимые слизистые: цвет - розовый, влажные, высыпаний нет.

Склеры: цвет - белый, не инъецированные.

Подкожно - жировая клетчатка: сильно развита, отеков нет, болезненность при пальпации, наличие крепитации, очаговых уплотнений нет.

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, округлой формы, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними без изменений, бледно - розового цвета.

Зев - без изменений.

Мышцы: развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, тонус сохранен, уплотнений и болезненности при пальпации и активных движениях не выявлено.

Кости: форма костей в норме, деформации, болезненность при пальпации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме.

Суставы: обычной конфигурации, без припухлости, цвет кожи над ними не изменен, безболезненные при движении, объем активных и пассивных движений сохранен.

Общий осмотр, как и «жалобы», это описание, а не заполнение анкеты: Придерживайтесь последовательности, но не заполняйти пункты

Система органов дыхания.

Жалобы.

Жалоб на кашель, отделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.

 

Осмотр.

Нос: форма носа нормальная, свободный характер дыхания через нос, отделяемого из носа нет, носовых кровотечений нет.

Гортань: не деформирована, отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостеническая форма грудной клетки, без деформаций, над- и подключичные ямки не изменены, умеренная ширина межреберных промежутков, острый эпигастральный угол, положение лопаток и ключиц – выступают умеренно, переднезадний размер преобладает над боковым. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривления позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания смешанный. симметричные дыхательные движения- нет отставания одной половины грудной клетки при дыхании. ЧДД- 18 в мин., дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация.

Болезненных участков грудной клетки не выявлено.

Эластичность грудной клетки в норме.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия легких.

Сравнительной перкуссия: над всей поверхностью обоих легких слышен ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия.

 

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди	3см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 4 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см

 

 

Нижняя граница легких

	Справа	слева
По окологрудинной линии	5 межреберье	Не определяется
По срединно- ключичной линии	6 ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 10 грудного позвонка	Остистый отросток 10 грудного позвонка

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии справа и слева- 7 см

По лопаточной линии- 5 см

Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.

 

Система органов пищеварения.

Желудочно - кишечный тракт.

Жалобы:

Жалоб на боли в животе, диспепсические явления, нарушение аппетита нет. Стул регулярный (раз в сутки), оформленный. Живот мягкий, безболезненный.

 

 

Осмотр:

Полость рта: язык: розовый, влажный, сосочковый слои сохранен, налета, язв и трещин – нет, кариозных зубов нет, десны, мягкое и твердое небо без изменений, запаха изо рта нет.

Живот: форма симметричная, участвует в акте дыхания. Живот в размере не увеличен, правильной формы, участвует в дыхании равномерно всеми отделами.

Где рубец после операции «по поводу аппендицита?

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук(и над печенью?), свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненных областей нет, локальное или общее напряжение мышц брюшного пресса, в том числе участки повышенной резистентности передней брюшной стенки - не выявлено, расхождения прямых мышц живота и грыж белой линии и пупочного кольца не обнаружено, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина - Блюмберга) отрицательные. Поверхностно расположенных опухолевых образований нет.

Методическая глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка - гладкий, плотноватый, безболезненный легко смещаемый цилиндр, при пальпации урчания не определяется.

Слепая кишка - мягкой, эластичной консистенции, безболезненная кишка с гладкой поверхностью, при пальпации определяется урчание.

Поперечная ободочная кишка - мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещаемая.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в виде толстого, безболезненного эластичного цилиндра, без урчания.

Большая кривизна желудка - плотный, гладкий, эластический валик, болезненный при пальпации.

Привратник - эластический, косо расположенный болезненный цилиндр.

Аускультация:

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника(а что еще должно перистальтировать в животе?).

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

 

Жалобы.

Жалуется на периодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье.

Диспепсические явления: жалуется на тошноту (редко).

Желтуха: отсутствует.

 

Осмотр.

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в области правого подреберья отсутствуют.

 

 

Перкуссия.

 

Границы печени (по В.П.Образцову):

Верхняя граница относительной тупости печени:

по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;

по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;

по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.

 

Нижняя граница печени:

по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;

по правой средне-ключичной линии- на 1,0 см ниже или на уровне реберной дуги;

по передней срединной линии- на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;

по правой окологрудинной линии- на 2,0-2,5 см. ниже реберной дуги.

 

Симптом поколачивания по правой реберной дуге: симптом Ортнера отсутствует.

 

Пальпация.

Печень: уточнение нижних границ печени по правой средне-ключичной и срединной линии тела отсутствует.

Край печени- ровный, эластичный, плотный, безболезненный.

Поверхность печени: гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии: 11 см
по передней срединной линии: 10см

по левой реберной дуге: 8см

 

Желчный пузырь: желчный пузырь безболезненный. Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом отрицательный.

Бессимптомная Желчно-каменная болезнь?

Аускультация.

Шума трения брюшины нет.

 

 

Селезенка.

Жалобы.

Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют.

 

Осмотр.

Ограниченное выпячивание в области левого подреберья: отсутствует.

Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в области левого подреберья: отсутствует.

 

Перкуссия.

Верхний полюс селезёнки - средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.

Нижний полюс селезёнки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше (перкутируется неуверенно).

Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) – не определяется.

Длинник селезёнки (продольный размер) - не определяется.

 

Пальпация.

Селезенка в положении лежа на правом боку и на спине не прощупывается

 

Аускультация.

Шум трения брюшины в левом подреберье отсутствует.

Поджелудочная железа.

 

Жалобы.

Боли: отсутствуют.

Диспепсические явления: отсутствуют.

 

Пальпация.

Поджелудочная железа не увеличена, безболезненна(?)

 

 

Система половых органов.

 

Жалобы.

Жалобы отсутствуют.

Менструальный цикл: регулярный(?).

Половая функция: нормальная(?).

 

Осмотр и пальпация.

Вторичные половые признаки: женский тип оволосения(?).

Молочные железы: степень развития в норме(?), симметричность желез(да или нет?).

 

 

VII. Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей.

Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании жалоб(каких?) больного(может больной?), анамнеза(какого?) жизни и данных объективного физикального обследования больной(какого?).

VIII. План обследования.

1. Клинический анализ крови

2. Биохимическое исследование крови

3. Общий анализ мочи

4. Реакция Вассермана

5. Реакция на HBs АГ

6. Реакция на антитела к ВИЧ

7. УЗАС

8. Коагулограмма

9. ЭКГ

XIV. Прогноз

Положительный, возможно полное выздоровление(каким образом?), при соблюдении пациентом всех рекомендаций(каких?).

Угрозы жизни больного нет(?????).

 

 

XV. Заключительный клинический диагноз - это при выписке

Варикозное расширение вен нижних конечностей.

 

Общий осмотр.

Общее состояние пациента: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение тела: активное (подпрыгивает?).

Телосложение: конституциональный тип - гиперстенический, рост-164 см, масса тела - 84 кг, осанка сутуловатая.

Температура тела: нормальная (36,7по Кельвину?)лучше цифра и единица измерения.

Выражение и изменения лица: спокойное.

Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые:

Цвет: бледно - розовый, пигментации и депигментации нет.

Высыпания на коже - отсутствуют, следы расчесов –отсутствуют.

Сосудистые изменения - варикозное расширение вен нижних конечностей.

Трофические изменения - отсутствуют.

Видимые опухоли - отсутствуют.

Волосы: тип оволосения женский, ногти обычной формы.

Видимые слизистые: цвет - розовый, влажные, высыпаний нет.

Склеры: цвет - белый, не инъецированные.

Подкожно - жировая клетчатка: сильно развита, отеков нет, болезненность при пальпации, наличие крепитации, очаговых уплотнений нет.

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, округлой формы, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними без изменений, бледно - розового цвета.

Зев - без изменений.

Мышцы: развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, тонус сохранен, уплотнений и болезненности при пальпации и активных движениях не выявлено.

Кости: форма костей в норме, деформации, болезненность при пальпации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме.

Суставы: обычной конфигурации, без припухлости, цвет кожи над ними не изменен, безболезненные при движении, объем активных и пассивных движений сохранен.

Общий осмотр, как и «жалобы», это описание, а не заполнение анкеты: Придерживайтесь последовательности, но не заполняйти пункты

Система органов дыхания.

Жалобы.

Жалоб на кашель, отделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.

 

Осмотр.

Нос: форма носа нормальная, свободный характер дыхания через нос, отделяемого из носа нет, носовых кровотечений нет.

Гортань: не деформирована, отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостеническая форма грудной клетки, без деформаций, над- и подключичные ямки не изменены, умеренная ширина межреберных промежутков, острый эпигастральный угол, положение лопаток и ключиц – выступают умеренно, переднезадний размер преобладает над боковым. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривления позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания смешанный. симметричные дыхательные движения- нет отставания одной половины грудной клетки при дыхании. ЧДД- 18 в мин., дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация.

Болезненных участков грудной клетки не выявлено.

Эластичность грудной клетки в норме.

Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия легких.

Сравнительной перкуссия: над всей поверхностью обоих легких слышен ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия.

 

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди	3см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка 4 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см

 

 

Нижняя граница легких

	Справа	слева
По окологрудинной линии	5 межреберье	Не определяется
По срединно- ключичной линии	6 ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток 10 грудного позвонка	Остистый отросток 10 грудного позвонка

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии справа и слева- 7 см

По лопаточной линии- 5 см

Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.