Столь же изумителен и драгоценен,

Столь же изумителен и драгоценен,

Как и дар предвидеть будущее»

Анатоль Франс

 

Введение

Вступление в 21 век медицинской науки знаменуется бурным развитием ее фундаментальных и прикладных ветвей, тесно связанных с достижениями научно-технического прогресса в других областях. Непрерывный научно-технический прогресс в медицине дает для расширения диапазона диагностических возможностей врача множество новейших методов исследования больного. В современной медицине широко используется многочисленные высокоинформативные инструментальные и лабораторные методы исследования, что повышает точность диагностики, расширяет и углубляет представление о причинах, сущности, проявлениях многих болезней и влияет на возможности лечения многих заболеваний. Однако качество диагностики заболеваний определяется не только внедрением современных средств технических возможностей, но и способностью врача выявлять признаки заболевания традиционными клиническими методами исследования больного. В последнее время распространяется мнение, особенно среди молодых врачей, что традиционные пропедевтические методы субъективного и объективного исследования играют незначительную роль по сравнению с современными диагностическими технологиями. Новейшие методы диагностики не только подняли уровень верификации диагноза, но и резко повысили ответственность клинического мышления. С появлением новых диагностических методов исследования еще важнее становятся традиционные методы обследования, потому что именно они формируют клиническое мышление и врачебное искусство, способствуя внедрению современных научно – технических разработок в практическую медицину.

Обстоятельный врач-клиницист определяет оптимальный путь и способ установления диагноза, руководствуясь, прежде всего клиническими данными расспроса и физикальных методов исследования. Благодаря клиническим методам исследования врач получает диагностические данные, которые направляют клиническое мышление по пути к необходимому диагностическому тесту и получению информации высокой степени специфичности и достоверности. В тоже время результативность избранного направления пути к диагнозу зависит от знания врачом современных лабораторно-инструментальных и технических возможностей. Уход в сторону узкого специального техницизма, нежелание наряду с техническим совершенствованием оттачивать своё врачебное мышление, развивать широкий клинический кругозор приводят к фрагментации и деформации врачебного видения, ограничению врачебных горизонтов (10). Следовательно, квалифицированный врач должен сначала, на основании клинических данных расспроса и исследования объективного статуса, самостоятельно составить собственное суждение о болезни и только после этого воспользоваться дополнительными методами исследования.

Основываясь на клиническом и педагогическом опыте, авторы надеются, что публикация изложенных материалов, востребованность которых очевидна, окажет существенную помощь студентам медицинских вузов в овладении курса пропедевтики внутренних болезней.

Методы исследования больного.

Применяя методы исследования у больного, врач получает информацию, сведения (диагностические данные) о конкретном заболевании. Среди методов исследования больного выделяют субъективный – расспрос (анамнез), объективные – физические (физикальные), дополнительные (специальные) – лабораторно-инструментальные.

На основании данных расспроса формируется первичная (рабочая) диагностическая гипотеза, на основании собранного анамнеза и объективного исследования устанавливается предварительный клинический диагноз. На этом этапе, с учётом результатов расспроса и исследования объективного статуса больного, устанавливается наиболее вероятный характер заболевания и возможные его осложнения (Таблица 1.).

 

Необходимо обращать внимание на конституционный тип телосложения, массу тела больных, на его позу и походку. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени, при панкреатитах, обострении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, воспалении тонкого кишечника, злокачественных опухолях органов пищеварения и некоторых других заболеваниях.

Рис. 1. встречается у больных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом.

Схема по СД Больные, находящиеся в коме, находятся в пассивном положении (рис.2)

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5. Внешний вид Рис. 6. Внешний вид

Анемией.

 

 

 

 

Важное значение имеет осмотр состояния кожи и слизистых покровов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения окраски кожи бывают диффузными и локальными. Наибольшее значение имеют диффузные изменения окраски кожи. Постепенно развивающаяся бледность кожи чаще всего наблюдается при анемиях различного происхождения, обусловленных патологией органов пищеварения, Рис. 7.

нередко является следствием хронической кровопотери при злокачественных опухолях, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и проявлением других патологических состояний (рис. 7). Внезапно развивающаяся и быстро нарастающая распространенная бледность кожи характерна для острой массивной кровопотери в связи с внутренним кровотечением.

Особое диагностическое значение при общем осмотре имеет выявление желтухи, обусловленной нарушением обмена билирубина, который накапливается в крови и пропитывает кожные покровы и склеры. В начале желтеют склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, затем ладони и подошвы, а потом кожа. Следует отличать истинную желтуху, обусловленную гипербилирубинемией, Рис. 8

От ложной, которая возникает при отравлении акрихином, пикриновой кислотой, избыточным потреблением каротин содержащих продуктов (морковь, цитрусовые). При «ложной» желтухе кожа ладоней и подошв приобретает жёлто-оранжевый цвет, тогда как склеры и слизистые оболочки сохраняют обычный цвет. Развитие истинной желтухи обусловлено несколькими патогенетическими механизмами, среди которых выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (механическую). Надпеченочная желтуха обусловлена

Рис. 9 усиленным распадом зритроцитов и чаще всего бывает слабо выраженной, сочетается с бледностью кожи, что придает ей лимонно-желтый оттенок. Наиболее частой причиной печеночной желтухи является поражение печеночных клеток при гепатитах и циррозах печени, при которых в выраженных случаях кожа приобретает ярко-желтый цвет (Рис. 8; 9). Подпеченочная (механическая) желтуха возникает вследствие закупорки камнем общего желчного протока (холедоха), либо сдавлением его извне опухолью головки поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. Для механической желтухи, особенно возникшей на почве рака головки поджелудочной железы, характерна прогрессивно нарастающая желтуха с темно-зеленым оттенком (Рис.10). При механической и паренхиматозной желтухе, сопровождающихся холестазом на коже обнаруживаются расчесы и геморрагии в результате накопления желчных кислот и развития гипокоагуляции в связи с дефицитом факторов свертывания крови (Рис. 6, 11).

 

 

Рис. 10. Внешний вид больной с механической желтухой (а,б). Рис.11.

Основные лабораторные признаки паренхима­тозной, механической и гемолитической желтухи представлены в таблице 2. Таблица 2.

Лабораторные признаки	Виды желтух
Оттенок кожи	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
	Оранжевый	Зеленоватый	Лимонный
Билирубин в крови	Прямой и непрямой повышены	Прямой повышен	Непрямой повышен
Билирубин в моче	Имеется	Имеется	Отсутствует
Уробилин в моче	Имеется (мезобилиноген)	Отсутствует	Имеется (стеркобилиноген)
Цвет мочи	Темный	Темный	Соломенный
Стеркобилин в кале	Снижен	Отсутствует	Имеется
Цвет кала	Светлее обычного	Обесцвечен	Плейохромия

Среди других видов окраски кожных покровов можно выделить коричневую (бронзовую) окраску кожи развивающуюся при надпочечниковой недостаточности в связи с Аддисоновой болезнью (рис.12). Для раннего хлороза характерна бледность кожи с зеленоватым оттенком, а при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта и поражении печени кожа может приобретать землисто-серый оттенок кожи. Выраженная гиперпигментация может быть у больных с циррозом печени при нарушениях обмена железа (гемохроматоз) – кожа приобретает бронзовый оттенок с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин. Очаговая гиперпигментация в виде коричневых пятен (тигровая кожа) может наблюдаться при

Рис.12 многократном применении грелок, например, при желчекаменной болезни в области правого подреберья. Рис.13

При нарушении дезинтоксикационной функции печени можно выявить так на­зываемые печеночные знаки, причиной которых яв­ляется увеличение содержания в крови эстрогенов и некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени: пальмарную эритему – гиперемия thenar, hypothenar (рис.13), гинекомастию – увеличение грудных желез у мужчин (рис.14), гиперемию скуловых дуг, пальцы Гиппократа – ногти в виде часовых стекол в сочетании с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног (рис. 15), эмалевые ногти – белая полоса по краям рис.15

Осмотр полости рта.

Осмотр живота

Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положениях, используя как прямое, так и боковое освещение. При исследовании живота в вертикальном положении врач сидит на стуле, больной стоит лицом к врачу, полностью обнажив живот. В вертикальном положении больного чаще удается установить изменение формы живота (выпяченный, отвислый, втянутый), асимметричные выпячивания при грыжах, при больших кистах поджелудочной железы или яичника. Во время осмотра живота в горизонтальном положении больной должен лежать на полужестком ложе с низким изголовьем на спине с обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. При осмотре живота в горизонтальном положении обращают внимание на те изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. Например, при наличии жидкости в брюшной полости или ожирении живот приобретает другую форму в отличие от стоячего положения. В горизонтальном положении могут исчезать видимые на глаз грыжи, но более рельефно проявляются асимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей. В горизонтальном положении аортальная пульсация становится более выраженной, особенно заметной при аневризме брюшного отдела аорты и вялой брюшной стенке.

При осмотре живота диагностическое значение могут иметь следующие признаки:

- форма живота и наличие равномерных или не­равномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота;

- участие живота в дыхании.

- усиленная перистальтика желудка и кишечника;

- расширение и извитость подкожных вен;

- рубцы и стрии на передней брюшной стенке;

Форма живота.

В норме правая и левая половина живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, несколько больше в нижнем отделе, реберные дуги нерезко очерчены. У астеников живот небольших размеров, несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем, реберные дуги и передние верхние ости подвздошных костей выражены. У гиперстеников живот несколько больших размеров, равномерно выпячен кпереди, реберные дуги и передние верхние ости не визуализируются. Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, повышенном газообразовании (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, гидроперитонеум) (рис. 9, 11; 25; 26), а также при беременности. При ожирении живот увеличивается главным образом в средней

Рис. 25 части, пупок втянут, толщина подкожного жирового слоя увеличена, выражены глубокие поперечные складки, которые в положении стоя больного отвисают вниз в виде фартука.

При метеоризме живот увеличен по направлению к центру живота, пупок несколько сглажен, при этом форма живота не меняется в связи с переменой положения тела. При выраженном асците живот имеет куполообразную форму, кожа передней брюшной стенки истончена, блестящая, натянута. Собрать складку кожи при этом затруднительно. При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца (рис.11). При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и

Рис. 26 выпячиваются фланки живота (лягушачий живот) (рис. 8, 9; 27). В положении стоя у таких больных, отмечается выпячивание и отвисание нижней части живота. Основными причинами асцита являются синдром портальной гипертензии и канцероматоз брюшины. Увеличение живота преимущественно в нижнем отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника, а иногда с увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи (рис28.). Увеличение живота при беременности сопровождается усилением пигментации с

Рис. 27 образованием коричневой полосы, идущей от лобка Рис. 28

Рис. 30

Рис. 31

Участие живота в дыхании.

Во время осмотра живота необходимо обратить внимание на его участие в дыхании и возможные выпадающие из дыхания отдельные области передней брюшной стенки. В норме при осмотре живота можно обнаружить небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыхани­ем пациента (независимо от преобладающего типа дыхания - брюшного или грудного).

Запомните:

1 ) Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего (раз­литого) перитонита, особенно при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или при про­бодном аппендиците.

2) Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либо с развитием перивисцеритов, обусловленных переходом воспаления на серозную оболочку того или иного орга­на (например, при язвенной болезни желудка или две­надцатиперстной кишки, холецистите, аппендиците и т. п.), либо с возникновением ме­стного перитонита.

Ограничение дыхательных движений брюшной стенки во всех случаях связано со значительным реф­лекторным увеличением тонуса мышц брюшной стен­ки.

При осмотре живота у худых людей иногда можно заметить волны физиологической перистальтики желудка в эпигастральной области или кишечника в средней части живота. Патологическая перистальтика наблюдается при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают в виде глубоких волн выше места препятствия, могут провоцироваться небольшим сотрясением передней брюшной стенки. Перистальтические волны в области эпигастрия, перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по фланкам - при кишечной непроходимости, вызванной опухолью, спаечным процессом или заворотом кишки.

Прощупать какой-либо орган брюшной полости можно только в том случае, если он плотнее, чем покрывающая его передняя брюшная стенка, т.е. она должна быть мягче, чем пальпируемый орган. Поэтому необходимо максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки. Это достигается удобным горизонтальным положением больного с вытянутыми руками вдоль туловища и низким изголовьем.

С целью предупреждения рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки руки врача должны быть теплыми, при этом необходимо погружать пальцы пальпирующей руки в глубину брюшной полости постепенно, во время каждого выдоха не более 2-3 см. При умеренной плотности мышц живота возможно достижение пальпирующей рукой задней брюшной стенки за 3-4 выдоха. Врач, исследующий больного, должен следить за дыханием больного и управлять им. Наиболее оптимальным для пальпаторного исследования является диафрагмальное дыхание, при котором во время выдоха мышцы максимально расслабляются, что способствует проникновению пальпирующей руки до задней брюшной стенки. Иногда у больного с большим животом, глубокой брюшной полостью и плохой податливостью передней брюшной стенки, с целью глубокого проникновения пальпирующей руки в брюшную полость, прибегают к пальпациидвойной рукой по О.О.Гаусману. Для этого кончики пальцев левой руки накладывают на концевые фаланги правой, и пальпация осуществляется сразу двумя руками. Левая рука оказывая дополнительное давление на пальцы правой руки, которые осуществляют осязательную функцию, способствуют более глубокому проникновению их в брюшную полость.

Обратите внимание! Согласно принципам Гленар-Образцова-Гаусмана выполнение глубокой, методической, скользящей пальпации складывается из 4 основных технических приемов (рис. 41.).

Первый прием (а) - установка пальцев пальпирующей руки параллельно оси исследуемого органа, но перпендикулярно его поверхности. Для успешной пальпации необходимо сгибание концевых фаланг 2 - 5 пальцев правой руки. Степень сгибания зависит от расстояния между передней и задней брюшными стенками. При небольшой брюшной полости применяется кисть с согнутыми пальцами, при очень глубокой брюшной полости применяется отвесная кисть, сгибание осуществляется в лучезапястном суставе, при средней глубине брюшной полости применяется когтеобразная кисть. Ладонная поверхность руки при ощупывании должна лежать плашмя на передней брюшной стенке.

Второй прием (б) - образование складки кожи. С этой целью поверхностным движением пальпирующей рукой врач сдвигает кожу кончиками пальцев в направлении противоположному скольжению до тех пор, пока ладонной поверхностью пальцев не образуется складка кожи. Это обеспечивает увеличение пространства для свободного скольжения пальцев по задней поверхности брюшной стенки вместе с кожей, что способствует повышению осязательной восприимчивости их.

Третий прием (в) - погружение пальцев пальпирующей руки в брюшную полость по возможности до задней ее стенки за несколько выдохов. Используя расслабление мышц брюшного пресса, плавно погружают пальцы в глубину живота за каждый выдох не более чем на 2-3 см, стараясь дойти до задней ее стенки. Не следует стремиться выполнить погружение за один выдох, т.к. чрезмерное погружение руки в брюшную полость, вызовет рефлекторное напряжение мышц и будет препятствовать ощупыванию органа.

Четвертый прием (г) - скольжение пальцев пальпирующей руки по задней стенке живота в направлении, перпендикулярном продольной оси пальпируемого органа, т. е. в противоположном направлении собиранию кожной складки.

Запомните! При выполнении этого технического приема необходимо осуществлять скольжение до конца, насколько позволяет кожная складка. Скольжение необходимо осуществлять вместе с кожей до тех пор, пока смещение пальпируемого органа по задней стенке живота прекратится и кончики пальпирующих пальцев перекатятся через него. Именно в этот имиимими Рис. 41 момент перекатывания (перемещения) пальцев через орган (например: желудок или кишка), производится оценка всех его свойств: местоположение (локализация), подвижность, консистенция, характер поверхности (гладкая или бугристая), поперечный размер (диаметр), наличие или отсутствие урчания, болезненность и т. п.

Аускультация живота

При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Перистальтические шумы могут изменяться в сторону усиления и ослабления. Физиологическое усиление перистальтики наблюдается после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой. Патологическое усиление наблюдается: 1. при воспалении тонкого кишечника; 2. в начальных стадиях непроходимости кишечника (обычно на ограниченном участке выше стенозирования кишки). Ослабление перистальтики кишечника наблюдается у пациентов с атонией кишечника и чаще у лиц преклонного возраста. Резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника (могильная тишина) наблюдается у больных с перитонитом.

У больных с фибринозным перитонитом при дыхательных движениях выслушивается шум трения брюшины. Иногда выслушивается шум трения брюшины над областью печени при перигепатите или перихолецистите. Важное диагностическое значение имеет выявление при аускультации систолических шумов при стенозировании магистральных сосудов отходящих от аорты: мезентериальных артерий (верхней и нижней) и чревного ствола.

 

Алгоритм обучения технике определения асцита, перкусии

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика внутренних болезней / под ред. М.В.Черноруцкого - Медгиз., 1954.

 

2. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.А.Шелагурова М,: 1975.

 

3. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х.Василенко, А.А.Гребенева – М,: Медицина, 1989.

 

4. Н.Е. Федоров. Физическое исследование органов брюшной полости. Учебно-методические рекомендации. Ростов-на-Дону, 1980. – 52 с.

 

5. О.Н. Довгяло и др. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Для медицинских институтов. Минск, 1986. – 45 с.

 

6. В.К. Султанов Исследование объективного статуса больного. СП: Питер Пресс, 1996. – 240 с.

 

7. В.Г. Богатырёв. Методы исследования больного. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости (с алгоритмом действий). Учебно-методическое пособие. Цимлянск, 1996. – 40 с.

 

8. А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. М, 1997. – 222 с.

 

9. А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. Непосредственное исследование больного. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.:000 «МЕДпресс», 1999. – 344 с.

 

10. Кассирский И.А. О врачевании. – М.: Медицина,1970. – 271с.

 

11. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 848 с.: ил.

 

12. Основы медицинской диагностики внутренних болезней / В.Г. Богатырев; под общ. Ред. А.В. Ткачева. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005. – 192с.: ил. – (Высшее образование).

 

столь же изумителен и драгоценен,