Цель анестезиологического пособия и пути ее реализации

Целью анестезиологического пособия является максимально безопасная за­щита больного от операционной травмы.

Как известно из физиологии, основным способом адаптации к внешним, в том числе травматическим воздействиям у человека является рефлекторная дея-, тельность. Исходя из этого, воздействие именно на рефлекторную сферу служит» наиболее эффективным направлением защиты от операционной травмы.

1.2. Пути проведения болевых импульсов и возможные места их прерывания.;'

Болевые импульсы образуются при раздражении свободных нервных оконча­ний.Их специфичность ограничена. Нервные волокна, идущие от них, объединяют­ся в нервные стволы, затем входят в состав задних корешков спинного моз-га.Совершив перекрест по 1гасШ8 зртоШаЬтюиз 1а1ега11з, импульсы поднимаются в 1Ьа1атш, где происходит их переключение на другие отделы головного мозга.

Пути проведения болевых импульсов могут прерываться в разных местах (рис. 1).Орошение слизистых оболочек или пропитывание тканей, на которых про-изводится операция, раствором местного анестетика — анестезия орошением и ме­стная инфшътрационная анестезия — приводит к прерыванию импульсов в самом начале рефлекторной дуги. Прерывание на уровне нервных стволов и сплетений получило название проводниковая анестезия (2). Особым видом проводниковой анестезии является блокада на уровне задних корешков спинного мозга - спиналъ-ная анестезия,которая может осуществляться в двух вариантах - в виде спинно­мозговой и эпидуралъной (перидуралъной) анестезии.

Прерывание рефлекторных дуг, связанных с болевой импульсацией на уровне головного мозга, реализуется в процессе общего обезболивания, вариант которого с полным отключением сознания называется наркозом. I

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Современные способы обезболивания предусматривают не только устране­ние боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее.

Наркоз - или общая анестезия - искуственно вызванный фармакологическим путем глубокий сон или зто обратимое угнетение клеток ЦНС, сопровождающееся:1) выключением сознания, 2) аналгезией, 3) расслаблением скелетной мускулату­ры и 4) угнетением рефлекторной активности.

Теории наркоза.

1.Липидная теория. Предложена Мейером и Овервтоном (1899 - 1901 г). Со­гласно этой теории, чем лучше наркотическое вещество растворяется в жирах, тем оно сильнее. Так, фторотан гораздо лучше эфира растворяется в жирах, и он дейст­вительно в 2 - 2,5 раза сильнее эфира. Но многие вещества вообще не растворяются в жирах, например, закись азота, но вызывают наркоз, так же и барбитураты, сте-роидные препараты.

2. Теория "кислородного голодания"(1912) Ферворна. Она объясняет насту­пление наркоза тем, что наркотические в-ва препятяствуют дыханию клеток голов­ного мозга, наиболее чувствительных к кислородному голоданию. Но на самом де­ле наркоз наступает раньше, чем в клетках нарушается процесс дыхания. Больше того, пр проведении наркоза с кислородом улучшается общее состояние организма, в том числе головного мозга и сердца.» ' ^

3. Воднокристаллическая теория Поллинга предложена в 1964 г. Автор ее предполжил, что наркотические в-ва, соединяясь с водой и белками, содержащими­ся в клетках, образуют вокруг своих молекул микрокристаллы из молекул воды, которые в зоне синаптических связей прерывают процесс проведения возбуждения. 4. Мембранная теория Дарбиняна. К 70-м годам XIX столетия вновь возро­дился интерес к идее объяснения механизмов наркоза с точки зрения взаимодйст-вия общих анестетиков на свойства клеточной мембраны. Под влиянием анестети-ков (общих и местных) изменяется проницаемость клеточной мембраны для ионов Ка, К и С1 (хлора). Это вызывает изменения поляризации клеточной мембраны и делает невозможным генерацию потенциалов действия, обладающих способностью к самостоятльному распространению по нервной клетке (учение о физиологии клеточной мембраны предложили Ходжкин и Хаксли в 1949-52 гг.).

Современное понимание механизмов наркоза связано, в первую очередь, не с воздействием анестетика на отдельный нейрон, а на механизмы синаптической передачи. Очевидно, различные анестетики действуют на ЦНС по-разному. Полу­ченные данные свидетельствуют о том, что молекулы анестетиков блокируют ка-тионные каналы клеточных мембран, чем прерывают проведение возбуждения. Ус­тановлено, что под действием анестетиков угнетается образование нейромедиато-ров и снижается чувствительность к ним пре- и постсинаптической мембран. Наи­более чувствительными к действию анестетиков оказываются кора головного мозга и ретикулярная формация, с воздействием на которую и связывают клинику нарко­за большинство нейрофизиологов. В частности, установлено,что разрушение в экс­перименте отдельных участков ретикулярной формации вызывает состояние, близ­кое к наркозному сну.

Задачи анестезиологического пособия:

1) психическое (эмоциональное) спокойствие больного;

2) полное и совершенное обезболивание;

3) предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;

4) оптимальный уровень обмена, в первую очередь, газов;

5) адекватную гемодинамику;

6) свободные условия для работы хирурга, в первую очередь, за счет мышечно­го расслабления.

Выполнение поставленных задач может быть достигнуто только одновремен­ным применением нескольких веществ, оказывающих более или менее направлен­ное фармакологическое действие. Таким образом, современное анестезиологиче­ское пособие состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с помощью определенных приемов и фармакологиче­ских средств. г—-"-" Компонентами общей анестезии являются:

1) торможение психического восприятия (нейролепсия, сон);

2) блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);

3) торможение вегетативных рефлексов (нейровегетативная блокада, гипореф-' лексия);

4) управление газообменов;

5) управление кровообращением;

6) выключение двигательной активности (миорелаксация, миоплегия);

7) управление метаболизмом. •——— Каждый из компонентов имеет строгое патофизиологическое обоснование.

Торможение психического восприятия (нейролепсия) и полная аналгезия не­обходимы потому, что кора головного мозга оказывает постоянное влияние на ра­боту других отделов ЦНС, а через них - на работу внутренних органов.

Однако одна аналгезия, т.е. блокада коркового ощущения боли даже в соче­тании с нейролепсией не в силах защитить организм от шока, поскольку, как было указано выше, ряд рефлекторных дуг, формирующих вегетативные реакции, замы­кается на уровне таламус-гипоталамус. Прерывание этих рефлексов, получившее название нейровегетативнй блокады (Лаборн Н., югенар П.Г., 1966), является од­ним из наиболее сложных компонентов анестезиологического пособия.

В первую очередь, «шоковые» вегетативные реакции затрагивают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поэтому в процессе анестезиологиче­ского пособия необходимо управление ими (4-й и 5-й компоненты анестезиологи­ческого пособия). Наиболее эффективным в настоящее время методом управления газообменом является искусственная вентиляция легких, для реализации которой необходима миорелаксация (6-й компонент анестезиологического пособия). Кроме того, устранение двигательной активности необходимо для технического обеспече­ния операции (двигающегося больного хирург не сможет оперировать).

Виды общего обезболивания.

В зависимости от введения средств для наркоза различают:

а) Ингаляционный наркоз - при этом анестетик поступает в организм в виде па­ров или газа, которые путем диффузии через альвеолы попадают в организм и рас­пределяются по организму. Газообразные или летучие жидкие наркотические сред­ства вдыхаются через наркозную маску или эндотрахеальную трубку.

б) неингаляционное обезболивание (внутривенные наркоз); - осуществляют путем введения в вену одного или нескольких анестетиков. К неин­галяционным методам наркоза относят также способы, когда анестетик вводится 2) внутримышечно, 3) ректально (предложил Пирогов). Различают:

1. Мононаркоз - наркоз достигнут одним препаратом.

2. Смешанный - наркоз достигнут эфиром + закись азота, или фторотан + закись азота.

3. Комбинированный - достигается

2.5. Концепция сбалансированной анестезии. Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие. ' _;

Достижение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия не всегда возможно за счет применения одного препарата, а при наличии такой возможности чревато серьезными осложнениями за счет побочных эффектов. Осознание этого факта привело к формированию концепции сбалансированной анестезии, суть которой состоит в том, что различные компоненты анестезиологи­ческого пособия должны реализовываться за счет применения различных препара­тов, групп препаратов или даже видов обезболивания.

• Отключение сознания за счет действия анестетика.

• Обезболивание анальгетиком.

• Обездвижение миорелаксантом.

Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие складывается из нескольких исследовательских этапов.

Премедикация — имеет целью купировать нервно-психическое возбуждение перед операцией и создать фармакологический фон для успешного проведения ане­стезии. Обычно больному накануне операции дают на ночь таблетированные тран­квилизаторы или снотворные. За 30-40 минут до начала операции в палате больно­му вводят внутримышечно или внутривенно наркотический анальгетик или нейро-лептик. В операционной за 10-15 минут до начала наркоза вводят внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина. Именно введение атропина является наиболее важным элементом премедикации, так как это позволяет блокировать вагусные рефлексы при интубации трахеи.

Вводный наркоз - осуществляется с помощью внутривенных анестетиков короткого действия (чаще всего барбитуратов); реже - с помощью масочного нар­коза. Вводный наркоз поверхностный и не превышает уровня III].₂.

Введение миорелаксантов и интубация трахеи. Обычно в качестве миоре-лаксанта в начале операции используется суксаметоний, поскольку он действует наиболее быстро, а значит, позволяет сократитьвремя от развития апноэ до начала ИВЛ. Из-за большого количества нежелательных эффектов в экономически разви­тых странах постепенно выходит из употребления, вытесняясь препаратами изоки-нолинового ряда (тракриум, мивакрон, нимбекс). Интубация трахеи в современных условиях может заменяться установкой ларинговой маски.

Начало ингаляционного наркоза. После интубации трубка через коннектор и адаптер (тройник) подсоединяется к шлангам наркозного аппарата, и легкие больного начинают вентилироваться газо-наркотической смесью. В современных условиях все чаще применяют тотальную внутривенную анестезию (ТВА). С по­мощью наркозного аппарата осуществляется только ИВЛ.

Потенцирование (углубление наркоза). При использовании закиси азота, являющегося слабым анестетиком, или низкий концентраций сильных анестетиков (в целях уменьшения токсичности) для достижения необходимого уровня аналге-зии и нейровегетативной блокады используются дополнительные препараты: нар­котические анальгетики, нейролептики, внутривенные анестетики, антигистамин-ные препараты, М-холинолитики.

Поддержание анестезии. В процессе операции анестезиолог, ориентируясь на клиническую картину, время введения и время действия применяемых препара­тов, данных мониторинга путем повторных дробных инъекций или постоянного введения внутивенных анестетиков, нейролептиков, анальгетиков, ИВЛ, инфузи-онно-трансфузионной терапии и других средств поддерживает необходимую глу­бину наркоза и выполнение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия. Выведение из наркоза. Сообразуясь с ходом операции и планируемой так­тикой ближайшего послеоперационного периода, анестезиолог таким образом строит свои действия, чтобы к концу операции подготовить больного к переводу в палату реанимационного или хирургического отделения. Состояние больного к концу операции может быть различным. В большинстве случаев в ближайшие ми­нуты после окончания операции у пациента должно полностью восстановиться сознание, самостоятельное дыхание и тонус скелетной мускулатуры. Однако в не­которых случаях (операции на головном мозге, сердце и сосудах с применением искусственного кровообращения и пр.) в послеоперационном периодепоказано продолжение ИВЛ (продленная ИВЛ), больные переводятся в отделение реанима­ции в состоянии поверхностного наркоза. При переводе в общую палату пациент пдсле наркоза должен находиться по наблюдением анестезиолога не менее часа. Г1 Клиническая фармакология ингаляционных наркр^ическюс^ср_едств - это га-

~йсь азота, циклопропан и летучие жидкости - эфир, флюотан).

Эфир - бесцветная летучая жидкость, температура кипения - 36,5 град. С -оказывает симпатомиметическое действие, т.е. при его введении в организм проис­ходит повышенный выброс адреналина и норадреналина (тахикардия, гиперглике­мия, спазм сосудов, перераспределение крови).

2.2. Эфирный наркоз. Механизм симптомов

В России первую операция под эфирным наркозом провел в клинике Москов­ского университета Ф.И. Иноземцев 7 февраля 1847 г. Через неделю его опыт по-втоил Н.И. Пирогов. С тех пор и до середины 70-х годов XX века эфир являлся наиболее часто используемым анестетиком.

В силу выраженной токсичности, наличия в течении наркоза фазы возбужде­ния, огнеопасности эфир в современной анестезиологии полностью вышел из упот­ребления. Тем не менее, благодаря большой широте терапевтического действия, он продолжает оставаться одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков. Он включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утверждённый распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г. № 425-р.

Чтобы понять генез симптомов, развивающихся в ходе эфирного наркоза, не­обходимо помнить, что различные функции и рефлексы осуществляются различ­ными структурами и системами головного мозга. Клиника наркоза, по сути дела, складывается из последовательности торможения и иногда активации рефлексов, центры которых локализованы в конкретных анатомических структурах. Чем же объяснить,, что различные отделы головного мозга не одновременно подвергаются торможению, вызванному анестетиком?

Многочисленные исследования, проведённые школами Джексона и И.П. Павлова, показали, что молодые в филогенетическом отношении структуры ЦНС менее устойчивы к действию любых раздражителей, в том числе анестетиков, чем более древние. Таким образом, угнетение структур головного мозга в процессе наркоза происходит как бы сверху вниз — от молодых к более к древним в следую­щей последовательности:

• кора;

• подкорковые центры;

• ствол мозга.

Вместе с тем необходимо отметить, что молодые структуры мозга обладают большей «пластичностью» - они быстрее и дифференцированнее (т.е. обладают большим набором рефлексов) отвечают на любое раздражение. В качестве примера можно сравнить неисчислимый набор функций коры головного мозга и небольшой арсенал центров продолговатого мозга. В то же время, наиболее утонченные функ­ции коры, такие как интеллект, подвержены быстрому утомлению, а сосудодвига-тельный центр не удалось подвергнуть утомлению ни одному исследователю даже в эксперименте. В настоящее время, в связи с большим выбором средств для ане­стезии, стали более отчетливо проявляться отрицательные стороны эфира. Это:

1. Длительный период насыщения организма наркотиком и, соответственно, мед­ленное проявление наркотического эффекта.

2. Медленное выведение наркотика из организма.

3. Свойство его раздражать слизистую оболочку.

4. Стимулирующее влияние на симпато-адреналовую систему.

5. Взрывоопасность.

Тем не менее, ошибочно считать, что эфир может выйти из практики в ближай­шие годы - в настояее время эфир применяют для мононаркоза масочным спосо­бом, чаще его используют с другими анестетиками.

ФТОРОТАН (флюотан) - жидкость с точкой кипения около 50 ° С - не вос­пламеняется, не взрывается. Действие его в 4-5 раз сильнее, чем действие эфира и 50 раз - закиси азота. Угнетает саливацию и секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, не раздражает дыхательнве пути, из организма выводит­ся быстро. Препарат подавляет гортанные и глоточные рфлексы, что позволяет ин-тубировать трахею без применения мышечных релаксантов. Положительные свойства:

1) взрывобезопасность,

2) возможность использования высоких концентраций кислорода, ⁴ /

3) быстрое и приятное для больного введение в наркоз и быстрое пробуждение,

4) мощный аналгетический эффект (через 3-4 мин. уже аналгезия),

5) отсутствует стадия возбуждения,

6) способность давать хорошую релаксацию мышц,

7) подавление секреции слюнных и бронхиальных желез,

8) бронходилятационный эффект,

9) отсутствие раздражения верхних дыхательных путей. Недостатки:

1) малая терапвтическая широта, ^

2) торможение симпато-адреналовой системы,;

3) угнетающе действие на миокард и дыхание, сердечно-сосудистую систему,

4) понижение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам и способность вызывать аритмии,;

5) гепатотропное действие.

Поэтому фторотан используют при кратковременных оперативных вмешатель­ствах при масочном наркозе. Чаще применяют для усиления действия закиси азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана + 1 часть закиси азота при эндот-рахеальном наркозе.