Типовая инструкция по заполнению «талона амбулаторного пациента» Ф. № 025-6/у-89 Ф. № 025-7/у-89.

 

1. Общие положения

Развития амбулаторно-поликлинических учреждений предусматривает интенсификациюих деятельности на основе внедрения прогрессивных технологий, перестройки хозяйственного механизма, повышения эффективности различных форм управ­ления, организации и стимулирования труда персонала.

Разработана новая система учета деятельностиполиклиники и регистрируемых заболеваний, использующая новый медицинский документ «Талон амбулаторного пациента» ф. № 025–6/у–89 и № 025–7/у–89.

Система имеет ряд принципиально новых особенностей.

1.1. Первая особенность заключается в переориентации медицинского персонала с количественных на качественные показатели работы, с промежуточных на конечные результаты деятельности, которые различны для поликлиники и ее отделений (кабинетов).

Конечный результат деятельности отделения (кабинета) отражает показатель — «Число случаев поликлинического обслуживания» (СПО). Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания — это первый в текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с данной целью. Талон позволяет получить статистическую характеристику каждого случая поликлинического обслуживания со следующих позиций:

— цель (лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочие);

— периодичность (первичный, повторный);

– объем оказанной помощи в поликлинике и на дому.

Достижение более высоких конечных результатов деятельности будет зависеть от:

— сокращения числа необоснованных посещений при каждом СПО;

— уменьшения числа повторных СПО;

— увеличения доли случаев с профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического обслуживания.

Конечный результат деятельности поликлиники характеризует показатель «Число лиц, пользующихся медицинской помощью в течение года». Этот показатель может быть получен только при организации полицевого учета каждого СПО и создания соответствующего банка данных на каждое лицо, обратившееся в поликлинику.

1.2. Второй особенностью системы является ее многофункциональное назначение. В талоне содержится информация о пациенте, враче и объеме оказанной поликлинической помощи.

Так, для характеристики пациента выделены следующие реквизи­ты: пол, возраст, место жительства, отношение к работе, диспансеризация, инвалидность, временная нетрудоспособность.

Реквизиты, характеризующие врача, включают коды врачей, начавших и закончивших лечение, объем и виды оказываемой помощи, диспансерное наблюдение.

Реквизиты, характеризующие болезнь, позволяют по-новому по­дойти к регистрации заболеваний. В частности, для диагноза основного и сопутствующих заболеваний требуется указать характер заболеваний: впервые в жизни зарегистрированное острое заболевание, новый случай хронического или известное ранее хроническое заболевание, обострение хронического заболевания. Получение этих данных необходимо для определения контингентов, формирующих потоки больных; выделения лиц, требующих повышенного внимания и т.д.

Реквизиты, характеризующие объем поликлинической помощи показывают:

— объем работы каждого врача-специалиста, а в сводном виде группы специалистов, отделения, поликлиники в целом;

— объем поликлинической помощи на каждый случай обслуживания пациента, а так же в совокупности на каждое лицо, обратившее­ся в поликлиническое учреждение.

1.3. Третья особенность состоит в том, что впервые вводится понятие «законченность» СПО.

Законченным следует считать случай обслуживания, когда цель обращения достигнута.

1.4. Четвертая особенность заключается в специфике технологии заполнения первичного документа. Каждый талон заполняется врачом и должен храниться в кабинете врача до тех пор, пока СПО не будет закончен. Как показали ре­зультаты экспериментальной апробации талона, оптимальный срок хранения талонов составляет не более трех недель. За это время врач обязан сделать все от него зависящее, чтобы случай был за­кончен, иными словами, чтобы цель обращения была достигнута. Для некоторых хронических заболеваний и ряда травм этот период может быть более длительным. Возможно наличие определенного числа неза­конченных случаев как по вине больного (например, нежелание являть­ся к врачу, несмотря на все его настойчивые приглашения), так и в связи с неудовлетворительной организацией лечебно-диагностического процесса в поликлинике (отсутствие необходимых консультантов, невозможность провести требуемое исследование и т.п.). Тем не ме­нее, такая технология заполнения документа способствует формирова­нию активной позиции врача в отношении любого пациента поликлиники.

Введение новой системы учета способствует также повышению роли заведующих отделений в работе по контролю за качеством ведения больных. Так, объектом оценки со стороны заведующих отделения в первую очередь могут стать незаконченные случаи обслуживания, выявлениеих причин, случаи обслуживания в связи с заболеваниями, по поводу которых выполнено пять и более посещений; случаи обслуживания, продолжающиеся в целом более месяца, а при наличии листка нетрудоспособности — более 20–25 дней и др.

Таким образом, новая система учета переориентирует мышление врачей, поставив в центреих внимания лицо, обратившееся в поликлинику. В этих условиях они становятся прямо заинтересованными в рациональном использовании своего рабочего времени за счет сокращения числа необоснованных посещений. Основное значение в пред­лагаемой системе придается усилению эффективности первичного контакта врач-пациент и связанного с этим увеличению числа пер­вичных случаев обслуживания с профилактической целью, проведению с пациентами объема работы, минимизирующей повторные обращения.

1.5. Талон утвержден в двух вариантах. Первый под № 025–6/у–89 для учреждений, имеющих персональные компьютеры и организующих обработку наних информации. Второй под № 025–7/у–89 предназ­начен для ручной обработки.

При использовании сокращенного варианта «Талона амбулаторно­го пациента» не заполняются:

— «Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза» (ф.025–2у);

— «Талон на прием к врачу» (ф.025–4у–88).

При использовании расширенного варианта Талона и его автоматизированной обработки, кроме того, отменяется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф.030/у); «Карта учета диспансеризации» (ф.131/у).

На базе информации, содержащейся в Талоне, может быть пост­роена система планирования и анализа деятельности поликлиники, а также система дифференцированной оценки и оплаты труда врачей.

Порядок заполнения «Талона амбулаторного пациента» ф. № 025–6у–89 в настоящем пособии не приводится.

Приложение 12

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА

диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)

 

Нозологическая форма	Частота наблюдения	Медицинские осмотры врачами-специалистами	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	Основные лечебно-профилактические мероприятия*	Сроки наблюдения и критерии снятия с учета	Критерии эффективности диспансеризации
Диспансерное динамическое наблюдение за больными с основными факторами риска в группе Д (II)
Избыточная масса тела (росто-весовой индекс 29,0 кг/м2 и выше)	1 раз в годы падежи согласы	Врач-терапевт — 1 раз в год; врач-эндокринолог, врач-гастроэнтеролог, врач-ревматолог — по медицинским показаниям	Холестерин, триглицериды, сахар крови ежегодно, рентгенография суставов — по медицинским показаниям	Здоровый образ жизни; физкультура; диетотерапия ограничение мучных изделий, сахара и насыщенных жиров	При достижении критериев эффективности	Редукция избыточного веса. Отсутствие развития заболеваний у здоровых
Нерациональное питание (жирная мясная пища, недостаток овощей и фруктов)	1 раз в год	Врач-терапевт, другие специалисты — по медицинским показаниям	По медицинским показаниям — клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень мочевой кислоты	Соблюдение рациональной диеты, исключение алкоголя, санитарно- просветительная работа	При достижении критериев эффективности	Отсутствие развития заболеваний, уменьшение факторов риска
Курение	1 раз в год	Врач-терапевт — 1 раз в год, врач-отоларинголог, врач-пульмонолог, врач-психотерапевт — по медицинским показаниям	Спирография — 1 раз в год. Флюорография легких — по медицинским показаниям	Рекомендации по ведению здорового образа жизни, психотерапия, рефлексотерапия. Лечение ЛС — по медицинским показаниям. Санитарно-просветительная работа по борьбе с курением	При достижении критериев эффективности	Отказ от курения. Отсутствие развития заболеваний у здоровых

 

Приложение 13

Диспансерное динамическое наблюдение за больными, состоящими в группе учета Д (III) у врача-терапевта

 

Нозологическая форма	Частота наблюдения	Медицинские осмотры врачами-специалистами	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	Основные лечебно-профилактические мероприятия	Сроки наблюдения и критерии снятия с учета	Критерии эффективности диспансеризации
Артериальная гипертензия ≥ 140/90 мм рт.ст. I.10	2–4 раза в год в зависимости от тяжести течения - Iст. — 1 раз в 6 мес, II–III ст. — 1 раз в квартал	Врач-офтальмолог, врач-невропатолог, — не реже 1 раза в год; врач-эндокринолог, врач-уролог, врач-психоневролог — по показаниям. Врач-кардиолог — 1 раз в год при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений.	Анализ крови общий, анализ мочи общий — 2 раза в год; глюкоза, протромбиновый индекс (далее ПТИ), биохимические показатели крови (мочевина, калий, креатинин, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды) — 1 раз в год. Тест на выявление микроальбуминурии; осмотр глазного дна, ЭКГ — 1 раз в год, электрокардиография (далее ЭхоКГ) — 1 раз в год. УЗИ брахиоцефальных артерий (далее БЦА) — 1 раз в 1–2 года. Ультрозвуковое исследование (далее УЗИ) почек — 1 раз в год. Радиоизотопная ренография (РРГ) — 1 раз в год.	Обучение навыкам здорового образа жизни. Коррекция факторов риска, ограничение в пище соли и насыщенных животных жиров. Психотерапия, физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения. Трудовые рекомендации. Постоянный прием антигипертензивных средств. Санаторно-курортное лечение. Оздоровление в санатории-профилактории.	Наблюдение пожизненное.	Улучшение клинических показателей. Снижение временной нетрудоспособности. Перевод в группу (ДII) диспансерного наблюдения. В группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов, инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти (ВКС), хронической почечной недостаточности, увеличение числа лиц с целевым уровнем АД (140/90 мм рт.ст.и ниже, у больных с сопутствующим сахарным диабетом — менее 130\85 мм рт.ст.).

СОДЕРЖАНИЕ

Введение............................................................................................ 3

1. Цель занятия.................................................................................. 3

2. Задачи занятия.............................................................................. 3

3. Требования к исходному уровню знаний.................................... 3

4. Контрольные вопросы по теме занятия....................................... 4

5. Учебный материал........................................................................ 4

6. Первичные медицинские документы и формы государственной статистической отчетности амбулаторно-поликлинической организации......................... 25

7. Оценка эффективности деятельности участкового врача-терапевта, модель конечных результатов городской поликлиники.............................................. 27

8. Задания для самостоятельной работы студентов по реализации программных целей занятия............................................................................................... 32

9. Самоконтроль усвоения темы...................................................... 34

9. Литература.................................................................................... 44

10. Приложение 1.............................................................................. 43

11. Приложение 2.............................................................................. 52

12. Приложение 3............................................................................. 53

13. Приложение 4............................................................................. 54

14. Приложение 5............................................................................. 55

15. Приложение 6............................................................................. 58

16. Приложение 7............................................................................. 57

17. Приложение 8............................................................................. 58

18. Приложение 9............................................................................. 59

19. Приложение 10........................................................................... 61

20. Приложение 11........................................................................... 62

21. Приложение 12........................................................................... 66

21. Приложение 13........................................................................... 67

 

 

Учебное издание

 

Дорофеев Виталий Михайлович