Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Переход от сметного финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений к оплате за объем и качество оказанной помощи (будь то в рас­чете за услугу, или посещение, или законченный случай лечения) заставляет эти учреждения принимать управленческие решения с целью приведения их структуры и мощности в соответствие с потребностями населения.

Финансирование в расчете на услугу позволяет напрямую увязать объем казанной медицинской помощи с полученными ресурсами. Это стимулирует врачей к увеличению объема оказываемой помощи, значительно расширяет права пациентов по выбору медицинского учреждения и врача.

Однако этот способ оплаты ведет к чрезмерному, часто клинически необоснованному наращиванию врачебных назначений, числа медицинских услуг, и следовательно, к увеличению нерациональных расходов. Его использование влечет за собой усложнение документооборота, обязывает органы, оплачива­ющие медицинскую помощь, ужесточать контроль за использованием средств, затрачивая на эти цели дополнительные ресурсы, т.е. увеличивать административные расходы.

Для предотвращения негативного воздействия гонорарного способа оплаты в части превышения согласованных объемов необходим контроль плательщика за обоснованностью назначений и предоставления медицинских услуг.

Возможным вариантом сдерживания непродуктивных расходов является балльная система, использовавшаяся в Германии. При этом каждый самосто­ятельно практикующий врач или амбулаторно-поликлиническое учреждение заранее знает свой максимально возможный годовой объем финансирования. Увеличение количества оказанных услуг автоматически ведет к снижению стоимости каждой их них, в результате чего расходы могут быть либо равны установленным в начале года объемам (при выполнении или перевыполнении согласованных объемов помощи) либо меньше их (при оказании меньшего числа услуг или при изменении их структуры по сравнению с плановым). Невыполнение задания означает меньший объем заработанных средств. Таким образом, плательщик регулирует свои расходы и обеспечивает сбалансирован­ность системы.

Аналогичная система использовалась при оплате амбулаторной помощи по программе ОМС в Московской области (за посещение).

Достаточно оптимальный с точки зрения числа посещений на одного при­крепленного жителя способ оплаты за пролеченного больного или случай по­ликлинического обслуживания. Этот же способ достаточно экономичный. Сле­дует отметить, что положительный эффект от того или иного способа оплаты медицинской помощи во многом зависит от правил и техники формирован!: тарифов на медицинские услуги, а также от точности расчетов, отражающих сложившиеся технологии оказания медицинской помощи.

Использование метода оплаты отдельных медицинских услуг, в том числе и с использованием балльной системы, может применяться тогда, когда имеете развитая конкуренция медицинских учреждений и плательщики могут выби­рать среди них наиболее эффективные. Однако при этом требуются значитель­ные средства для осуществления административных функций и контроля за медицинскими учреждениями.

Оплата законченных случаев лечения также может применяться при раз­витой конкуренции среди медицинских учреждений. Одновременно необходим контроль за ними со стороны плательщиков с целью предотвращения гиперди­агностики и отнесения пациентов к более сложным и дорогостоящим группам а также перенесения помощи наиболее сложным больным на другие этапы ле­чения.

Подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи представляет наиболее эффективной и рациональной. Тем не менее требуется наличие ряд условий для ее полноценного применения. К их числу относятся свободный вы­бор врача пациентом, система контроля качества оказываемой помощи, наличие службы, куда могут обратиться пациенты при отказах в медицинской помощи, система штрафных санкций за отказ или сокращение объемов оказания медицинской и профилактической помощи.

Использования оплаты в расчете на одного жителя требует разработки специальной методики, позволяющей учитывать множество факторов, влияющих на спрос на медицинскую помощь: половозрастную структуру, особен­ности расселения, культурные традиции, социальные особенности, развитие инфраструктуры здравоохранения.

Достоинство метода финансирования в расчете на одного жителя — бо­лее широкая возможность получения пациентом медицинской помощи не­зависимо от степени развития инфраструктуры здравоохранения региона, от социального положения пациента и уровня его доходов. Кроме того, увязка оплаты труда врачей с числом обслуживаемых жителей позволяет повысить ответственность их за состояние здоровья населения, активно заниматься про­филактической работой для уменьшения объема более сложной работы по ле­чению заболевших. Одновременно повышается эффективность использования ресурсов, снижается документооборот. Недостаток этого способа — трудность учета и математическое выражение влияния всех факторов на спрос на медицинские услуги.

Подушевое финансирование предполагает передачу финансовых ресурсов в расчете на все население, в том числе на здоровых жителей, которые, скорее всего, не обратятся за медицинской помощью, т.е. такое финансирование срод­ни страхованию. Подушевое финансирование стимулирует врачей поликли­нического звена к сокращению объема оказываемой помощи и направлению пациентов в стационары. Необходим жесткий контроль плательщика за обоснованностью таких направлений и за соблюдением амбулаторно-поликлиническим учреждением технологий лечебно-диагностического процесса, в том числе стандартов оказания медицинской помощи.

С целью повышения эффективности использования ресурсов и стиму­лирования амбулаторного звена к увеличению объема оказываемой помощи заменен стационарной в России в рамках внедрения нового хозяйственного механизма в 1988-1992 гг. и в Великобритании начиная с 1990 г. начала вне­дряться система фондодержания.

Фондодержание предполагает, что поликлиника получает средства на оказание всего объема амбулаторной помощи прикрепленному населению. При этом если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств. Кроме того, такое положение распространяется и на часть видов стационарной помощи. Но иобязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники. Они гут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может пользовать их только и исключительно по указанию поликлиники.

Важное условие в системе частичного фондодержания — предоставление прав поликлинике распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи. При этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые должны экономически стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар, оказывая им помощь собственны­ми силами. Но не следует исключать направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения.

Право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники. Они должны незамедлительно быть извещены обо всех случаях экстренной или по другим показаниям госпитализации при­крепленных жителей. Им должно быть предоставлено право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях. При этом не должно быть препятствий со стороны врачей стационара.

Важным экономическим инструментом при этом является то, что сэконом­ленные средства, предназначенные по плану для оплаты стационарной меди­цинской помощи, направляются для стимулирования поликлиники, в том числе для материального стимулирования персонала.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в условиях фондодержания сокращается уровень госпитализации в круглосуточные стационары, уменьша­ются очереди на плановую госпитализацию, развиваются стационарозамещающие технологии.