Тревожные расстройства и маниакальные состояния

ПРИЧИНА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Направлена на повторную госпитализацию КПД в СКМБ №1 в связи с обострением состояния. Согласие на госпитализацию имеется.

 

ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, плохой сон, неустойчивое настроение. Критика к болезненному состоянию отсутствует.

 

АНАМНЕЗ

Сведения о наследственности

Отец умер в возрасте 74 лет от инфаркта миокарда, всю жизнь работал водителем, отношения с больной были плохими. Мать умерла в возрасте 78 лет от инфаркта миокарда, работала швеей, отношения с больной были теплыми. Родных братьев и сестер нет. Социальный статус больной неудовлетворительныйй, жилищные условия неблагоприятные, живет в старой деревянной хате, удобства вне хаты. Наследственность психопатологически отгощена алкоголизмом отца.

 

История жизни (Anamnesis vitae)

Отец умер в возрасте 74 лет от инфаркта миокарда. Мать умерла в возрасте 78 лет от инфаркта миокарда. Единственный ребенок в семье. Сведений о течении беременности и родах не имеется. Раннее развитие со слов пациентки без особенностей, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. В детском возрасте тяжелых заболеваний не было, "нервные проблемы" отсутствовали. Длительных периодов разлуки с матерью не было. По характеру формировалась малообщительной, замкнутой, "все переживания держала в себе". В школу пошла с 7 лет, училась посредственно, интереса у учебной программе не имела. Классы не дублировала. Окончила 10 классов, далее учебу нигде не продолжала. Работала электромонтажницей, секретарем. Поменяла место работы в возрасте 47 лет в связи с профессиональными вредностями и проблемами со здоровьем (болела спина, поднималось артериальное давление, но за медицинской помощью не обращалась). Отношения с коллегами и начальством были нормальные, близких друзей на местах работы не заводила. Места работы соответствовали интересам пациентки, работоспособность, инициативность и профессиональная активность были удовлетворительными. На данный момент пациентка не работает, получает трудовую пенсию. Половое развитие начиналось правильно. Менструации с 12 лет, регулярные, самочувствие при этом незначительно снижено. Менопауза наступила в 54 года. Половую жизнь начала вести в 17 лет. Гомосексуальный опыт отсутствует, половые девиации не наблюдаются. На данный момент половые контакты отсутствуют в связи с отсутствием полового партнера и "большим возрастом". В официальном браке не состояла. Вела разгульный образ жизни. С 26 до 58 лет жила с гражданским мужем (сожителем), которым часто конфликтовала, вступала в драки, в результате которых неоднократно получала ЧМТ с потерей сознания, при этом за медицинской помощью не обращалась. Была 1 беременность, которая закончилась абортом. Детей нет. Хроническими инфекционными заболеваниями, заболеваниями сердца в течение жизни не болела, приступов и припадков не было.

 

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больной еще в молодости отмечала у себя частые перепады настроения, "то плакать, то смеяться хотелось". Психически больна с 2002 года, когда стала, по словам соседей сожителя, неадекватной, без причин кричать на людей, выяснять отношения по пустякам, драться, агрессивно отвечать на простые вопросы, подобные инциденты сменялись замкнутым состоянием больной, она закрывалась в комнате, молчала. В то время больная работала секретарем, работоспособность не была снижена, взаимоотношения с окружающими ухудшалось. Нарушения сна, аппетита не отмечалось. Лечение не проводилось. С течением времени состояние ухудшалось. Впервые была госпитализирована по просьбе сожителя после очередного агрессивного состояния, закончившегося дракой. Неоднократно лечилась в психиатрических больницах, последняя госпитализация в СКИБ №1 в марте 2013 года. Настоящая госпитализация по направлению КПД в связи с обострением состояния - стала «слышать голоса», появились страх, тревога. Состояние при выписке после последней госпитализации от 02.08.2013 г.: Жалоб не предъявляет. Контакту доступна. Правильно ориентирована во времени и пространстве, суицидальных и антисоциальных тенденций не проявляет. Критика к собственному состоянию отсутствует. Активно бредовых идей не высказывает. Проведено лечение: феназепам 2 мг в/м, трифтазин 1 мг в/м 3 раза в день, ПК-мерц 1 таблетка 3 раза в день, сероквет пролонгированный 400 мг, ПК-мерц 500 мл в/в капельно 3 раза в день. Рекомендовано: наблюдение у психиатра по месту жительства, продолжить прием лекарств под контролем районного психиатра – трифтазин 5 мг 3 раза в день, циклодол 2 мг 3 раза в день.

В начале заболевания пациентка отмечала у себя частые перепады настроения, "то плакать, то смеяться хотелось". По словам соседей сожителя, неадекватной, без причин кричать на людей, выяснять отношения по пустякам, драться, агрессивно отвечать на простые вопросы, подобные инциденты сменялись замкнутым состоянием больной, она закрывалась в комнате, молчала. Взаимоотношения с окружающими ухудшалось. Нарушения сна, аппетита не отмечалось. Лечение не проводилось. С течением времени состояние ухудшалось.

Критика к собственному состоянию нарушена, данные подтверждены показаниями соседей, сожителя. У пациентки и сожителя неоднократно случались драки на фоне приступов больной, вследствие которых она получала ЧМТ с потерей сознания, что обусловило органическую составляющую бредового расстройства.

Со слов больной психоактивные вещества в течение жизни не употребляла. Употребление алкоголя и курение в небольших количествах подтверждает, «по праздникам употребляю алкоголь, когда выпью могу позволить себе сигарету». Случайных преднамеренных отравлений в течение жизни не было.

 

Страховой анамнез

Больная не работает, ивалидности нет.

 

ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Внешний вид больной: неряшлива, неаккуратна в действиях. Формальному контакту доступна, ориентирована во времени и пространстве, в остальных видах правильно. На заданные вопросы пациентка отвечает не сразу, после паузы. Голос тихий, ответы уклончивы, неохотны. Содержание своих переживаний полностью не раскрывает, отмечает, что в последние 2 недели до настоящей госпитализации слышала голоса, «голоса ругают, они мне неприятны, страх какой-то внутренний, появилась тревога». Отмечаются явления поздней дискинезии, в течение беседы пациентка производит жевательные движения. Мнестико-интеллектуально способности снижены. Эмоционально лабильна. Мышление замедленно по темпу, малопродуктивное. Критика к своему состоянию формальная. Круг общения ограничен, друзей нет, сожитель ушел, родители умерли, среди коллег до ухода на пенсию товарищества не сформировалось. Преобладает тревожное, беспокойное настроение, замкнутость, мрачность состояния. Смена настроений сохранена в условиях приступа агрессии, бреда, когда «слышит голоса», которые «ее гонят, призывают что-либо совершить». Выражение лица во время беседы печальное, мимика скудная. В беседе не заинтересована, на вопросы отвечает неохотно. В стационаре большую часть времени проводит в постели. Погружена в мир болезненных переживаний, фиксирована на них. Ни с кем не общается, гигиенические процедуры выполняет с напоминанием.

 

ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Со слов больной: состояние удовлетворительное, высказывает жалобы на головную боль, общую слабость, тики мышц лица не отмечает. Видимые слизистые оболочки влажные, язык обложен у корня белым налетом. Кожные покровы бледные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы напряжения брюшины отрицательны. ЧДД – 17 в минуту. Сердечные тоны без особенностей. ЧСС – 74 в минуту. АД – 130/90. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Температура – 36,8 ⁰С.

 

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Кожный и слизистый покровы, подкожная клетчатка

Кожные покровы розовые, немного бледные, сухие, дефектов нет. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Сыпь отсутствует. Шрамов, сыпи, татуировок нет. Паразиты и пролежни не выявлены.Подкожная клетчатка развита нормально, распределена равномерно.

Лимфатическая система

Пальпации доступны поднижнечелюстные и паховые лимфатические узлы, задние шейные, передние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и подколенные лимфатические узлы; не пальпируются затылочные, околоушные, сосцевидные лимфатические узлы.

Мышечная система

Мускулатура развита слабо. Атрофии мышц не наблюдается. Тонус и сила мышц конечностей снижены.

Костно-суставная система

Исследование черепа и лица. Череп и лицо симметричны, деформации отсутствуют, болезненности при пальпации не отмечается. Конституционально развита по нормостеническому типу.

Исследование грудной клетки: грудная клетка конической формы, деформации отсутствуют; при пальпации грудной клетки отмечается: ее нормальная эластичность, голосовое дрожание в норме, симметрично с обеих сторон, эпигастральный угол – приближен к значению 90 градусов, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки: обе половины грудной клетки симметричны, тип дыхания брюшной, межреберные промежутки сглажены. ЧДД 17. Дыхание самостоятельное, везикулярное, хрипы отсутствуют, эмфизема отсутствует, перкуторный звук в симметричных участках ясный легочный.

Сердечно-сосудистая система.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 79 в минуту.

Органы пищеварения:

Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, трещины и сыпь отсутствуют; язык розовый, с белесоватым налетом на спинке, влажный, нормального размера; миндалин не увеличены, розового цвета. Живот не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий безболезненный.

Мочевыделительная система.

Поясничная область без особенностей. Наружные половые органы без патологических изменений. Почки пальпации не доступны. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Черепные нервы. Зрение. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Глазные щели равномерные. Форма зрачков круглая, величина правого и левого зрачка одинаковая. Зрачковые реакции на свет: прямая и содружественная не нарушены. Конвергенция возможна при приближении карандаша на расстоянии 5 см. Симптом Аргайла-Робертсона (прямой и обратный) положиетльный. Объем движения глазных яблок неполный. Объем болевой, температурной, тактильной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва - на лице, волосистой части головы в лобно-теменной области по ветвям и сегментам (зоны Зельдера), на языке не изменен. Пальпация супра-, инфраорбитальных, ментальных точек безболезненна. Объем движений нижней челюсти ограничен, наблюдается дизартрия. Корнеальный (справа и слева), конъюнктивальный (справа и слева) рефлексы живые, нижнечелюстной - снижен. Лицо симметричное, брови на одном уровне, глазные щели одинаковой ширины, носогубные складки умеренно выражены, асимметричны. Объем движения мимической мускулатуры неполный. Вкус не нарушен. Слуховой паспорт: шепотная речь воспринимается с 5 м. Отмечает головокружения, непереносимость транспорта. Спонтанный нистагм в вертикальном и горизонтальном положении не выявляется. Координаторные пробы выполняет неуверенно. Динамической атаксии не выявлено. Мягкое небо равномерно свисает, при фонации равномерно поднимается. Глоточные рефлексы живые. Глотание не нарушено.

Движения. Больная удовлетворительно выполняет пожимание плечами, поднимание рук выше горизонтальной линии. Объем движений языка полный, при высовывании язык отклоняется вправо от средней линии. Артикуляция речи неполноценная. Сила мышц и их тонус снижены. Наблюдается легкий интенционный тремор правой кисти. При осмотре больной выявляются подергивания лицевой мускулатуры. Речь плавная, спонтанная, замедлена по темпу.

Рефлексы. Периостальные, сухожильные, суставные, кожные рефлексы в норме. Патологические, защитные, рефлексы орального автоматизма, отсутствуют.

Симптомы натяжения нервных стволов отрицательные.

Чувствительность. Поверхностная - тактильная, болевая, температурная не изменена, глубокая - суставно-мышечное чувство, чувство давления, чувство веса - не нарушены. Сложная - чувство локализации, чувство дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз не нарушены. Менингеальные симптомы отрицательные.

Вегетативно-трофические функции: дермографизм: местный - красный, рефлекторный дермографизм сохранен во всех рефлекторных зонах. Проба Ашнера: при надавливании на переднебоковые отделы глазных яблок в течении 20 сек пульс замедляется на 6 уд./мин.

Высшие корковые функции:

1. Рецептивная речь: больная понимает предлагаемые слова, объясняет их смысл, показывает названные предметы правильно, выполняет простейшие задания (дайте ручку, покажите на ложку) после недолгого обдумывания. Различает близкие фонемы. Смысл умышленно извращенных слов понимает не всегда верно. Правильно понимает логико-грамматические структуры и хорошо дифференцирует падежные окончания. Понимает и выполняет осмысленные инструкции.

Моторика речи: речь плавная, спонтанная, замедлена по темпу. Повторяет отдельные слоги, короткие слова, простые фразы правильно. Показываемые предметы называет правильно, без ошибок. Рядовая и автоматизированная речь не нарушена: больная довольно заторможено перечисляет дни недели, месяцы года. Из предложенного набора слов составляет правильные осмысленные фразы.

2. Лексия. Вслух читает без ошибок, медленно, правильно осмысляет прочитанное, пересказывает содержание с трудом. На бессмысленные фразы и фразы с грамматическими ошибками реагирует вяло.

3. Калькулия. Записывает под диктовку и прочитывает записанные одно- и многозначные числа. Правильно воспроизводит таблицу умножения, но с замедлением. Вычитает и складывает простейшие однозначные числа.

4. Праксис. Больная умывается, причесывается, одевается самостоятельно, но с напоминанием. С реальными предметами манипулирует правильно. Правильно подражает показным действиям. Выполняет без ошибок требуемые действия.

5. Гнозис. Узнавание окружающей среды не нарушено. Больной узнает лицо лечащего врача, лица соседок по палате, правильно определяет предметы по их характерному звуку, определяет предметы ощупыванием с закрытыми глазами правильно. Аутотопогнозия не нарушена: больная хорошо ориентируется в отношении своих конечностей. По заданию показывает правой рукой левое ухо, левой рукой - правую ногу и др.

 

 

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Восприятие.

В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «голоса, звучащие в голове». Доступна формальному контакту. Отвечает тихими голосом, выяснено, что голоса имеют императивный характер, «ругают, заставили поджечь ковер». При попытке детализации ощущений больной она замыкается, говорит, что ей тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больная не сообщает.

Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.

Мышление.

Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больной обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больная стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.

В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больная отвечала: «Я ходила к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем. Эти простые рассуждения больная ведет правильно, не высказывая паралогичных идей.

Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит голосом обычной громкости). На вопрос о причине этого больная ответила, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове». Также во время разговора неоднократно высказывала мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больную в этих утверждениях невозможно.

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между птицей и рыбой, больная отвечала, что «у птицы перья, а у рыбы икра». Пояснить свой ответ больная не смогла.

По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена способностьк обобщению. Больная использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.

3.Понимание смысла пословиц и метафор.На вопрос: как вы понимаете высказывание «без труда-не вытащить и рыбку из пруда» - отвечает, что «чтобы поймать рыбу, нужно потрудиться»

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений

Память.

Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имена родственников, их возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.

Нарушений чувства знакомости нет.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Телефонная проба: больная без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.

2. Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова:

Стол

Река

Дом

Собака

Лицо

Дерево

Часы

Сыр

Сад

Мука

После первого предъявления больная воспроизвела 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).

Кроме того, при воспроизведении слов у больной отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больная выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.

Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.

Внимание.

Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больной продолжались до 1 часа и больная не проявляла усталости). Но при беседе выявляется патологическая прикованность больной к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.

Результаты счета по Крепелину:

2 ошибки, 7 минут

При анализе результатов обнаружена патологическая прикованность внимания: обдумывая очередной ответ, больная отвлекается на собственные переживания. При напоминании задания возвращается к его выполнению, быстро считает и говорит результат.

Те же проявления прикованности наблюдаются и при разговоре: если в нем возникает пауза, то можно заметить, что больная не обдумывает очередной ответ или фразу, а занята своими мыслями, не имеющими отношения к теме разговора.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больная оценивает как нормальное, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Эмоционально лабильна, маловыразительна. С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации.

Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.

Суицидальных мыслей никогда не возникало.

Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол, смотрит вниз

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны.

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия

Депрессивные симптомы.

Отмечается подавленное настроение, чувство тревоги, повышение уровня враждебности, подозрительность. В разговоре ощущается заторможенность, замедленная речь, паузы между словами, заметна потеря интереса к удовольствиям, большую часть времени проводит в постели.

Заключение: у больной выявлены признаки депрессивного синдрома.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ СФЕРА

СФЕРА СОЗНАНИЯ

Сознание.

Ориентация больной во времени грубо, пространстве и собственной личности - правильно. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, узнает кураторов при повторных посещениях, называет свое имя и профессию.

Признаков фрагментарности мышления не выявлено.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.

Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.

Эпизоды амнезий больная отрицает.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Коагулограмма от 03.02.15г.

Протромбиновое время -10,9сек.

Протромбиновое отношение -0,96

АЧТВ -28,7 сек.

АЧТВ-отношение -1,0

Фибриноген -2,32г/л

ЭКГ. от 03.02.15г.

Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС 65уд/мин.

 

ЭЭГ от 05.02.2015г

Выраженные изменения БЭА мозга с нерегулярным альфа-ритмом спиком мощности на низких частотах, повышенным содержанием альфа-волн в передних отделах. повышенным индексом медленных колебаний, стертыми зональными различиями, тенденцией к невысокой полиморфной вспышечной активности без типичных эпи-знаков. Дисфункция диэнцефальных неспецифических структур с низкой реактивностью коры

 

Дерматовенеролог от 05.02.2015г.

Сифилис нервной системы, прогрессивный паралич

 

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.

16.02.15г. Общее состояние удовлетворительное.Физиологические отправления в норме. Температура тела в норме. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание свободное, везикулярное. Язык влажный, с серым налетом. Живот не вздут, симметричен, мягкий, безболезненный Жалобы на плохое настроение, голоса. Астенизирована, неряшлива. Речевому контакту доступна формально. На заданные вопросы отвечает тихим голосом, по существу, неохотно, односложно. Сохраняют актуальность галлюцинаторные переживания. Мнестико-интеллектуально снижена по органическому типу. Критика отсутствует. АД 140/80, ЧДД 17, ЧСС 74.

Назначения:

Галоперидол 1,0 в/м 2 раза в сутки

Анафранил 2,0 в/м 2 раза в сутки

ПК-мерц 500,0 в/в кап 1 раз в сутки

Феназепам 2,0 в/м на ночь

 

19.02.15 г Общее состояние удовлетворительное.Физиологические отправления в норме. Температура тела в норме. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание свободное, везикулярное. Язык влажный, розовый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, безболезненный Жалобы на слабость, неустойчивое настроение. Астенизирована, неряшлива. Эмоционально маловыразительна. Доступна формальному контакту, ориентирована правильно во всех видах, на заданные вопросы отвечает тихим голосом, неохотно, односложно, содержание своих переживаний полностью не раскрывает. Обстановкой не тяготится. АД 140/80, ЧДД 17, ЧСС 74.

Назначения:

Галоперидол 1,0 в/м 2 раза в сутки

Анафранил 2,0 в/м 2 раза в сутки

ПК-мерц 500,0 в/в кап 1 раз в сутки

Феназепам 2,0 в/м на ночь

 

 

24.02.15 г Общее состояние удовлетворительное.Физиологические отправления в норме. Температура тела в норме. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание свободное, везикулярное. Язык влажный, розовый. Живот не вздут, симметричен, мягкий, безболезненный Жалобы не предъявляет. Контакту доступна формально. Ориентирована правильно во всех видах, на заданные вопросы отвечает тихим голосом, односложно, неохотно, содержание своих переживаний полностью не раскрывает, но отмечает, что «голоса стали тише». Внимание неустойчивое, мышление паралогичное, ригидное, с соскальзыванием. Мнестико-интеллектуально снижена. Критика отсутствует.АД 140/80, ЧДД 17, ЧСС 74.

Назначения:

Галоперидол 1,0 в/м 2 раза в сутки

Анафранил 2,0 в/м 2 раза в сутки

ПК-мерц 500,0 в/в кап 1 раз в сутки

Феназепам 2,0 в/м на ночь

 

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Органическое бредовое расстройство

 

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Основное заболевание - Органическое бредовое расстройство в связи со смешанным заболеванием (ЧМТ, нейросифилис)

Осложнения основного заболевания - нет

Сопутствующие заболевания – ДЭП 2 степени сложного генеза. Прогрессирующий паралич. Сифилис нервной системы.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Имеется множество соматических и нервных заболеваний, при которых наблюдается бред. Органические бредовые расстройства следует дифференцировать прежде всего с шизофренией. Бредовое расстройство отличается от шизофрении отсутствием других симптомов шизофрении и непричудливым характером бреда. Однако, если бредовое расстройство является бредом ревности или преследования, как у данной пациентки, их трудно отличить от шизофрении. Основным симптомом бредового расстройства является непосредственно бред, не подкрепленный другими проявлениями шизофрении, например: бред о том, что поведение больного управляется, передача мыслей по радио; вкладывание мыслей, «обрыв» мышления, фантастический или невероятный бред, другие виды бреда, без преследования и ревности; слуховые галлюцинации, в которых шум содержит комментарии относительно мыслей и поведения больного; слуховые галлюцинации, не связанные с депрессивным или приподнятым настроением или состоящие из двух слов; бред любого типа, сопровождающийся галлюцинациями любого типа; неадекватные ассоциации, сочетающиеся с несоответствующим аффектом. У данной больной подобные симптомы отсутствовали до настоящей госпитализации – 2 недели назад она «стала слышать голоса», что может свидетельствовать о потенциальном переходе заболевания в шизофрению.

Также дифференциальный диагноз органического бредового расстройства проводят с органическим психосиндромом, при котором наблюдаются нарушение памяти или ориентировки, нарушение критики и неспособность управлять своими импульсами. У пациентки нарушена память, критика к собственному состоянию, но ориентировка сохранена, а также присутствует непосредственно проявления бреда.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.ЭЭГ

5.ЭКГ

6.МРТ головного мозга

7.Спиномозговая пункция

8.консультация дерматовенеролога

9.консультация псхолога

 

ВИД НАБЛЮДЕНИЯ И ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Больной необходим надзор!

Лечение:

1.Нейролептики

2.Транквилизаторы

3.Противопаркинсонические препараты.

4.Ноотропы

 

ПРОГНОЗ.

Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, учитывая прогредиентное течение. В отношении трудоспособности: больная нетрудоспособна, необходимо решить вопрос о назначении группы инвалидности. В отношении жизни относительно благоприятный, учитывая проведенное лечение, достигнутое улучшение.

 

ПРИЧИНА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Направлена на повторную госпитализацию КПД в СКМБ №1 в связи с обострением состояния. Согласие на госпитализацию имеется.

 

ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на общую слабость, плохой сон, неустойчивое настроение. Критика к болезненному состоянию отсутствует.

 

АНАМНЕЗ

Сведения о наследственности

Отец умер в возрасте 74 лет от инфаркта миокарда, всю жизнь работал водителем, отношения с больной были плохими. Мать умерла в возрасте 78 лет от инфаркта миокарда, работала швеей, отношения с больной были теплыми. Родных братьев и сестер нет. Социальный статус больной неудовлетворительныйй, жилищные условия неблагоприятные, живет в старой деревянной хате, удобства вне хаты. Наследственность психопатологически отгощена алкоголизмом отца.

 

История жизни (Anamnesis vitae)

Отец умер в возрасте 74 лет от инфаркта миокарда. Мать умерла в возрасте 78 лет от инфаркта миокарда. Единственный ребенок в семье. Сведений о течении беременности и родах не имеется. Раннее развитие со слов пациентки без особенностей, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. В детском возрасте тяжелых заболеваний не было, "нервные проблемы" отсутствовали. Длительных периодов разлуки с матерью не было. По характеру формировалась малообщительной, замкнутой, "все переживания держала в себе". В школу пошла с 7 лет, училась посредственно, интереса у учебной программе не имела. Классы не дублировала. Окончила 10 классов, далее учебу нигде не продолжала. Работала электромонтажницей, секретарем. Поменяла место работы в возрасте 47 лет в связи с профессиональными вредностями и проблемами со здоровьем (болела спина, поднималось артериальное давление, но за медицинской помощью не обращалась). Отношения с коллегами и начальством были нормальные, близких друзей на местах работы не заводила. Места работы соответствовали интересам пациентки, работоспособность, инициативность и профессиональная активность были удовлетворительными. На данный момент пациентка не работает, получает трудовую пенсию. Половое развитие начиналось правильно. Менструации с 12 лет, регулярные, самочувствие при этом незначительно снижено. Менопауза наступила в 54 года. Половую жизнь начала вести в 17 лет. Гомосексуальный опыт отсутствует, половые девиации не наблюдаются. На данный момент половые контакты отсутствуют в связи с отсутствием полового партнера и "большим возрастом". В официальном браке не состояла. Вела разгульный образ жизни. С 26 до 58 лет жила с гражданским мужем (сожителем), которым часто конфликтовала, вступала в драки, в результате которых неоднократно получала ЧМТ с потерей сознания, при этом за медицинской помощью не обращалась. Была 1 беременность, которая закончилась абортом. Детей нет. Хроническими инфекционными заболеваниями, заболеваниями сердца в течение жизни не болела, приступов и припадков не было.

 

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больной еще в молодости отмечала у себя частые перепады настроения, "то плакать, то смеяться хотелось". Психически больна с 2002 года, когда стала, по словам соседей сожителя, неадекватной, без причин кричать на людей, выяснять отношения по пустякам, драться, агрессивно отвечать на простые вопросы, подобные инциденты сменялись замкнутым состоянием больной, она закрывалась в комнате, молчала. В то время больная работала секретарем, работоспособность не была снижена, взаимоотношения с окружающими ухудшалось. Нарушения сна, аппетита не отмечалось. Лечение не проводилось. С течением времени состояние ухудшалось. Впервые была госпитализирована по просьбе сожителя после очередного агрессивного состояния, закончившегося дракой. Неоднократно лечилась в психиатрических больницах, последняя госпитализация в СКИБ №1 в марте 2013 года. Настоящая госпитализация по направлению КПД в связи с обострением состояния - стала «слышать голоса», появились страх, тревога. Состояние при выписке после последней госпитализации от 02.08.2013 г.: Жалоб не предъявляет. Контакту доступна. Правильно ориентирована во времени и пространстве, суицидальных и антисоциальных тенденций не проявляет. Критика к собственному состоянию отсутствует. Активно бредовых идей не высказывает. Проведено лечение: феназепам 2 мг в/м, трифтазин 1 мг в/м 3 раза в день, ПК-мерц 1 таблетка 3 раза в день, сероквет пролонгированный 400 мг, ПК-мерц 500 мл в/в капельно 3 раза в день. Рекомендовано: наблюдение у психиатра по месту жительства, продолжить прием лекарств под контролем районного психиатра – трифтазин 5 мг 3 раза в день, циклодол 2 мг 3 раза в день.

В начале заболевания пациентка отмечала у себя частые перепады настроения, "то плакать, то смеяться хотелось". По словам соседей сожителя, неадекватной, без причин кричать на людей, выяснять отношения по пустякам, драться, агрессивно отвечать на простые вопросы, подобные инциденты сменялись замкнутым состоянием больной, она закрывалась в комнате, молчала. Взаимоотношения с окружающими ухудшалось. Нарушения сна, аппетита не отмечалось. Лечение не проводилось. С течением времени состояние ухудшалось.

Критика к собственному состоянию нарушена, данные подтверждены показаниями соседей, сожителя. У пациентки и сожителя неоднократно случались драки на фоне приступов больной, вследствие которых она получала ЧМТ с потерей сознания, что обусловило органическую составляющую бредового расстройства.

Со слов больной психоактивные вещества в течение жизни не употребляла. Употребление алкоголя и курение в небольших количествах подтверждает, «по праздникам употребляю алкоголь, когда выпью могу позволить себе сигарету». Случайных преднамеренных отравлений в течение жизни не было.

 

Страховой анамнез

Больная не работает, ивалидности нет.

 

ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Внешний вид больной: неряшлива, неаккуратна в действиях. Формальному контакту доступна, ориентирована во времени и пространстве, в остальных видах правильно. На заданные вопросы пациентка отвечает не сразу, после паузы. Голос тихий, ответы уклончивы, неохотны. Содержание своих переживаний полностью не раскрывает, отмечает, что в последние 2 недели до настоящей госпитализации слышала голоса, «голоса ругают, они мне неприятны, страх какой-то внутренний, появилась тревога». Отмечаются явления поздней дискинезии, в течение беседы пациентка производит жевательные движения. Мнестико-интеллектуально способности снижены. Эмоционально лабильна. Мышление замедленно по темпу, малопродуктивное. Критика к своему состоянию формальная. Круг общения ограничен, друзей нет, сожител