С 13 февраля по 24 февраля 2012 года

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Качина Зинаида Афанасьевна, 65 лет

Время курации

С 13 февраля по 24 февраля 2012 года

 

Куратор – студентка 5 курса 505 группы

лечебного факультета

Ерушева Елена Владимировна

 

Сыктывкар

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1) Фамилия, имя, отчество больного: Качина Зинаида Афанасьевна

2) Пол: женский

3) Возраст: 65 лет. Дата рождения: 10.10.1946г.

4) Семейное положение: вдова

5) Место работы, занимаемая должность: пенсионер, до выхода на пенсию – учитель математики и геометрии.

6) Постоянное место жительства: РК, Удорский район, пгт. Благоево, ул. Мира, д. 3, кв.39.

7) Дата поступления в больницу (стационар): 31. 01. 2012 г.

8) Диагноз при направлении в стационар: Cr. субкардиального отдела желудка.

9) Диагноз при поступлении в стационар: Cr. верхней трети желудка.

10) Клинический диагноз:

Основное заболевание: Инфильтративно-язвенная умереннодифференцированная аденокарцинома верхней трети желудка Iа стадии (T1N0M0).

Осложнения: Нормохромная нормоцитарная анемия смешанного генеза, I ст.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. СН, ф.к. II.

Артериальная гипертензия, 2 степень, риск IV. ХСН I, ф. к. I.

ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Инфекция мочевыводящих путей. Атрофический гастрит.

ЖАЛОБЫ

Пациентка предъявляет жалобы на:

- тошноту между приемами пищи

- изжогу

- боли в эпигастральной области, ноющего характера, средней интенсивности, более выраженные в дневное время

- усиление аппетита

- снижение веса на 5 кг в течение последних месяцев

На момент курации жалобы не изменились.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

При дополнительном опросе по системам и органам предъявляет жалобы на одышку, колющие боли в области сердца, возникающие при физическом напряжении, периодическое повышение АД (максимально 150/100 мм.рт.ст).

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка Качина Зинаида Афанасьевна, 1946 г. р., больной себя считает с 2000 года, когда на фоне перенесенного стресса (смерть мужа) появились боли в эпигастральной области, изжога. С возникшими жалобами пациентка обратилась к участковому терапевту поликлиники пгт. Благоево, где по результатам обследования ей был поставлен диагноз – Атрофический гастрит. Хронический гастродуоденит. Пациентка ежегодно наблюдалась у гастроэнтеролога. Получала лечение (со слов): омез, ультоп, спазмолитики. Во время прохождения планового медицинского обследования в КРДЦ 22.11.2011г. была проведена ФЭГДС. Заключение: Атрофический гастрит. Полип желудка. Подслизистая опухоль антрального отдела желудка. По данным гистологического исследования биопсийного материала из полипа передней стенки субкардиального отдела желудка – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Пациентка была направлена на консультацию к онкологу с целью дальнейшего обследования. По данным ФЭГДС от 16.12.2011г. заключение: Ранний рак субкардиального отдела желудка. Тип 1 PS по Kudo. Атрофический гастрит. Подслизистая опухоль антрального отдела желудка. По данным гистологического исследования биопсийного материала–умеренно дифференцированная аденокарцинома. После прохождения обследования пациентка была направлена в Коми республиканский онкологический диспансер с диагнозом: Cr. субкардиального отдела желудка для дальнейшего лечения.

Куда и была планово госпитализирована 31 января 2012 года. За время нахождения в стационаре перенесла острый ринофарингит, бронхит. Получала лечение: цефазолин по 1 гр. 4 раза в сутки внутримышечно, полоскание горла раствором хлоргексидина, капли в нос «Тизин», аспирин по ½ таблетки при повышении температуры. На фоне лечения отмечается положительная динамика.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Качина Зинаида Афанасьевна родилась в 1946 году в пгт. Благоево Удорского района республики Коми. Детство и юность провела там же. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее образование по специальности учитель математики и геометрии. Трудовой стаж – 42 года. В настоящее время на пенсии. Вдова, имеет 2 взрослых детей, которые проживают отдельно. Материально-бытовые условия удовлетворительные – деревянный многоквартирный дом с центральным отоплением. Питание, со слов пациентки, получает удовлетворительное. Диету соблюдает. Вредных привычек не имеет. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена – у родной сестры рак желудка. Венерические и инфекционные заболевания отрицает. Гемотрансфузия – 1976 год по поводу массивной кровопотери в родах. Эпидемиологический анамнез спокойный. Прививочный анамнез соответствует по возрасту. Перенесла следующие оперативные вмешательства: оперативное вмешательство по поводу наличия кисты почки слева (1983г.), аппендэктомия, холецистэктомия (1996г.). Сопутствующие заболевания: атрофический гастрит, ИБС, АГ, ХСН, ЦВЗ, ХИМ, диффузный узловой зоб, варикозное расширение вен нижних конечностей. Неоднократно – инфекция мочевыводящих путей. Гинекологический анамнез: беременности – 7, роды -2, аборты -5.

Менопауза с 51 года.

 

Общее состояние больного.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 158 см, вес 56 кг, индекс массы тела – 22,4, индекс «талия\бедро» - 0,8, нормостенический тип конституции. Термометрия – 36,6.

Выражение лица спокойное. Работоспособность нормальная, аппетит хороший.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Полость рта санирована. Язык розовый, влажный.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отеков нет. На коже голеней определяются сосудистые звездочки и варикозные узлы. Оволосение по женскому типу. Волосы здоровые, блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно. Имеются рубцы после перенесенных оперативных вмешательств: на передней поверхности живота 3 округлых рубца диаметром 1,5 см после эндоскопической холецистэктомии, в правой подвздошной области – после аппендэктомии, косой в поясничной области слева после оперативного вмешательства по поводу наличия кисты почки слева. Миндалины не увеличены, розовые, влажные.

Осмотр лимфатических узлов: затылочные, задние шейные, передние шейные, околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны. Кожа над ними не изменена.

Осмотр лица, области головы и шеи: голова округлой, правильной формы, симметричная, без патологических образований; волосяной покров не изменён. Форма шеи не изменена, симметричная. Щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система: Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет. Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная. Отмечается болезненность при движениях в грудном и поясничном отделах позвоночника.

 

Нервная система: Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон, средней живости. Патологических рефлексов нет. Нарушений зрения, слуха, обоняния и осязания не выявлено.

Эндокринная система: Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Вторичные половые признаки по женскому типу.

 

Дыхательная система:

Оценка состояния ВДП:

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии нет.

Осмотр грудной клетки:

При осмотре грудной клетки деформаций не выявлено.

Грудная клетка нормостенического типа:

- переднезадний размер меньше бокового;

- над- и подключичные ямки слегка сглаженные;

- косонисходящий ход рёбер;

- умеренная ширина межрёберных промежутков;

- угол Людовика выражен умеренно;

- эпигастральный угол прямой;

- лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.

Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание умеренной глубины. ЧДД = 16/мин. Ритм правильный.

Пальпация грудной клетки:

Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева.

Перкуссия грудной клетки:

1.Сравнительная перкуссия:

Над всеми участками легких - ясный перкуторный звук, средней интенсивности.

2.Топографическая перкуссия: установлены следующие границы легких

Нижние границы легких:	Справа	Слева
парастернальная линия	6 межреберье
среднеключичная линия	6 ребро
передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
позвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких спереди составляет 3 см над серединой ключицы справа и слева, сзади – на уровне седьмого шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига: справа и слева – 6 см.

Экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 6 см.

Аускультативная картина:

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Вывод по осмотру дыхательной системы: Дыхательная система без патологических изменений.

Сердечно-сосудистая система:

Исследование периферического пульса и АД:

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, с частотой 68 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный. Сосудистая стенка эластична.

Пульсация на сонных, плечевых, бедренных, подколенных и тыльных артериях стоп сохранена и симметрична.

Набухания ярёмных вен не наблюдается.

При аускультации аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий) патологические изменения не выявлены. АД на плечевых артериях правой и левой руки составляет 140/90 мм Hg.

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

Область сердца не изменена; сердечного горба нет, видимой пульсации не определяется.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5–ом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный (площадью 2см²), средней силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Патологические пульсации (эпигастральная, магистральных сосудов) отсутствуют.

Дрожания грудной клетки не выявлено.

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка:

Границы относительной тупости сердца:

правая – на уровне 4 ребра по правой окологрудинной линии

левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;

верхняя – на уровне 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – по левому краю грудины;

левая – на 2см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя – на уровне 4-го ребра.

Ширина сосудистого пучка составляет 6 см, его границы совпадают с правым и левым краем грудины.

Вывод:Границы сосудистого пучка в норме.

Поперечник сердца составляет 13см, что соответствует норме.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68уд/мин.

1 тон на верхушке сердца сохранен.

Звучность 2 тона на основании сердца сохранена.

Внутрисердечные шумы не выявлены.

Вывод по осмотру сердечнососудистой системы: повышение АД.

Пищеварительная система:

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Зубы санированы. Зубная формула не сохранена. Глотание не затруднено. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Пупок не выпуклый, вены не расширены. Живот не вздут.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки и наличие грыж не обнаружено. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского отрицательные.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; привратник не пальпируется; При перкуссии живота наличие асцита не установлено.

Аускультация живота: слышны волны перистальтики.

Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см. Передне-нижний край печени закруглен; ровный, умеренно плотной консистенции, безболезненный. Пальпация желчного пузыря и поджелудочной железы: состояние после холецистэктомии; симптомы заболеваний поджелудочной железы (болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсона) отсутствуют. Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру - 6 см, передний край не выходит медиальнее реберной дуги. Ректальное обследование без особенностей. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Мочеполовые органы: Мягкие ткани поясничной области без признаков воспаления. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5-2 л в сутки.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Пупок не выпуклый, вены не расширены. Живот не вздут. На поверхности передней брюшной стенки визуализируются рубцы от предыдущих оперативных вмешательств.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки и наличие грыж не обнаружено. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Воскресенского отрицательные.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; привратник не пальпируется; При перкуссии живота наличие асцита не установлено. Аускультация живота: слышны волны перистальтики.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной, анамнеза (в т. ч. результатов предыдущих диагностических исследований) и данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз: Cr. верхней трети желудка.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови + коагулологические.

4. Определение группы крови и резус-фактора.

5. Анализ крови ИФА на ВИЧ, HBsAg, HCV.

6. Анализ крови на RW.

7. Анализ кала на яйца глист.

8. ЭКГ.

9. УЗИ органов брюшной полости.

10. Эзофагогастродуоденоскопия с гистологическим исследованием биоптата.

11. Рентгеноскопия пищевода, желудка, беззондовая дуоденография.

12. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.

13. Маммография

14. Консультация гинеколога + мазки.

15. Консультация терапевта.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наименование проводимого исследования	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМА (в ед. СИ)	ВЫВОДЫ
1	2	3	4
Общий анализ крови (от 1.02.2012г. и динамика от 14.02.2012 г.)
Эритроциты	3,2	4,1х1012	3,7-4,7х1012 /л	Признаки нормохромной нормоцитарной анемии, в динамике отмечается нормализация показателей.
Гемоглобин	115	122	120-150 г/л
Цветной показатель	1,02	0,9	0,85-1,05
Тромбоциты	280	240	180-320х109 /л	Норма
СОЭ	10	25	2-15 мм/ч	Норма, с последующим увеличением показателя в динамике.
Ht	0,33	-	0,36-0,42	Снижение
Лейкоциты: Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Лимфоциты Моноциты	4,3х109 2 51 1 39 7	5,5 х109 4 54 4 34 4	4,0-9,0х109 /л 1-5% 45-65% 1-5% 25-40% 2-8%	Норма
Биохимический анализ крови (от 1.02.2012 г.)
Аланинаминотрансфераза	10	< 40 Ед/л	Норма
Аспартатаминотрансфераза	18	<40 Ед/л
Амилаза	130	0-220 Ед/л
ЩФ	185	0-306 Ед/л
ЛДГ	309	0-450 Ед/л
ГГТП	15	5-36 Ед/л
Общий белок	64	65-85 г/л
Мочевина	5,0	1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин	0,75	0,04-0,1 ммоль/л
Глюкоза	5,0	4,2-6,4 ммоль/л
Билирубин	12	3,4-20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин	3,0	0-5мкмоль/л
Холестерин общий	3,6	<5,2 ммоль\л
Электролиты плазмы	K, Na		Исследование не проводилось в виду отсутствия реактивов.
Свертывающая система:
Время свертывания крови	4.30-5	3-5 мин.	Норма
Длительность кровотечения	30	30-300 сек.
МНО	1,06	0,96-1,25
Протромбиновое время	10	10-13 сек.
Протромбиновый индекс	95	90-105%
Фибриноген	2,69	2-4 г/л
АЧТВ	16 сек.	35-50 сек.	Снижение показателя
Микро реакция с кардиолипиновым антигеном от 23.01.12г.	Отриц.	Отриц.	Норма
Общий анализ мочи (от 1.02.2012 г.)
Цвет	соломенный	соломенный	Норма
Прозрачность	мутноватая	Прозрачная	Снижена, что может быть результатом наличия в моче бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей, а также нарушения условий хранения исследуемого материала.
Реакция	кислая	Кислая	Норма
Относительная плотность	1013	1008-1026	Норма
Белок качеств.	Полож.	Отриц.	Тубулопатия (ИМВП?) с выраженной протеинурией
Белок количеств.	0,06	0,01-0,03г/л	-//-
Глюкоза	Отриц.	Отриц.	Норма
Плоский эпителий	1-2	0-3 в п.з.	Норма
Лейкоциты	40-50	0-5 в п.з.	Лейкоцитурия, в данной ситуации м.б. связана с наличием ИМВП.
Бактерии	++++	Отриц.	Бактериурия
Кетоновые тела	Отриц.	Отриц.	Норма
ОАМ от 15.02.2012г.	Динамика.
Удельный вес	1012	1008 – 1026	Норма
Цвет	Соломенный	Соломенный	Норма
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Норма
Реакция (рН)	Кислая	Кислая	Норма
Белок	Отриц.	< 0,033 г/л
Сахар	Нет	Нет	Норма
Плоский эпителий	1-2	0-5 в поле зр.	Норма
Лейкоциты	1-2	0-5 в поле зр.	Норма
Кетоновые тела	Нет	Нет	Норма
ЭКГ (от 31.01.2012 г.)
Заключение	Ритм синусовый, ЧСС 63 уд. в мин.
КТ ОБП и ОГК (от 03.02.2012 г.)
Заключение	Заключение по КТ ОГК: Органической патологии в легких не определено. Заключение по КТ ОБП: Диффузная неоднородность структуры печени.
ФЭГДС от 2.02.2012г.	Заключение: Инфильтративно-язвенный Cr. проксимального отдела желудка. Атрофический гастрит.
Рентгеноскопия пищевода, желудка, беззондовая дуоденографияот 7.02.2012г.	Заключение: Инфильтративный Cr. верхней трети желудка.
УЗИ (от 16.12.2011г.) Заключение	Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Анализ крови на групповую принадлежность (от 24.01.2012г.)	О (I), Rh (+)
Анализ крови ИФА на ВИЧ, HBsAg, HCV (от 2.02.2012г.)	Заключение: отрицательно.
Анализ крови на RW от 2.02.2012г.	Заключение: отрицательно.
Кал на я/г от 23.01.2012г.	Я/г не обнаружены.
Маммография от 3.02.2012г.	Заключение: Инволютивные изменения.
Мазки на Gn и Tr от 23.01.2012г.	Не обнаружено.
Консультация терапевта от 8.02.2012г.	Заключение: ИБС, СН ф. к. II.АГ II ст., риск 4.ХСН I, ф. к. I.ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. ИМВП.	Рекомендации: - диета №10 -контроль АД -антигипертензивная терапия

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Чаще всего рак желудка приходится дифференцировать с язвенной болезнью

желудка, гастритом, полипозом, заболеваниями пищевода. Как для рака желудка, так и для язвенной болезни желудка характерны боли в эпигастральной области, но при язвенной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке - боль тупая, ноющая, постоянная. Боль при раке, в отличии от язвенной болезни, не связана с приемом пищи. При раке боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При раке возможна отрыжка тухлым. У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утомляемость, беспричинное похудание, немотивированное повышение или понижение аппетита.

Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследования прицельно (через фиброскоп) взятых препаратов из краев дефекта.

В данном случае диагноз "рак желудка" подтверждается анамнестическими данными, лабораторными методами исследования, а так же данными эндоскопии и рентгенологического исследования.

По клиническому течению рак желудка может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходится проводить с неэпителиальными опухолями. Среди опухолей желудка неэпителиального происхождения наиболее часто встречаются злокачественные лимфомы, лейомиобластомы, лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноиды. В ряде случаев рак желудка приходится дифференцицировать с неопухолевыми поражениями: сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, безоарами.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Хирургическое:

Предоперационный эпикриз

Качина Зинаида Афанасьевна, 65 лет. Показания к операции: у больной имеется инфильтративно-язвенная умереннодифференцированная аденокарцинома верхней трети желудка Iа стадии (T1N0M0).

Осложнения: Нормохромная нормоцитарная анемия смешанного генеза, I ст.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. СН, ф.к. II.

Артериальная гипертензия, 2 степень, риск IV. ХСН I, ф. к. I.

ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Инфекция мочевыводящих путей. Атрофический гастрит.

Диагноз выставлен на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного исследования и результатов лабораторно-инструментального обследования.

Наличие злокачественной опухоли данной локализации является абсолютным показанием для проведения оперативного вмешательства в объеме гастрэктомии. Согласие на операцию и на наркоз получено, о возможных осложнениях и последствиях пациентка предупреждена. Абсолютных противопоказаний для оперативного лечения нет. Риск анестезии III степени. Профилактика ТЭЛА - эластическое бинтование нижних конечностей, назначение низкомолекулярных гепаринов.

Протокол операции:

DS: Инфильтративно-язвенная умереннодифференцированная аденокарцинома верхней трети желудка Iа стадии (T1N0M0).

Осложнения: Нормохромная нормоцитарная анемия смешанного генеза, I ст.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. СН, ф.к. II.

Артериальная гипертензия, 2 степень, риск IV. ХСН I, ф. к. I.

ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Инфекция мочевыводящих путей. Атрофический гастрит.

 

Операция: Гастрэктомия.

Премедикация за 30 мин.:

Промедол 2% - 1,0 в/м

Атропина сульфат 0,1% – 1,0 в/м

Димедрол 2% - 1,0 в/м

Эндотрахеальный наркоз. Чрезбрюшинный доступ. При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами, а между сформированной петлей тонкой кишки и культей пищевода накладывается анастомоз по типу конец в бок. В связи с отсутствием серозного покрова на пищеводе, рыхлости его мышечного слоя и плохого кровоснабжения большое значение при гастрэктомии имеет создание надежного пищеводно-кишечного анастомоза. При мобилизации максимально сохраняется кровоснабжение пищевода; следует избегать натяжения швов анастомоза. Анастомоз дополнительно укрывают местными тканями и петлей кишки.

Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка в значительной степени связано с усовершенствованием техники удаления лимфатических узлов. При проведения радикальной операции производится удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль печеночной артерии, паракардиальной клетчатки с лимфатическими узлами, клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными вдоль чревного ствола, панкреатолиенальных лимфатических узлов с забрюшинной клетчаткой между верхним краем поджелудочной железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. В результате расширенной лимфаденэктомии полностью удаляется клетчатка с лимфатическими узлами от ворот печени до ворот селезенки.

ДНЕВНИК

Дата	Состояние больного	Назначения
13.02.2012 г.     14.02.2012 г.     15.02.2012 г.     16.02.2012 г.     17.02.2012г.     20.02.2012г.     21.02.2012г.	Состояние пациента относительно удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на тошноту между приемами пищи, изжогу, боли в эпигастральной области, ноющего характера, средней интенсивности, более выраженные в дневное время, усиление аппетита, снижение веса на 5 кг в течение последних месяцев. При дополнительном опросе по системам и органам предъявляет жалобы на одышку, колющие боли в области сердца, возникающие при физическом напряжении, периодическое повышение АД (максимально 150/100 мм.рт.ст), боли в горле при глотании, субфебрильную температуру. Аппетит сохранен, сон не нарушен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. АД 150/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в мин, ритмичный. Температура тела – 37,3. Живот мягкий. Диурез достаточный, мочеиспускание безболезненное. Общее состояние относительно удовлетворительное. Жалобы те же. Сон и аппетит в норме. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД – 18 в мин. АД 1400/90 мм рт. ст., пульс 78 ударов в мин. Температура тела утром – 36,9°С. Живот при пальпации безболезненный. Стул оформленный. Диурез достаточный. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы прежние. Отмечается положительная динамика – нормализация температуры, уменьшение выраженности катаральных явлений. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/80. ЧСС 78. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме.   Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Динамика положительная. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 140/75. ЧСС 75/мин. Пульс ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов нет. ЧДД 17/мин, проводится во все отделы легких. Характер дыхания везикулярный. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Диурез и стул адекватный.   Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. Динамика положительная. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/90. ЧСС 70/мин. Пульс ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин, проводится во все отделы легких. Характер дыхания везикулярный. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Диурез и стул адекватный. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы прежние. Отмечается положительная динамика – нормализация температуры, уменьшение выраженности катаральных явлений. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 140/80. ЧСС 80. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 17/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Жалобы прежние. Остаточные явления после перенесенного острого назофарингита, бронхита. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/80. ЧСС 77. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме.	Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. См. консервативное лечение. Операция отложена. Консультация терапевта.     Под наблюдением медперсонала. Лечение получает. Осмотр терапевта. ОАК, ОАМ.   Под наблюдением медперсонала. Лечение получает.     Под наблюдением медперсонала. Лечение получает.   Под наблюдением медперсонала. Лечение получает.     Под наблюдением медперсонала. Лечение получает.   Под наблюдением медперсонала. Лечение получает.

 

ЭПИКРИЗ

(за время от момента поступления до окончания курации)

Качина Зинаида Афанасьевна, 65 лет. Направлена в КРОД с диагнозом: Cr. верхней трети желудка.

С 31.01.2012г. по настоящее время проходит лечение в I онкологическом отделении КРОД. Было проведено обследование: ОАК - повышение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия; ОАМ – мочевой синдром по типу тубулопатии, ИМВП; БХАК – снижение уровня общего белка; Коагулограмма – показатели в пределах нормы; ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС 63/мин; КТ ОБП и ОГК: Органической патологии в легких не выявлено. Диффузная неоднородность печени; ФЭГДС – Инфильтративно-язвенный Cr. проксимального отдела желудка. Атрофический гастрит.; Рентгеноскопия пищевода, желудка, беззондовая дуоденография – Инфильтративный Cr. верхней трети желудка; УЗИ ОБП- состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы; Анализ крови на групповую принадлежность: О (I), Rh (+); Анализ крови ИФА на ВИЧ, HBsAg, HCV, RW – отрицательно; Кал на яйца глист- отрицательно; Маммография - инволютивные изменения;Мазок на Gn и Tr – не обнаружено; Консульация терапевта – Заключение: ИБС, СН ф. к. II.АГ II ст., риск 4. ХСН I, ф. к. I.ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. ИМВП. В ходе обследования было принято решение о проведении операции – гастрэктомии.

На последний день курации состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы прежние. Остаточные явления после перенесенного острого назофарингита, бронхита. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Периферических отеков нет. Слизистые физиологической окраски. Гемодинамика стабильная. АД 150/80. ЧСС 77. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧДД 18/мин. Аускультативно проводится по всем легочным полям. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика нормальная. Асцита нет. Физиологические отправления в норме.

Местно: Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Пупок не выпуклый, вены не расширены. Живот не вздут. На поверхности передней брюшной стенки визуализируются рубцы от предыдущих оперативны