Хирургическая работа стационара

· Состав произведенных операций;

· Послеоперационная летальность.

Организация медицинской помощи в условиях нового хозяйственного механизма

По инициативе медицинских работников Кемеровской, Куйбышевской (Самарской) областей и г. Ленинграда (Санкт-Петербурга) в 1987 - 1991 гг. был проведен широкомасштабный эксперимент по отработке нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Новый хозяйственный механизм - это система государственных и общественных мероприятий, направленная на повышение качества медицинской помощи путем рационального распределения и эффективного использования ресурсов здравоохранения на основе экономической заинтересованности медицинских работников в конечном результате деятельности - сохранении и укреплении здоровья населения.

Целью эксперимента, с точки зрения рассматриваемой проблемы, было создание такого механизма организации медицинской помощи, который обеспечивал бы заинтересованность медицинских работников в оказании максимального объема высококачественной медицинской помощи наиболее эффективными способами с учетом реальной потребности населения в различных видах медицинских услуг.

Основой нового хозяйственного механизма было принципиальное изменение системы организации медицинской помощи, управления, планирования, финансирования, оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений и качества медицинских услуг, внедрение системы экономического стимулирования работников здравоохранения, совершенствование структуры здравоохранения и структуры медицинской помощи путем адаптации последней к реальным потребностям населения.

Новый механизм управления предопределяет изменение структуры здравоохранения в сторону ее большей гибкости и децентрализации функции. Это обусловливается главной особенностью экономического механизма - сосредоточением реальных финансовых ресурсов на самом нижнем уровне управления - в территориальных поликлиниках. Являясь, в сущности, единственным лечебно-профилактическим учреждением, централизованно получающим бюджетные ассигнования на оказание медицинской помощи населению, поликлиника становится как бы «генеральным подрядчиком», вступающим в договорные отношения с обществом. Соответственно, поликлиника, как подрядчик, несет полную ответственность перед государством за здоровье обслуживаемого населения. Для выполнения своих функций она вступает в договорные отношения с «субподрядчиками» - стационарами, консультативными центрами, станциями скорой медицинской помощи и т.д.

Модели организационной структуры здравоохранения, предложенные и апробированные в ходе эксперимента, не являются окончательными и могут быть подвергнуты разумным изменениям, открывающим новые возможности для наиболее эффективного использования ресурсов и повышения качества медицинской помощи. Тем не менее они в достаточной степени характеризуют те изменения в структуре здравоохранения, внесения которых потребовал новый механизм управления.

Основным и наиболее принципиальным отличием структуры здравоохранения в новых условиях является экономическое, а также организационное разделение поликлинических и стационарных медицинских учреждений. Поскольку поликлиники финансировались в соответствии с численностью обслуживаемого населения, а стационары зарабатывали средства за счет оплаты пролеченных больных, поликлиника получала преимущество, что полностью соответствовало одной из целей эксперимента: усилению роли амбулаторно-поликлинического звена, смещению акцентов на внебольничные технологии оказания медицинской помощи.

Создание организационно независимых поликлиник и стационаров обеспечивало возникновение экономического соревнования (конкуренции) за наилучшее оказание медицинской помощи наиболее эффективным способом. При этом поликлиники получали возможность осуществлять свободный выбор тех отделений стационаров, где их пациенты получали наиболее качественное лечение и наилучшее содержание. Поликлиники сельских районов, небольших городов могли направлять больных в соседние города и районы, если считали, что там пациенты получат лучшую помощь.

Следует отметить, что в этих условиях часть отделений стационаров оказалась перед угрозой закрытия или уменьшения числа коек; это явилось дополнительным стимулом для повышения качества стационарного обслуживания больных, перепрофилирования коек, создания на их базе центров долечивания и реабилитации, профилакториев, геронтологических отделений и т.д. Конечно, действие этого механизма было ослаблено на территориях, где имелся всего один стационар. Тем не менее, в процессе эксперимента произошло реальное сокращение числа больничных коек, что было компенсировано интенсификацией лечения на оставшихся, а также развитием дневных стационаров, стационаров на дому, консультативно-диагностических центров и т.д.

В новых условиях структура медицинской помощи становилась в значительной степени саморегулируемой, непосредственно зависящей от условий конкретной территории и контингента обслуживаемого населения. Критерием оценки деятельности здравоохранения в условиях эксперимента является состояние здоровья населения и уровень медицинской помощи, что исключает структурные перекосы, экономически выгодные здравоохранению. Следует ожидать, что изменения структуры будут направлены в сторону максимального удовлетворения потребности населения в оказании медицинской помощи.

На территориях, где имелось несколько поликлинических и стационарных учреждений, было возможно создание амбулаторно-поликлинических и стационарных территориальных медицинских объединений (ТМО) с соблюдением указанного выше организационного и финансового разделения. В условиях эксперимента амбулаторно-поликлиническое ТМО - ведущее звено системы здравоохранения, ответственное за состояние здоровья населения обслуживаемой территории. ТМО организует оказание всех видов медицинской помощи населению, осуществляет финансирование помощи по договорам со стационарами и другими учреждениями, не входящими в состав ТМО.

Для получения максимального эффекта необходимо обеспечить значительную экономическую самостоятельность входящих в состав ТМО учреждений, структурных единиц и их подразделений, осуществлять управление элементами ТМО экономическими методами, используя в этих целях принципы коллективного подряда и систему финансовых взаиморасчетов. Необходимо также демократизировать управление ТМО, создавая советы трудовых коллективов в ТМО, а также в учреждениях и структурных единицах.

В небольших городах и сельских районах ТМО объединяли все ЛПУ и заменяли горздравотделы и ЦРБ.

В крупных городах с населением более 100 тыс. человек могло быть создано несколько ТМО, каждое из которых охватывало часть территории города в соответствии с его административным делением или исходя из иных принципов. Это облегчало управление здравоохранением города, упрощало адаптацию медицинской помощи к потребностям отдельных контингентов населения. Целесообразно, чтобы ТМО обеспечивало все виды амбулаторно-поликлинической помощи закрепленному населению (взрослым и детям), обеспечивая организационно и экономически совместную работу специалистов отдельных профилей. Особенно перспективным представляется создание акушерско-педиатрических-терапевтических комплексов (АПТК), в которых бригады терапевтов, педиатров, гинекологов под руководством бригадира терапевтической бригады совместно решали наиболее острые вопросы - работа с трудными семьями, с беременными женщинами, разбор и ликвидация причин детской смертности и т.д. Перспективным представляется подключение к таким комплексам наркологов и других специалистов специализированных служб.

Вводить стационарные учреждения в состав таких ТМО нецелесообразно, т.к. в этом случае ТМО становится аналогом прежних райздравотделов и единое административное руководство всеми видами медицинской помощи порождает тенденцию к автономизации. Это ставит амбулаторно-поликлинические подразделения в зависимость от «своих» стационаров и крайне усложняет возможность получения необходимых услуг за пределами данного ТМО. Такое искусственное устранение соревновательности в деятельности медицинских учреждений существенно снижает эффективность экономических методов управления и неизбежно ставит органы управления перед необходимостью применения прежних административных методов.

В крупных городах руководство здравоохранением целесообразно возложить на одно из ТМО, называемое головным.

Облздравотдел, администрация ТМО в новых условиях в значительной степени утрачивают функции жесткого административного управления, сосредотачиваясь все более на вопросах перспективного развития, совершенствования управления, углубленного анализа деятельности и контроля качества, на обеспечении подготовки кадров и связи с наукой. В перспективе необходим переход к финансированию органов управления за счет доходов ТМО и установление прямой зависимости оплаты труда аппарата управления от конечных результатов деятельности здравоохранения.

Как уже отмечалось, с 1987 года в Кемеровской области началась реформа системы здравоохранения. Разработанный в Кузбассе новый хозяйственный механизм способствовал внедрению в отрасль эффективных методов управления, планирования, организации и финансирования здравоохранения.

За четыре года реформирования в области было сокращено свыше 5 тыс. коек (более 12% коечного фонда), что не отразилось на увеличении срока ожидания госпитализации, т.к. повысился спрос за отбор на госпитализацию, оптимизацию сроков и качество стационарного лечения. Более чем в 4 раза сократилось число жалоб пациентов. Аналогичные результаты были получены в Куйбышевской (Самарской) области, Набережных Челнах и других территориях России, где осуществлялось внедрение указанной модели. К сожалению, это не стало общей практикой.

Новый хозяйственный механизм показал, что государственная система здравоохранения имеет большой потенциал реформирования и может быть существенно улучшена.