Лечение больных менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе

Лечение больных первично-локализованными формами менингококковой инфекции

Носители менингококка госпитализации не подлежат. Лечение в стационаре больных назофарингитами не обязательно, но детей необходимо удалить из коллектива. При носительстве и назофарингите назначается антибактериальная терапия: Левомицетин, Рифампицин, Ампициллин внутрь в течение 3—5 дней в возрастной дозировке. Может быть использован также эктерицид — пpeпapaт, изготовленный на рыбьем жиру и обладающий антибактериальной активностью. Эктерицид можно закапывать в нос и применять при орошении зева. При длительном носительстве (более 5 недель) проводится второй курс санации антибиотиками широкого спектра действия. Показаны общеукрепляющие, десенсибилизирующие препараты, а также средства, воздействующие местно на слизистую носоглотки: полоскание отварами ромашки, эвкалипта, раствором фурацилина и др. Рекомендуются ультразвук, УФО.

 

Лечение больных генерализованными формами менингококковой инфекции

При подозрении на менингококкцемию (подъем температуры до высоких цифр, появление общей интоксикации, геморрагической сыпи) и менингит (острое начало заболевания, гипертермия, вялость или возбуждение, судороги, повторная рвота, головная боль, менингеальные симптомы) терапию следует начинать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар. Врачу неотложной (скорой) помощи, участковому врачу (фельдшеру) необходимо ввести больному следующие препараты:

— жаропонижающие средства: анальгин 50% — 0,1 мл/год жизни ребенка; димедрол 1% или (при возбуждении) пипольфен 2,5% — 0,2 мл/год жизни в/м;

— левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы (разовая доза в/м);

— преднизолон (для предупреждения шока) — 2—3 мг/кг массы в/м или в/в;

— при выраженном менингеальном синдроме: лазикс — 1—2 мг/кг массы в/м или сульфат магния 25% — 1 мл/год жизни в/м;

— при возбуждении, судорогах — седуксен 0,5% в/м или в/в: детям до 3 месяцев — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл.

Следует фиксировать внимание на признаках, которые могут указывать на возможность развития гипертоксической формы МИ, так как нарастание симптомов инфекционно-токсического шока может быть настолько быстрым, что в течение нескольких часов приводит к смертельному исходу. Поэтому при первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в направлении уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания, состояния кожных покровов. Нарастание бледности и цианоза, похолодание и синюшность кистей и стоп, увеличение геморрагической сыпи, особенно на лице и туловище, появление сливных элементов сыпи, падение АД ниже 80 мм рт. ст.; мягкий, частый пульс, одышка и дыхательные расстройства; отсутствие мочеиспускания в течение 6 часов и более, возбуждение или затемнение и утрата сознания являются признаками гипертоксической формы МИ. В основе ее лежит инфекционно-токсический шок с недостаточностью надпочечников (синдром Уотерхауса — Фридериксена) или отек—набухание головного мозга с явлениями менингита или менингоэнцефалита. При появлении и нарастании вышеуказанных симптомов лекарственные средства должны вводиться внутривенно поскольку внутримышечные или подкожные инъекции при шоке из-за расстройства периферического кровообращения не эффективны.

Для осуществления венепункции или веносекции с введением в вену постоянного катетера, в зависимости от условий медицинской службы города или села, рекомендуется вызвать на дом бригаду скорой (реанимационной) помощи, которая и начинает внутривенное капельное введение препаратов.

В таблице 1 приведены основные клинические признаки ИТШ и отека—набухания головного мозга и примерная схема лекарственной терапии, которая начинается на дому и продолжается в машине скорой помощи. Немедленное начало лечения МИ необходимо ввиду того, что при данном заболевании велика опасность быстрого развития необратимого (рефрактерного) шока: в этих случаях к моменту поступления в стационар больной может оказаться в таком состоянии, когда организм уже не способен реагировать на вводимые лекарственные вещества и лечение оказывается безрезультатным.

На дому, на первом этапе лечения ИТШ, мероприятия должны быть направлены на нормализацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, процессов обмена путем уменьшения метаболического ацидоза и гипоксии.

Восстановление гемодинамики, проявляющееся подъемом АД улучшением пульса, уменьшением цианоза достигается введением кортикостероидных гормонов в больших дозах. Высокие дозы гормонов обладают противошоковым эффектом, воздействуя на кровеносные сосуды и клеточно-молекулярные реакции. Гемодинамический эффект гидрокортизона выше, чем других гормонов, и наступает уже через 10—15 минут. Дозы гормонов зависят от фазы ИТШ. Введение проводится внутривенно медленно струйно, при недостаточной эффективности введение гормонов следует повторять в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 минут.

В связи с тем, что при ИТШ происходит выход жидкой части крови из сосудистого русла, необходимо восстановить объем циркулирующей крови, что способствует как улучшению гемодинамических показателей, так и нормализации обменных процессов. С этой целью используют коллоидные растворы — реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкозу с кокарбоксилазой и витамином С. При нормальном или несколько сниженном АД растворы вводятся капельно, а при резком снижении АД, нитевидном или отсутствующем пульсе — струйно до подъема АД, после чего следует перейти на капельное введение.

Тяжесть состояния определяется также наличием метаболического ацидоза, устранение которого достигается введением гидрокарбоната натрия капельно медленно, под контролем кислотно-основного состояния (КОС).

Для улучшения сердечной деятельности используются препараты кальция. Введение на дому гликозидов (корглюкона, строфантина) не рекомендуется до восстановления объема циркулирующей крови, а также в связи с тем, что они несовместимы с препаратами кальция, действуют длительно, затрудняя дальнейшую коррекцию электролитов во время лечения в стационаре.

При отсутствии реакции в виде повышения АД на введение гормонов и коллоидных растворов следует ввести допмин (предшественник адреналина), обладающий одновременно суживающим действием на сосуды кожи и мышц и расширяющим на сосуды внутренних органов. Действие препарата наступает в течение нескольких секунд и быстро прекращается, в связи с чем его следует вводить капельно под постоянным контролем АД. Другие симпатомиметики — адреналин и норадреналин — при эндотоксическом шоке вызывают длительный спазм сосудов, что еще больше усугубляет расстройство микроциркуляции, поэтому введение их при ИТШ противопоказано.

Для борьбы с гипоксией на дому и по пути в больницу необходима постоянная оксигенация путем дачи кислорода через маску.

Таблица 1. Схема рекомендуемых мероприятий при гипертоксических формах менингококковой инфекции, сопровождающихся инфекционно-токсическим шоком,

на догоспитальном этапе.

 

Степень ИТШ	Клинические симптомы	Дозировка лекарственных препаратов
I степень	Состояние тяжелое, бледность, нарастающая геморрагическая сыпь, холодные конечности, озноб, высокая температура; АД нормальное или повышенное, тахикардия, одышка, возбуждение, судорожная готовность. Выделение мочи удовлетворительное.	Жаропонижающая смесь: анальгин 50% — 0,1 мл/год жизни; димедрол 1% до 1 года — 0,1 мл/месяц жизни, после 1 года — 1—2 мл на введение в зависимости от возраста в/в или в/м. Преднизолон — 4—5 мг/кг массы с гидрокортизоном — 10—15 мг/кг массы в/в. Реополиглюкин или гемодез — 10 мл/кг массы капельно в/в. Гидрокарбонат натрия 4% — 2 мл/кг массы капельно в/в. 10% хлорид кальция или глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с 5% витамином С в/в: до 5 лет — 4—6 мл, старше 5 лет — 10—20 мл в 10—20 мл 10% глюкозы. Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/м или в/в. При возбуждении, судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1 мл, старше 2 лет — до 1 мл/год жизни в/м.
II степень	Состояние очень тяжелое, лицо и кожные покровы бледные, с сероватым опенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная Температура субнормальная. Выражены тахикардия, одышка. Пульс слабый, тоны сердца глухие, АД снижено. Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия.	Гидрокортизон — 20—25 мг/кг массы с дексазоном 1 — 1,5 мг/кг массы или преднизолоном 5—10 мг/кг массы в/в струйно. Реополиглюкин — 10—15 мл/кг массы или альбумин — 10 мл/кг массы капельно в/в. Гидрокарбонат натрия 4% — 4 мл/кг массы капельно в/в. 10% хлорид кальция или глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с витамином С 5% (до 5 лет — 4—6 мл, старше 5 лет — 10—20 мл) в/в в 10 мл 10% глюкозы. Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/м или в/в. При судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл в/в. При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей — в/в капельно допмин 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% глюкозы с регуляцией скорости введения до стабилизации АД в пределах 80—90/60 мм рт. ст. Ингаляция кислорода через маску.
III – IV степень	Состояние крайне тяжелое, сознание в большинстве случаев отсутствует. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически-некротическими элементами, венозные стазы, «трупные» пятна. Конечности холодные, влажные. Пульс нитевидный или не определяется, резкая одышка, тахикардия, АД очень низкое или нулевое. Температура тела субнормальная. Возможны судороги. Анурия	Гидрокортизон— 25—40 мл/кг массы с дексазоном 1,5—2 мг/кг или преднизолоном 10 мг/кг массы в/в. Реополиглюкин — 10—15 мл/кг массы или альбумин 10% — 10 мл/кг массы, гемодез — 10 мл/кг массы в/в струйно, затем капельно. При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей — допмин в/в капельно 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% глюкозы до стабилизации АД. Гидрокарбонат натрия 4% — 2 мг/кг массы капельно. 10% хлорид кальция или глюконат кальция — 1 мл/год жизни в/в. Кокарбоксилаза — 50—100 мг с витамином С 5 – 5-20 мл на 10% глюкозе – 10-20 мл в/в, струйно. Контрикал – 1,5 – 2 тыс. ед./кг массы в/в. Левомицетина сукцинат натрия — 25 мг/кг массы в/в. Ингаляция кислорода.
Острый отек— набухание головного мозга	Состояние очень тяжелое, гиперемия, затем цианоз лица. Гипертермия. Брадикардия, сменяющаяся тахикардией. АД нормальное или повышенное. Возбуждение, расстройство сознания, менингеальные симптомы, возможны судороги, парезы черепных нервов и конечностей.	Лазикс – 2 мг/кг массы в/м или в/в, сульфат магния 25% - 1 мл на год жизни в/м. Дексазон – 2 мг/кг массы или гидрокортизон – 20 мг/кг массы, преднизолон – 2-5 мг/кг массы в/в или в/м. Ингаляция кислорода, холод на голову. При судорогах — седуксен 0,5%: детям до 3 мес. — 0,3 мл, 4—6 мес. — 0,5 мл, от 7 мес. до 2 лет — 0,5—1,0 мл, старше 2 лет — до 2 мл в/в или в/м, ГОМК 20% - 50-100 мг/кг массы в/в или в/м. Левомицетина сукцинат натрия - 25 мг/кг массы в/в или в/м.

 

В качестве препарата этиотропного действия при гипертоксических формах МИ с явлениями ИТШ вводится левомицетина сукцинат натрия (разовая доза) внутримышечно или внутривенно. Введение пенициллина противопоказано из-за опасности усиления шока.

При наличии признаков отека головного мозга (стойкая гипертермия, не поддающаяся действию жаропонижающих средств, возбуждение, судороги, расстройство сознания, рвота, менингеальные симптомы) терапия должна быть направлена на поддержание деятельности жизненно важных органов и активную дегидратацию; необходимо проводить противосудорожную терапию.

Одновременно с проведением противошоковой терапии вводятся лазикс, сульфат магния; при судорогах — седуксен, ГОМК (оксибутират натрия). При введении ГОМК возможна остановка дыхания, поэтому при расстройствах дыхания этот препарат вводить не рекомендуется.

Борьба с гипертермией проводится путем физического охлаждения (лед на голову, обертывание мокрой простыней, обтирание тела смесью спирта, воды и столового уксуса в равных количествах).

Во время судорог, во избежание прикуса языка, рекомендуется проложить между зубами шпатель, обернутый марлевой салфеткой.

 

Лечение больных менингококковой инфекцией на госпитальном этапе

Больные МИ, осложненной инфекционно-токсическим шоком, отеком—набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом в состоянии комы, при наличии судорожного синдрома и стволовых нарушений госпитализируются в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Рекомендуемые этиотропные средства представлены в таблице 2.

При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.

При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200—300 мг/кг массы в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг массы в сутки или цефотаксимом в дозе 150—200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высокоэффективен и при менингококковой инфекции. При тяжелых и затяжных формах менингитов левомицетина сукцинат натрия может вводиться эндолюмбально в разовой дозе 10-15 мг.

Введение эндолюмбально пенициллина не рекомендуется ввиду возможности развития анафилактического шока, судорог и других осложнений.

 

 

Таблица 2. Основные антибактериальные препараты для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции

 

Препарат	Суточная доза	Путь введения	Интервалы между разовыми дозами
Бензил- пенициллин	200—300 тыс. ед./кг массы, детям 3 мес. — 300—400 тыс. ед./кг массы. По показаниям дозу можно увеличить до 500 тыс. ед./кг массы	в/м в/в	4 часа 2—3 часа
Левомицетина сукцинат натрия	80—100 мг/кг массы	в/м, в/в	6—8 часов
Цефтриаксон	Взрослые и дети старше 12 лет — 4 г в сутки, новорожденные — 50 мг/кг массы в сутки, грудные дети и дети до 12 лет — 80 мг/кг массы в сутки. Детям с массой тела выше 50 кг — 4 г в сутки	в/м, в/в	24 часа

Антибиотикотерапия у больных менингококкцемией (без менингита) проводится в течение 4—5 дней, при менингите — от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 г/л при содержании лимфоцитов не менее 80%). Контрольная пункция проводится на 6—8-й день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10—14 дней.

При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование ликвора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400—1 млн. ед./кг массы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное и внутривенное введение препарата. Для борьбы с токсикозом необходимо обеспечить достаточное количество жидкости с учетом электролитного баланса (обильное питье, внутривенное введение полиионных растворов, кровезаменителей, сывороточного альбумина, плазмы). При неосложненных формах болезни инфузионная терапия проводится в течение 1—3 суток. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, дегидратацию, десенсибилизацию, нормализацию обменных процессов и системы гомеостаза.

При легких и среднетяжелых формах менингококкцемии показаны пенициллинотерапия, обильное питье, антигистаминные препараты, витамины; при наличии менингита дополнительно назначаются диакарб, глицерол или фонурит в возрастных дозах в течение острого периода.

При тяжелых формах менингококкцемии, менингита и смешанной формы МИ проводят активную инфузионно - трансфузионную терапию под контролем диуреза. Объем вводимой жидкости состоит из: возрастной суточной потребности; объема, корригирующего патологические потери; дополнительного объема в размере суточного диуреза. Возрастную потребность ребенка в жидкости удобно рассчитывать по номограмме Абердина. Для покрытия патологических потерь при выраженной лихорадке на каждый градус сверх 37 °С к возрастной суточной потребности добавляется 10 мл жидкости на 1 кг массы тела ребенка, при рвотах — 20 мл/кг массы. Выбор «стартового» раствора зависит от характера преобладающего патологического синдрома. При выраженных расстройствах периферического кровообращения инфузионную терапию начинают с реополиглюкина (10—15 мл/кг массы) в/в капельно, при преобладании явлений интоксикации — с гемодеза, полидеза (10 мл/кг массы), при превалировании явлений отека головного мозга — с маннитола (0,5—1 г/кг массы). Для восполнения объема циркулирующей крови назначаются реополиглюкин, альбумин 10% (10 мл/кг массы) или одногруппная плазма (8—10 мл/кг массы). Введение коллоидных растворов следует чередовать с введением глюкозо-электролитной смеси (10% раствор глюкозы с инсулином, 7,5% раствор хлорида калия и 10% раствор хлорида кальция) в соотношении 1:3 или 1:2. Суточную дозу калия рассчитывают по номограмме Абердина, увеличивая ее по сравнению с физиологической потребностью в 1,5—2 раза с последующей коррекцией по ионограмме; количество 10% раствора хлорида кальция должно составлять 1/5—1/6 объема 7,5% раствора хлорида калия. Для нормализации кислотно-основного состояния в/в капельно вводится 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 4 мг/кг массы.

Длительность инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелых формах МИ определяется состоянием больного и обычно составляет 2—3 суток с последующим переходом на энтеральное введение жидкости с назначением диуретических препаратов. С целью десенсибилизации применяются антигистаминные препараты — супрастин, димедрол или пипольфен; для дегидратации — фурасемид и маннитол, можно также использовать диакарб или глицерол. При судорогах вводится в/в седуксен, раствор оксибутирата натрия в/в, 25% раствор сернокислой магнезии в/м. С появлением первых признаков нарушения функции слухового анализатора (шум в ушах, головокружение, снижение слуха) следует назначать лечение курсами прозерина, галантамина, дибазола, АТФ, витаминов группы В, препарата никотиновой кислоты — цитохрома.

 

Для лечения ИТШ в стационаре необходимы:

— введение постоянного катетера в вену путем веносекции или катетеризации подключичной вены по Сельдингеру;

— введение катетера в мочевой пузырь на срок от 24 до 72 часов (до выведения больного из шока) для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

— постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции. При этиотропной терапии ИТШ препаратом выбора является левомицетина сукцинат натрия из расчета 80—100 мг/кг массы в/в, который назначается до выведения больного из шока (в течение 24—48 часов), в последующем возможна замена на пенициллин.

Инфузионную терапию при ИТШ рационально начинать с коррекции расстройств гемодинамики с возмещением объема циркулирующей крови, обеспечения адекватной легочной вентиляции, дезинтоксикации с дальнейшей нормализацией метаболического ацидоза и электролитных нарушений. Снижение сывороточного белка и

онкотического давления крови требует введения 10% альбумина, плазмы и реополиглюкина, которые обладают и дезинтоксикационными свойствами. Последние качества особенно присущи гемодезу и полидезу. Введение коллоидов чередуется с введением кристаллоидов в виде глюкозо - электролитной смеси, которая способствует восстановлению энергетических потребностей организма и улучшению сократимости миокарда. При ИТШ нецелесообразно использовать полиглюкин или желатиноль, усиливающие агрегацию форменных элементов крови, а также физиологический раствор, раствор Рингера, которые быстро покидают сосудистое русло и могут способствовать отеку паренхиматозных органов, в частности легких и мозга.

Улучшение тканевого метаболизма достигается введением больших доз витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витамина В, ингибиторов протеаз (трасилола, контрикала, гордокса), обладающих и противовоспалительным эффектом.

С первых часов пребывания больных в стационаре на основе непрерывного клинического наблюдения и первых лабораторных данных следует своевременно диагностировать осложнения ИТШ, связанные с недостаточностью (функциональной или морфологической) отдельных паренхиматозных органов и систем: острую надпочечни-ковую недостаточность, острый отек—набухание головного мозга, острый отек легких («шоковое легкое»), острую почечную недостаточность («шоковая почка»), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). В зависимости от этого следует дополнить или соответствующим образом изменить лечение больного с гипертоксической формой МИ. В табл. 1, 3, 4, 5 приведены примерные схемы лечения указанных выше синдромов поражения органов.

Стабилизация гемодинамических показателей, улучшение периферического кровообращения, адекватный почасовой диурез указывают на выведение больного из шока. При эффективной терапии больные обычно выходят из шока I степени за 6—8 часов, II степени за 12—24 часа, III степени — через 48—72 часа.

 

Таблица 3. Лечение инфекционно-токсического шока

Мероприятия	Шок 1 степени	Шок II степени	Шок III степени
Место нахождения больного	Палата интенсивной терапии	Отделение реанимации	Отделение реанимации
Этиотропная терапия	Препаратом выбора является левомицетина сукцинат натрия, если до начала интенсивной терапии применялся пенициллин, смена антибиотика нецелесообразна. Антибиотики вводятся в/в в дозах, соответствующих возрасту и клинической форме болезни.
Инфузионная терапия	Кристаллоиды (полиионные растворы, поляризующая смесь), коллоиды (реопо- лиглюкин, альбумин, плаз- ма) в отношении 3:1	Те же растворы, реополиглюкин вводится только при отсутствии тромбоцитопении. По показаниям — криоплазма, в режиме умеренной гиперволемии	Кристаллоиды в сочетании с альбумином 3:1 струйно в течение 30—60 мин. При от- сутствии диуреза и появле- нии признаков гипергидра- тации — переход на мини- мальный водный режим
Кортикостерои- ды (оптимально сочетание 2 препаратов)	Преднизолон 4—5 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 10—15 мг/кг массы. При по- ложительной динамике че- рез 4—6 ч. вводится 0,5 на- чальной дозы, при отрица- тельной динамике (нараста- ние тахикардии, цианоза, одышки, падение АД) — в той же или повышенной дозе	Преднизолон 5—10 мг/кг при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 20—25 мг/кг. При положи- тельной динамике через 3—4 часа 0,5 начальной до- зы, при отрицательной ди- намике — в той же или по- вышенной дозе	Преднизолон 10 мг/кг массы при поступлении струйно или гидрокортизон в дозе 25—40 мг/кг массы. При положительной дина- мике через 3—4 часа вво- дится 0,5 начальной дозы, при отрицательной динами- ке — в той же или повы- шенной дозе

 

 

Мероприятия	Шок 1 степени	Шок II степени	Шок III степени
ДОКСА		0,1—0,5 мл х 3 р. в/м — детям, 1,0—2,0 мл х 3 р. — взрослым	0,1—0,5 мл х 3 р. в/м — детям, 1,0—2,0 мл х 3 р. — взрослым
Коррекция ацидоза	Квартасоль, глюкозокалие- вая смесь	4% раствор бикарбоната на- трия (1/3 расчетной дозы), квартасоль, клюкозокалие- вая смесь	При поступлении параллель- но с инфузионной терапией вводятся 4% бикарбонат на- трия, глюкозокалиевая смесь, квартасоль
Лазикс	0,3—0,5 мг/кг массы при поступлении, затем по пока- заниям	1 мг/кг массы после стаби- лизации гемодинамики	0,5 мг/кг массы после ста- билизации гемодинамики, при отсутствии диуреза — 2—3 мг/кг массы
Допмин	Не показан	При отсутствии эффекта или ухудшении состояния после введения стероидов, коррекции ацидоза — 1—7 мкг/кг массы в минуту	При отсутствии эффекта или ухудшении состояния после введения стероидов, коррекции ацидоза — 1 —7 мкг/кг массы в минуту
Сердечные гликозиды		Показаны	Показаны
Калий	Под контролем концентра- ции и ЭКГ до 2 —3-суточ- ных потребностей	Под контролем концентра- ции и ЭКГ до 2—3-суточ- ных потребностей	Под контролем концентра- ции и ЭКГ до 2—3-суточ- ных потребностей
Кислород	30—40% кислородовоздуш- ная смесь	30—40% кислородовоздуш- ная смесь, по показаниям ИВЛ	ИВЛ при поступлении
Плазмаферез		Показан
Люмбальная пункция	Показана после купирования шока, при неясном диагнозе	Показана после купирования шока, при неясном диагнозе	Показана после купирования шока, при неясном диагнозе
Тактика при ОПН	Ограничение инфузий, под- держание АД с помощью допмина, препараты каль- ция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации	Ограничение инфузий, под- держание АД с помощью допмина, препараты каль- ция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации	Ограничение инфузий, под- держание АД с помощью допмина, препараты каль- ция, плазмаферез, другие методы экстракорпоральной детоксикации

 

Таблица 4. Лечение отека—набухания мозга на госпитальном этапе

 

Мероприятия	I степень	II степень	III степень
Место нахождения больного	Палата интенсивной терапии	Отделение реанимации	Отделение реанимации
Дегидрата- ция	Лазикс — 0,5—1,0 мг/кг массы, повторно через 8—12 часов	Лазикс —до 1,0 мг/кг массы, повторно через 6—8 часов	Та же тактика
Кортикосте- роиды	Дексазон — 0,2—0,3 мг/кг в сутки или преднизолон — 1—2 мг/кг в сутки	Дексазон — 0,5 мг/кг массы в сутки или преднизолон 3—4 мг/кг массы в сутки	Та же доза
Оксигено- терапия	Ингаляционно	Ингаляционно, ИВЛ	ИВЛ
Режим инфузий	Изоволемический, гематокрит — норма	Изоволемический, гемато- крит, ОЦК, ЦВД — норма	Изоволемический, ОЦК, ЦВД — контроль
Общее количество жидкости	Детям — 70—100 мл/кг массы в сутки, взрослым — 2,5—3,0 л в сутки	Детям — 70—100 мл/кг массы в сутки, взрослым — 2,5—3,0 л в сутки	Детям — 70—100 мл/кг массы в сутки, взрослым — 2,0—3,0 л в сутки
Путь введения	Через рот — 50%, в/в — 50%	Через зонд — 50%, в/в — 50%	Через зонд — 50%, в/в — 50%
Инфузионная терапия	Коллоидные растворы (альбу- мин, концентрированная плазма, реополиглюкин), кри- сталлоиды (глюкозокалиевая смесь, квартасоль, раствор Рингера) в отношении 1:3	Коллоидные растворы (альбу- мин, концентрированная плазма, реополиглюкин), кри- сталлоиды (глюкозокалиевая смесь, квартасоль, раствор Рингера) в отношении 1:3	Коллоидные растворы (альбу- мин, концентрированная плазма, реополиглюкин), кри- сталлоиды (глюкозокалиевая смесь, квартасоль, раствор Рингера) в отношении 1:3
Литическая смесь	Аминазин + супрастин + но- вокаин в возрастных дози- ровках в равных количествах через 6—8 часов	Аминазин + супрастин + но- вокаин в возрастных дози- ровках в равных количествах через 6—8 часов	Аминазин + супрастин + но- вокаин в возрастных дози- ровках в равных количествах через 6—8 часов
Противо- судорожная терапия	Фенобарбитал, седуксен, ГОМК	Те же препараты, при отсут- ствии эффекта — гексенал, тиопентал	Те же препараты
Люмбальная пункция	При поступлении, жидкость выводить медленно до нор- мализации люмбального дав- ления	При поступлении, жидкость выводить медленно до нор- мализации люмбального дав- ления, при гипотензии вводить эндолюмбально физиологический раствор (2—20 мл), после пункции опустить головной конец	После проведения реанима- ционных мероприятий, жид- кость выводить очень мед- ленно (2—3 мл)

Таблица 5. Лечение основных синдромов инфекционно-токсического шока при менингококковой инфекции (в стационаре)

Название синдрома	Дозировка лекарственных препаратов
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертыва- ния (ДВС- синдром)	Гепарин: I фаза — 70—100 ед./кг массы, II фаза — 25—50 ед./кг массы, III фаза — 10—15 ед./кг массы в/в капельно,IV фаза — введение гепарина противопоказано Контрикал, трасилол — 1000—2000 ед./кг массы на 10% растворе глюкозы в/в капельно каждые 4—6 часов (при III и IV фазах) Трансфузии свежей донорской крови, тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы в/в капельно Викасол 1% —0,5—1 мл в/в (при II, III и IV фазах) Дицинон 12,5% — 0,5—2,0 мл в зависимости от возраста каждые 4—6 часов в/в струйно или капельно При желудочных и кишечных кровотечениях: введение в желудок через зонд гемостатической смеси (е - аминокапроновая кислота — 100 мл, сухой тромбин — 250 ед., дицинон 12,5% или адроксон 0,025% — 1—2 мл) — 5—15 мл каждый час; при носовых кровотечениях — тампонада носовых ходов тампонами, смоченными этой смесью
Отек легких	Ингаляция кислорода под постоянно повышенным давлением с 96° этиловым спиртом или антифомсиланом Дроперидол — 0,3—0,4 мг/кг массы, оксибутират натрия 20% — 50—100 мг/кг массы в/в Димедрол, пипольфен или супрастин в возрастных дозах в/в или в/м Строфантин — 0,05—0,1 мл/год жизни в/в очень медленно струйно или капельно на физиологическом растворе Пазике — 3—5 мг/кг массы в/м или в/в Преднизолон — 3—5 мг/кг массы, гидрокортизон — 10—15 мг/кг массы, дексазон — 2—1,5 мг/кг массы в/в или в/м Витамин С 5% — 5—20 мл в/в Гепарин — 10—20 ед./кг массы каждые 6 часов под контролем ВСК и коагулограммы При тяжелом отеке легких с декомпенсированным ацидозом, неадекватным дыханием — интубация трахеи, перевод на ИВЛ
Острая почечная недостаточность	Глюкокортикоиды в/в или в/м Допмин в/в капельно очень медленно, под контролем АД Пентамин — 1—2 мг/кг массы Эуфиллин 2,4% — 0,5—1,0 мл/год жизни в/в Маннитол — 0,5—1,0 г/кг массы капельно быстро (при отсутствии эффекта вводится лазикс повторно) При гиперкалиемии: хлористый кальций 10% — 1 мл/год жизни в/в медленно, глюкоза 10% с инсулином в/в капельно, оксибутират натрия 20% — 50—100 мг/кг массы на 10—20% глюкозе; гидрокарбонат натрия в/в капельно; промывание желудка и высокие клизмы с 2% гидрокарбонатом натрия; при повышении содержания калия в плазме выше 6,5— 7,0 ммоль/л и неэффективности перечисленных мероприятий необходимо проведение экстракорпорального гемодиализа

План лечения больной

1. Режим I.

2. Диета № 13. Общая характеристика: содержание белков на нижней границе физиологической нормы, умеренное ограничение жиров, углеводов; вводится повышенное количество жидкости в виде витаминизированных напитков; пищу дают в протёртом виде с умеренными химическими раздражителями. Режим питания: не менее 6 раз/сутки, в ограниченном количестве.

3. Этиотропная терапия:

Антибактериальная терапия

- Левомицетин, в/в, 1500 x 4 раза в сутки

4. Терапия, направленная на ликвидацию ИТШ 1-2 ст.

- Дексон 50 мг/сутки

- Внутривенно, капельно:

Реополиглюкин - 10 мл/кг массы

Альбумин - 10 мл/кг массы в/в, капельно.

Лазикс - 1 мг/кг массы