Глухой шов холедоха при сложных формах холедохолитиаза

ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской хирургии имени проф. А.А. Русанова (заведующий кафедрой – проф. Н.Ю. Коханенко)

СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач – проф. О.В. Емельянов)

Преимущественно методом выбора в лечении холедохолитиаза считают эндоскопические вмешательства. Остается дискутабельным вопрос о тактике хирургического лечения сложных форм холедохолитиаза.

Цель работы: повысить эффективность лечения больных желчнокаменной болезнью осложненной сложными формами холедохолитиаза.

Результаты: за период с 2000 по 2017 год в VI хирургическом отделении СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» проведено лечение 125 пациентов страдающих желчнокаменной болезнью осложненных сложными формами холедохолитиаза. Среди них 78 (62,4%) женщин и 47 (37.6%) мужчин, средний возраст пациентов составил – 68.8 лет. Диагноз установлен на основании совокупности клинической картины, данных предоперационного обследования (биохимические анализы, УЗИ, КТ живота, МРТ-холангиопанкреатография). Открытое оперативное вмешательство с холецистэктомией выполнено у 95 пациентов или без нее у 30 пациентов, с последующей ревизией желчных протоков, литоэкстракцией. Всем пациентам проводился контроль проходимости желчных путей гидродинамической пробой и интраоперационной фиброхоледохоскопией. Операция завершалась наложением глухого шва холедоха по разработанной оригинальной методике (приоритетная справка №2015106471). Средняя длительность операции составила – 116 мин. Существенного подтекания желчи по дренажу из подпеченочного пространства не отмечалось. Дренаж удалялся на 2-3 сутки. Средние сроки госпитализации пациентов составили 8,87 к/д. В послеоперационном периоде в 6(4.8%) случаях отмечено повышение уровня амилазы от 174 до 1121 Ед/л. Однако не было отмечено развития деструктивного панкреатита и при последующем консервативном лечении уровень амилазы нормализовался. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 2 (1.6%) пациентам по поводу кровотечения из зоны оперативного вмешательства. Летальный исход – 1 (0.8%) в результате развития острого инфаркта миокарда на 8-е сутки послеоперационного периода.

К настоящему времени проведено контрольное обследование 67 пациентов от 6 мес. до 3 лет послеоперационного периода. Метод контрольного обследования – МРХПГ. Стриктур зоны оперативного вмешательства, рецидивного холедохолитиаза не обнаружено.

Выводы: использование предлагаемой методики лечения желчнокаменной болезни осложненной сложными формами холедохолитиаза позволяет осуществить одноэтапное патогенетическое оперативное вмешательство, снизить риск послеоперационных осложнений, уменьшить сроки госпитализации пациента.

Заседание Хирургического общества Пирогова,

Октября 2017 года, среда 17.00

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Найдёнов, А.А.Петросян, И.И. Бельский

УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОМ РАНЕНИИ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ, ОСЛОЖНЁННОМ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ, СЕГМЕНТАРНЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ТРОМБОЗОМ И НЕКРОЗОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТОЩЕЙ КИШКИ

СПБ ГБУЗ «Городская больница № 26» (главный врач- проф. В.И.Дорофеев)

Пациентка В. 37 лет доставлена в шоковую операционную бригадой СМП 09.01.2017 через 2 часа после ранения в крайне тяжёлом состоянии с диагнозом направления: «Слепое проникающее огнестрельное ранение живота из травматического оружия, травматический шок II ст». При поступлении жалоб не предъявляла из-за тяжести состояния, АД-60/40 мм рт. ст., ЧСС-110 в 1 мин., Hb-26г/л, эритроциты 0,86х10¹²/л. Входная рана располагалась выше пупка на 5,0-6,0 см и левее срединной линии на 2,0-3,0 см, раневой канал проходил спереди назад, проникая в брюшную полость.

Через 13 минут после поступления под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено до 3500,0 мл крови во всех отделах, выявлено повреждение брыжейки тощей кишки непосредственно у трейцевой связки протяжённостью до 15,0 см, отрыв трёх ветвей верхней брыжеечной артерии калибром до 1 мм, кровоснабжающих начальный отдел тощей кишки. Краевые дефекты верхней брыжеечной артерии в месте отрыва ушиты атравматической нитью без нарушения проходимости основного ствола. Непосредственно у места впадения в верхнюю брыжеечную вену лигирован поврежденный приток диаметром 3 мм. Дефект брыжейки тощей кишки, границами которого являлась 1-я сосудистая аркада, не ушивался. Учитывая большой объем кровопотери, нестабильность гемодинамических показателей, отсутствие четких макроскопических признаков ишемии стенки тощей кишки в бассейне поврежденных сосудов, принято решение об использовании тактики «damage control». После стабилизации состояния в условиях реанимационного отделения, гемотрансфузии (1360,0 мл эритроцитарной взвеси и 1320,0 мл СЗП), через 7 часов выполнена программированная релапаротомия – тощая кишка признана жизнеспособной (сероза блестящая с петехиальными кровоизлияниями, пульсация сосудов и перистальтика отчетливые). Дефект брыжейки не ушивался. На третьи сутки после ранения отмечено нарастание пареза кишечника, вздутие живота. Выполнена повторная программированная релапаротомия. Во время операции обнаружен тромбоз 1-й ветви верхней брыжеечной артерии с развитием некроза начального участка тощей кишки (в 2,0 см от дуоденоеюнального перехода) протяженностью 60,0 см. Выполнена резекция некротизированного участка тощей кишки. Двенадцатиперстная кишка была заглушена двухрядным швом в области дуоденоеюнального перехода, наложен дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» между нижнегоризонтальным отделом ДПК и тощей кишкой с выведением концевой еюностомы в 25 см проксимальнее анастомоза. На шестые сутки послеоперационного периода развилась клиника послеоперационного перитонита. При релапаротомии выявлен некроз задней стенки культи двенадцатиперстной кишки и перфорация острой язвы тощей кишки в 1 см от анастомоза, межпетельные абсцессы. Произведена реконструкция передней стенки анастомоза с иссечением острой язвы, создание дуоденостомы «на протяжении» в левом подреберье. 24.01.2017 выполнена санационная релапаротомия с ушиванием лапаротомной раны. Течение послеоперационного периода осложнилось левосторонней нозокомиальной пневмонией. Пациентка выписана на 51 сутки с функционирующими дуодено- и еюностомами. 5.06.2017г. – второй этап оперативного лечения - закрытие еюностомы. Дуоденостома закрылась самостоятельно.

Цель: показать вариант применения хирургической тактики «damage control» при огнестрельном ранении живота с повреждением ветвей верхней брыжеечной артерии, острой массивной кровопотерей и некрозом проксимального отдела тощей кишки.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

С. Д. Горбунков, В. В. Варламов, С. М. Черный, А. Ю. Гичкин, О. В. Лукина, Л. Д. Кирюхина, М. Г. Ковалев, А. С. Агишев, А. И. Романихин, А. Л. Акопов