Классификация по системе ТNМ

• Т - первичная опухоль:

- Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

- Т₀ - первичная опухоль не определяется;

- Т - преинвазивная опухоль;

- Т₁ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

- Т₂ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

- Т₃ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

- Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры.

• N - регионарные лимфатические узлы:

- N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

-N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

-N₁ - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

• М - отдаленные MTS:

- М_х - недостаточно данных для отдаленных MTS;

- М₀ - нет признаков отдаленных MTS;

- М₁ - имеются отдаленные MTS (включая поражение чревных узлов).

Клиническая картина

Общими симптомами рака пищевода могут быть слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела, раздражительность. Раннее проявление болезни - рефлекторное расстройство глотания, появление ощущения прохождения пищи по пищеводу. Наиболее частым и основным симптомом рака пищевода считается дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу. Выделяют 4 степени дисфагии:

- 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи;

- 2-я степень - полужидкой пищи;

- 3-я степень - жидкости;

- 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода.

Кроме того, выделяют парадоксальную дисфагию - свободное прохождение грубой пищи, но поперхивание при питье. Это объ-

ясняется тем, что при небольшой опухоли усилий перистальтики достаточно, чтобы плотная пища беспрепятственно прошла через пораженный участок. Прохождение жидкости по пищеводу не сопровождается перистальтической волной. Такой глоток, встречаясь с незначительным препятствием, теряет ламинарность потока, а возникшая турбулентность вызывает мышечный спазм, определяющийся клинически в виде поперхивания. Поэтому любой такой повторяющийся эпизод требует выполнения эндоскопического исследования.

Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией - избыточным отделением слюны. Следующий по частоте симптом - боль как при приеме пищи, так и самостоятельная, локализующаяся за грудиной, в позвоночнике, брюшной полости. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Прогрессирующее похудание. При поздних стадиях больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, кашель при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера при поражении симпатического нерва, паралич диафрагмы при вовлечении в процесс диафрагмального нерва, выпот в плевральную полость, на массивную рвоту кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы.

Диагностика

Рентгенологический метод обследования. Ранний рентгенологический симптом - атипичный рельеф слизистой оболочки. В норме пищевод имеет 3 продольные складки, хорошо выявляемые при двойном контрастировании, любое их изменение - повод заподозрить опухоль. Основные рентгенологические признаки рака пищевода - наличие дефекта наполнения, нарушение перистальтики, сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров. Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием позволяет оценить параметры первичной опухоли - локализацию, протяженность, наличие осложнений опухолевого роста и их выраженность (степень стеноза, изъязвления), что впрямую влияет на выработку плана лечения. Кроме того, это исследование оценивает фоновое состояние пищевода, состояние желудка - основного пластического материала при резекции пищевода.

Эндоскопический метод. Эндоскопическое УЗИ.КТ, МРТ. Трахеобронхоскопию

Лапароскопия

Лечение

Основные методы лечения рака пищевода - лучевой и хирургический.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии противопоказаний - операбельности пациента и резектабельности процесса.

-экстирпация или резекция пищевода и одномоментная эзофагопластика стеблем из большой кривизны желудка или кишкой, формирование глоточного или пищеводного анастомоза на шее (операция Торека) Лимфодиссекция надключичных и глубоких шейных (нижняя половина) лимфатических узлов с обеих сторон выполняется по показаниям.

-субтотальной резекции пищевода с последующей эзофагопластикой перемещенным желудком (в правую половину грудной клетки - операция типа Льюиса). Дополнительно выполняется широкая медиастинальная и абдоминальная лимфодиссекция.

Средние показатели 5-летней выживаемости при радикальном хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода не превышают 20-30%.

широко применяются паллиативные симптоматические операции. В основном это наложение гастростом для доступа к естественным путям питания. Кроме того, для борьбы с дисфагией применяются эндоскопические методики - высокочастотная электрокоагуляция опухоли, испарение опухоли лазером, ее туннелирование с установкой стентов - эндопротезов.

Лучевая терапия Применяют статический и ротационный методы дистанционной лучевой терапии. Дистанционная γ-терапия или облучение фотонами на ускорителе могут применяться в самостоятельном варианте или в сочетании с внутриполостным методом. Внутриполостной метод включают в курс лучевой терапии, как только восстановится проходимость пищевода, обычно через 2-3 нед от начала курса дистанционной γ-терапии. Радикальная лучевая терапия проводится до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. Применение сочетанного метода увеличивает среднюю продолжительность жизни до 22 мес при радикальной программе лечения. Пятилетняя выживаемость после радикальной лучевой терапии составляет 5-6%. В США и Европе - 15-25%.

Химиотерапевтическое лечение. Применяется при распространенных формах, не подлежащих хирургическому и лучевому лечению. Эффективность монохимиотерапии, как и полихимиотерапии, невысока и обычно не превышает 25-30% объективных ответов. В последнее время ведутся активные исследования по внедрению в практику лечения рака пищевода ФДТ.

Схемы ХТ включают препараты доксорубицин, цисплатин, блеомицин, дактиномицин, винкристин, метотрексат. В настоящее время исследуются схемы лекарственной терапии, содержащие сочетание цисплатина с гемцитабином (гемзар♠), или паклитакселом (таксол♠), или доцетакселом (таксотер♠), в плане комбинированного и комплексного лечения. Эффективность лечения возрастает при комбинации ХТ с лучевой терапией. Возможности комплексного лечения повышают эффективность лечения.