Деятельность страховых медицинских организаций, их права и обязанности.

Страховая медицинская организация (страховщик) является юриди­ческим лицом с любой формой собственности и осуществляет медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохра­нения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

Права страховой медицинской организации:

Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования

Участвовать в аккредитации медицинских учреждений

Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию

Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине

Обязанности страховой медицинской организации:

Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе

Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями

С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы

Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования

Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора

Защищать интересы застрахованных

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхо­вателю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

52. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования. Порядок оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ.

Медицинские учреждения — имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так­же лица осуществляющие индивидуально или коллективно медицинскую деятельность.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензии медицинские учреждения реализуют протраммы добро-, вольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательно­го медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помошь и вне системы медицинского страхования. Заключение медицинским учреждением догово­ра со страховой компанией не означает необходимости прекращения других источников финансирования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособ­ность застрахованных.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании меди­цинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе ме­дицинского страхования на основе договоров со страховыми компаниями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованному континенту. Этот договор обязательно должен содержать: наименование сторон, численность застрахованных, виды медицинских услуг, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества ме­дицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон и иные условия.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми компаниями, органами власти и профессиональными медицинскими ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечивать рентабель­ность медицинских учреждений и современный уровень медицинской по­мощи. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по со­глашению между страховой компанией и медицинским учреждением.

53. Планирование здравоохранения, основные принципы, методы и разделы плана здравоохранения. Особенности планирования амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Одной из важных и сложных проблем здравоохранения является пла­нирование медицинской помощи населению. План здравоохранения - это составная часть государственного плана экономического и социального развития страны и направлен на наиболее рациональное и эффективное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоо­хранения, как важней шей отросли народного хозяйства.

В условиях перехода к рыночной экономике планирование приобретает рекомендательный характер.

Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-т

Основными принципами планирования здравоохранения в России в настоящее время являются:

1. Направленность здравоохранения на достижение конкретных резуль­татов в улучшении здоровья граждан, реализацию заданий Националь­ной нрофаммы укрепления здоровья;

2. Адекватность финансовых ресурсов здравоохранения для выполнения этой программы

3. Обеспечение социальной справедливости и доступности помощи при реализации государственных гарантий

4. Высокая эффективность использования ресурсов при реализации го­сударственных гарантий за счет оптимизации структуры, объема и тех­нологий медицинской помощи

5. Политическая приемлемость принципов организации системы здра­воохранения

6. Приемлемый уровень административных расходов

7. Обеспечение внедрения современных медицинских технологий с вы­сокой эффективностью

Народнохозяйственные планы подразделяют на территориальные и от­раслевые. Планы здравоохранения являются прежде всего отраслевыми. По срокам исполнения планы делятся на текущие и перспективные. Текущие планы рассчитаны не 1 год и являются составной частью перспективных планов.

Основные методы планирования:

1. Аналитический метод - используется для оценки исходного и до­стигнутого уровней при составлении плана и анализе его выполнения. С помощью аналитического метода определяется обеспеченность населе­ния медицинским персоналом, больничными койками, вычисляются объемы медицинской помощи

2. Сравнительный метод — составная часть аналитического, дает воз­можность определить направление процессов развития, например, забо­леваемости, смертности и т.д.

3. Балансовый метод — дозволяет вскрыть намечающиеся диспропорции вовремя выполнения плана, например, балансы подготовки кадров и роста сети лечебно-профилактических учреждений.

4. Нормативный метод - применяется при составлении любого плана, основанного на использова'нии балансового метода. Так, при планиро­вании здравоохранения используются нормы и нормативы потребности населения в медицинской помощи, нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала.

5. Экономико-математические методы - применяются при необходимо­сти научно обосновать оптимальные варианты плана.

План здравоохранения состоит из следующих основных разделов:

а) сеть медицинских учреждений;

б) потребность в подготовке кадров для учреждений здравоохранения;

в) капитальное строительство;

г) капитально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения;

д) бюджет здравоохранения.

При формировании плана учреждения здравоохранения органы управ­ления направляют следующие исходные данные:

1. Контрольные цифры (численность и состав населения, объем выпол­няемых учреждением медицинских услуг, показатели технического ос­нащения учреждения, показатели социального развития населения)

2. Государственный заказ (выдается на ввод в действие новых объектов, реконструкцию, техническое обновление действующей сети медицин­ских учреждений за счет государственных средств и капитальных вло­жений)

3. Долговременные экономические нормативы (нормативы бюджетного финансирования, нормативы образования фондов заработной платы и фондов материального стимулирования и др.) - должны обеспечить связь общественных интересов с интересами медицинского учреждения

4. Лимиты устанавливают предельные размеры государственных цент­рализованных капитальных вложений, объемов строительно-монтажных работ, централизованно распределяемых материальных ресурсов.

Для расчета необходимого количества врачебных должностей е амбу- латорно-поликлинической сети необходимо знать нормативы потребно­сти в посещениях по специальности, численность населения и функции вра­чебной должности.

Функция врачебной должности (Ф) обусловлена тремя элементами:

Б - нормой нагрузки врача на 1 час приема в поликлинике и 1 час ра­боты на дому

С - число часов работы по графику на приеме и по обслуживанию на дому

Г - числом рабочих дней в году

Ф = (Б х С х Г)амб. + (Б х С х Г) дом.

Расчет плановой функции врачебной должности проводится раздельно по специальностям, так как нормы нагрузки на врача на 1 час приема, по­мощи на дому, график работы и число рабочих дней в году у врачей различ­ных специальностей неодинаковы.

Число необходимых врачебных должностей (В) можно получить по формуле:

В = (Л х Н) / Ф

Л — норматив количества посещений на одного жителя в год по специ­альности;

Н — численность населения.

При планировании стационарной помощи сначала формируют сеть больничных учреждений, а затем рассчитывают кадры. За основу норматива при определении потребности в стационарной помощи принято считать уровень госпитализации на 1000 жителей.

Общественное здоровье и здравоохранение Стомат. ф-гп

Потребность населения в стационарной помощи в целом и по отдель­ным специальностям можно определить по следующей формуле:

К = (АхРхК)/(Дх 100)

К — необходимое число среднегодовых коек на 1000 жителей; Л —уровень обращаемости (заболеваемости) на 1000 населения; Р — процент госпитализации или процент отбора на госпитализацию из числа обратившихся;

К — средняя длительность пребывания больного на койке; Д — среднегодовая занятость койки.

54. Экономика здравоохранения. Основные проблемы, изучаемые экономикой здравоохранения. Причины роста расходов на здравоохранение. Понятие об экономическом ущербе вследствие бо­лезней и травм, экономическом эффекте, медицинской, социальной и экономической эффектив­ности.

В здравоохранении, как и в любой другой области деятельности чело­века, могут быть выделены профессиональная и экономическая стороны. Профессиональная сторона составляет содержательный аспект медицинской деятельности, экономическая - предполагает хозяйственные формы, в рам­ках которых совершается данная профессиональная деятельность. От реше­ния экономических проблем здравоохранения зависит успех профессио­нальной деятельности медицинских работников, решение многих проблем, существующих в настоящее время в этой отрасли хозяйства.

Экономика здравоохранения исследует хозяйственные формы меди­цинской профессиональной деятельности, что в современных условиях име­ет существенную научно-практическую значимость.

Следовательно, экономику здравоохранения можно определить, как комплекс экономических знаний о формах, методах, результатах хозяйст­венной деятельности ч области медицины.

Предметом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие между людьми в процессе оказания медицинских услуг, т.е. медицинской профессиональной деятельности.

Данные отношения делятся на две крупные группы.

Первая группа носит название организационно-экономических отно­шений. Их характер определяется технологией самого лечебно-профилактического процесса и отражает те общие черты, которые имеет вся совокупность медицинских учреждений данного типа (все стационары, все поликлиники, все диагностические центры и тд.). Примером данных отно­шений может служить система финансирования ЛПУ (включающая принцип определения тарифов на медицинские услуги, порядок взаиморасчетов и т.д.).

Вторая группа отношений носит название социально-экономических отношений. Их анализ дает возможность выявить специфические, особен­ные черты хозяйственной деятельности медицинских учреждений, которые функционируют в различных условиях (государственные, частные, коопера­тивные, акционерные и др.). Например, размер и порядок начисления зара­ботной платы существенно отличаются в этих учреждениях при равном объеме количества и качества оказываемых медицинских услуг.

Методы экономики здравоохранения:

1) Анализ и синтез. В процессе анализа мышление идет от общего к частному, т.е. происходит расчленение исследуемого явления на его состав­ляющие части и стороны. Синтез подразумевает интеграцию частных поня­тий, свойств в общее для выявления наиболее существенных закономерно­стей. Например, при проведении эксперимента по внедрению новых форм и методов хозяйствования в разных регионах России был накоплен большой конкретный опыт, что требовало углубленного анализа и оценки. На после­дующем этапе потребовалось применение метода синтеза для того, чтобы выделить общие для всех регионов положительные и отрицательные момен­ты, наметить дальнейшие пути совершенствования системы управления здравоохранением.

2) Математические и статистические приемы и средства исследова­ния - помогают вскрыть количественную связь экономических переменных. Вскрывая количественные изменения процессов экономика здравоохране­ния исследует и переход количества в новое качество. Математический и статистический анализ только тогда вскрывает реальные отношения, когда он тесно связан с качественным содержанием анализируемого предмета.

3) Балансовый метод представляет собой совокупность приемов эко­номических расчетов. Они используются для обеспечения строго опреде­ленного количественного соотношения, между какими либо составляющи­ми, например, между потребностями и возможностями их удовлетворения, между доходной и расходной частями бюджета и т.д. Метод экономических балансов строится по принципу равенства величин ресурсов и возможностей их использования с учетом создания резервов. Последнее очень важно, т.к. без наличия резервов в условиях резкого дефицита ресурсов тот или иной функциональный блок системы здравоохранения может дать сбой, что чре­вато серьезными медико-социальными последствиями.

4) Прогнозирование - представляет научное предвидение наиболее ве­роятных изменений состояния отрасли здравоохранения, потребности обще­ства в медицинских услугах, производственных возможностей медицины, направлений технического прогресса отрасли и т.д.

5) Хозяйственные эксперименты - являются одним из распростра­ненных в настоящее время методов. Они разумны и необходимы. Поиск тех или иных методов повышения эффективности системы здравоохранения на примере нескольких регионов или отдельных медицинских учреждений имеет большое практическое значение.

В зависимости от того, на каком уровне внутри системы здравоохране­ния или вне ее рассматриваются экономические отношения, они могут быть разделены на макро-, микро- и мидиэкономические.

На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках национальной экономики в целом и, прежде всего, в тех отраслях, которые непосредственно связаны со здравоохранением. Таким образом, макроэко­номика рассматривает взаимодействие системы здравоохранения с государ­ством и обществом в целом и с другими отраслями народного хозяйства.

Микроэкономический уровень охватывает деятельность каждого от­дельного лечебно-профилактического учреждения, предприятия, его звеньев и структур.

На мидиэкономическом уровне исследуются хозяйственные связи внутри системы здравоохранения, как отрасли экономики, состоящей из целого ряда подотраслей, производств и специализаций, связанных решени­ем одной функциональной задачи - охраны и укрепления здоровья населе­ния.