Медицинская карта амбулаторного больного

 

1. Фамилия _________________ 2. Имя, отчество _____________________________________

3. Дата рождения ___________ 4. Тел. дом.____________ сл. _________________________

5. Адрес _________________________ 6. Место работы (учебы)_________________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1. В данном учреждении __________________________________________________________

7.2. В другом учреждении __________________________________________________________

(наименование ведомства)

 

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ___________________________________________________

АЛЛЕРГИЯ __________________________________________________________________________

Тип реакции _______________________________________________________________________

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ________________________________________________

ПРИВИВКИ (когда, какие) ___________________________________________________________

Реакция ___________________________________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _______________________________________________________

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ___________________________________________________________________

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________________________

 

Результаты важнейших диагностических исследований

Дата	Вид исследования	Результат

 

Сведения о госпитализации

Дата	Место госпитализации	Диагноз	Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечения и пр.)

 

Дата (число, месяц, год)	ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ	Подпись врача
заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленные диагнозы (отметить +)	в том числе установленные впервые при профосмотре (отметить +)

 

ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ

Обследование	_____ г.	_____ г.	_____г.	____ г.	____ г.
1. Рост
2. Масса тела
3. Острота зрения
4. Внутриглазное давление
5. Острота слуха
6. Пневмотахометрия
7. Артериальное давление
8. ЭКГ
9. Осмотр полости рта
10.Анализ крови СОЭ,Hb,сахар
11. Анализ мочи на белок
12. Флюорография
13. Маммография
14. Гинекологический осмотр со взятием мазка
15. Пальцевое исследование прямой кишки

ЛИСТ

ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ ПРИСТРАСТИЕ

Дата	Наименование лекарственного средства	Дозировка	Фамилия врача

 

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (первичный)

Дата _________________ Жалобы: ____________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________________

Суставы: (не) изменены ____________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.

Число дыханий... в мин. В легких: дыхание везикулярное,.... многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные,... звонкие). Притупление перкуторного звука в области ______________________________ Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя..., лежа.... Пульс _______________ уд. в мин.,..... ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________.

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара __________.

Мышечная защита ___________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на... см. Край... уплотненный,...... болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное.

Отеки

Дополнительные данные: ____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) __________________________

 

Назначения	Обследование

 

Б/л № _______________________ Срок ______________________________

Активное посещение _____________________ Повторная явка ___________________

Врач _____________________________________

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК

Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней __________

Диагноз ___________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение ___________________________________

___________________________________________________________________________

Нуждается в продлении б/листка до ________ ____ г.

Врач _____________________________

 

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ

Дата ___________________ Данные осмотра ___________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _______________________________________________

Экспертное решение: б-лист продлен с _____________ по _____________________

Зав. отделением _________________________________

 

ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска __________________________

влажность __________________________ отечность ____________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ______

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ____________________

контрактура, анкилоз ______________________________________________________

Зев _________________________________ Миндалины ___________________________

Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные,.... звонкие) ________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного__

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок ________________________

Тоны _______________ Акцент тона на ______________ Шумы ___________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая__

Печень _________ выступает из подреберья на ___ см., _____ уплотнена ______

Селезенка __________________ Почки ________________________________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ______

Диагноз ___________________________________________________________________

Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

 

Назначения

Обследование

 

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ____________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику ___________________________

 

ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ________________ окраска __________________________

влажность _________________ отечность ___________ Лимфатические узлы ______

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ______

конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ____________________

Нарушение функции сустава _________________________________________________

Зев _________________ Миндалины ___________Легкие: ________________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________

Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного _

хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок ________________________

Тоны __________ Акцент ________тона на ______________ Шумы ________________

над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая _

Печень ___________ выступает из подреберья на _____ см., _________уплотнена

Болезненность ________________Селезенка____________ Почки _________________

С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ______

Диагноз ___________________________________________________________________

Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

 

Назначения

Обследование

 

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ____________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику ___________________________

 

ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Телосложение ____________ рост ______________ см., вес _______________ кг.

тонус мускулатуры ______________________ степень ожирения _________________

Кожные покровы: обычные, тургор _____, окраска кожи и слизистых оболочек __

__________ влажность ___________, пигментация __________, отеки ___________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,

преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ____

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция ____, подвижность ______, болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____, похудание _______, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___

Отеки лица и конечностей ___, сухость кожи ____, зябкость ___, сонливость _____, запоры __________.

Легкие: дыхание везикулярное ________ хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум ___________________

АД __________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______

Живот: мягкий, ___________________, болезненный ___________________________

Печень _________________________ Селезенка ________________________________

Нервно-психический статус _________________________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

 

Назначения

Обследование

 

Б/л № ________ Срок _____ Активное посещение ________ Повторная явка ______

Врач _______________________________________________________________

 

ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Носовое дыхание ___________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит __________________________ отделяемое

слизистая ________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _____

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ____________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,

влево _____________________________________________________________________

Носоглотка: без изменений _________________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования __________________________________

Глотка: без изменений, слизистая __________________________________________

Миндалины (Д, С) ______________________ Лимфатические узлы ________________

Голосовая функция _________________________________________________________

Гортань: без изменений ____________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) ___________________________________

слуховой проход (Д,С) _____________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (Д,С) _________________________________

слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.______

Камертональное исследование _______________ Вестибулярные функции _________

Дополнительные данные _____________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

 

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ___________________

Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

 

ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Острота Правый глаз Левый глаз

зрения

без корр. _______ с корр. _______ без корр. ______ с корр. ________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д,С) _________________

Веки: норма (Д,С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д,С); отделяемое: нет, немного;

слизистое, гнойное, пенистое (Д,С) ____________________________________

Слезные органы: норма (Д,С); проходимость: активная, пассивная (Д,С)

Склера: норма (Д,С), конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ____________________

Роговица: прозрачная, помутнение (Д,С) ____________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д,С): влага... прозрачная

(Д,С);

Радужка: норма (Д,С) ___________________ зрачок: норма (Д,С) ______________

Хрусталик: прозрачен (Д,С), мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _______

Стекловидное тело: прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

(Д,С) _________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) ________________

сосуды (Д,С) __________________ сетчатка (Д,С) ____________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________

Внутриглазное давление ____________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

 

Назначения	Обследование

Б/л № _______________________________ Сроки _____________________

Активное посещение _______________________ Явка в поликлинику ____________

Врач _____________________

 

ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс ________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома ________________________________

Зрачки равные, анизокория (Д,С). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая,

отсутствует _______________________________________________________________

5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ____________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (Д,С) _________________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,

головокружение, системное, несистемное ____________________________________

9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,

голос осиплый, гнусавый, афония ___________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д ____ С ___ половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского ________

Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних ______________________

Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево;

промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия ________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз _________

Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия ________

Тетраплегия _______ Моноплегия ______ Гемипарез ________ Парапарез ________

Тетрапарез ____________________________ Монопарез _________________________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ______________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;

Периферическая нервная система: симптом Лассега ___________________________

симптом Нери _________; симптом посадки ____________ и др. симптомы ______

Состояние мышц спины _____________, объем движений позвоночника __________

Проводимые манипуляции: ___________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

 

Назначения	Обследование

Б/л № ________ Срок _______________ Активное посещение ___________________

Врач _______________________ Повторная явка ______________________________

 

ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

Органы движения: верхние конечности _______________________________________

нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система) ___________________________

Суставы: (не) изменены ____________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _____________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная __

Мышечная защита: __________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется _________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ____________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое

обследование, пальпация обл. копчика) _____________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

 

Назначения	Обследование

Б/л № ________________________ Срок _________________________________

Активное посещение ________________ Явка в поликлинику ______________

Врач _______________________

 

ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)

Дата _______________ Жалобы _______________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Объективные данные: язык ________________________, живот __________________

почки _____________________________, мочевой пузырь _______________________

Наружные половые органы ___________________________________________________

Выделения ______________________ моча _________________ простата __________

Анализ мочи ________________________ крови ________________________________

Инструментальное обследование _____________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Назначение ________________________________________________________________

Б/л № _________________ Срок __________________ Подпись врача _____________

 

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Дата _________________________	Обследование и лечение:

 

 

ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

Дата _________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле умеренная, сильная, небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний, Начало: внезапное, постепенное, после амбулаторный) переохлаждения.

Объективные данные:

_________ Т, Пульс ________ АД _____________

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое.

Миндалины: набухли, гиперемированы, налеты _______________________

Кожа: сухая, влажная, чистая _________________

Лимфоузлы ____________________________________

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______

Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие) ____

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, стул __________________________

Диагноз: основной ____________________________ Б/л № ______________________

______________________________________________ с _____ по ______ ____ г.

Сопутствующий ________________________________ Активное посещение, явка в поликлинику:

Врач ___________________ (фамилия) Дата ________________________

 

Повторное посещение (в поликлинике, на дому) "..." _________ _____ г.

Жалобы _______________________________________ Лечение ____________________

Общее состояние ___________________________ _______________________________

Т ___________ С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

Объективно: _________________________________ _____________________________

______________________________________________ Обследование _______________

Диагноз ____________________________________ ______________________________

Б/л с _______ по ________________.... г. Консультация ___________________

Врач _____________________________________ ________________________________

 

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Дата _________________________

Обследование и лечение:

 

ИНСТРУКЦИЯ