Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы

Признак	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Анамнез	Легочная патология	Заболевание сердца
Одышка	Экспираторная	Смешанная
Мокрота	Вязкая, трудноотделяемая, «стекловидная», тонет в воде	Пенистая «розовая», пла­вает над водой
Цианоз	Диффузный теплый	Холодный акроцианоз
Хрипы	Сухие свистящие на всем протяжении	Влажные, крепитация в нижних отделах легких

 

Первая помощь при проявлении сердечной астмы:

 

1. Усадить в положение с опущенными ногами.

2. Наложить жгуты на три конечности.

3. Дать увлажненный кислород.

4. Лазикс — 2,0 мл внутривенно.

5. Таблетка нитроглицерина под язык.

6. Гепарин — 5000 ЕД, растворив в 10,0 мл физиологического раствора 0,9% натрия хлорида внутривенно.

7. Морфин — 1,0 мл 1 % раствора в/в или в/м.

8. Патогенетическая терапия:

1) При гипертоническом кризе показано дополнительное вве­дение:

— клофелина 1,0 мл внутривенно на физиологическом ра­створе натрия хлорида,

— реланиума 2,0 мл внутримышечно,

— эуфиллина 2,4 % раствора внутривенно при бронхоспазме.

2) При митральном пороке сердца дополнительное введение:

— строфантина 0,05 % 1,0 мл внутривенно на физиологичес­ком растворе натрия хлорида.

3) При остром инфаркте миокарда — тактика и лечение ин­фаркта миокарда.

Сердечные гликозиды при инфаркте миокарда противопока­заны, так как они, усиливая сократительную способность мио­карда, увеличивают зону некроза.

 

 

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Проявляется как острая сердечная недостаточность левожелудочкового типа. Отеку легких предшествует сердечная астма.

Альвеолярный отек легких является осложнением таких за­болеваний, как:

— гипертонический криз,

— инфаркт миокарда,

— митральный порок сердца с преобладанием стеноза.

Классификация:

1. Интерстециальный отек легких — начальная степень острой левожелудочковой недостаточности, описывается как сердеч­ная астма.

Альвеолярный отек легких.

Клиника:

 

— удушье,

— смешанная одышка, усиливающаяся в положения лежа,

— положение больного ортопноэ,

— тахикардия,

— акроцианоз,

— «клокочущее» дыхание,

— кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Аускультативно.

Влажные хрипы вначале в нижних отделах легких, затем над всей поверхностью легких.

 

Первая помощь:

— пеногасители — антифомсилан или ингаляция кислоро­да, пропущенного через 96° спирт,

— морфин — 1,0 мл внутривенно струйно,

— гепарин — 5000 ЕД внутривенно струйно,

— лазикс — до 6,0 мл внутривенно струйно,

— нитроглицерин — сублингвально или внутривенно ка­пельно.

При артериальной гипертензии дополнительно:

— усадить с опущенными ногами,

— пентамин — до 50 мг внутривенно капельно или

— клофелин 0,0i % 0,5-2,0 мл на 10,0 мл 9% физиологичес­кого раствора натрия хлорида в течение 3-5 мин внутри­венно струйно.

При выраженной артериальной гипотензии:

— уложить с приподнятым головным концом,

— дофамин — 200 мг в 400,0 мл 5 % раствора глюкозы внут­ривенно медленно капельно, до стабилизации артериаль­ного давления на минимально возможном уровне,

— если повышение артериального давления сопровождает­ся усилением отека легких, дополнительно нитроглице­рин внутривенно капельно.

При бронхоспазме возможно применение 10,0 мл 2,4% эуфиллина внутривенно струйно.

Критерии купирования отека легких:

— исчезновение пенистой мокроты,

— уменьшение одышки и цианоза,

— исчезновение влажных хрипов по всей поверхности легких.

 

 

Тактика

 

Госпитализировать в реанимационное отделение или в пала­ту интенсивной терапии кардиологического отделения.

Транспортировка: лежа на носилках с высоко приподнятым головным концом или сидя на носилках на фоне продолжаю­щейся оксигенотерапии.

 

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — одно из тяжелейших осложнений ин­фаркта миокарда, которое возникает при резком снижении со­кратительной функции мышцы сердца.

Факторы риска:

— пожилой возраст,

— трансмуральный инфаркт миокарда,

— повторные инфаркты в анамнезе,

— сахарный диабет.

Классификация (по Е. И. Чазову):

1) рефлекторный (болевой коллапс),

2) аритмический,

3) истинный кардиогенный шок,

4) ареактивный.

 

РЕФЛЕКТОРНАЯ ФОРМА ШОКА (болевой коллапс) Клиника:

— АД систолическое около 90-100 мм рт. ст.,

— брадикардия, пульс менее 60 уд./мин,

— выраженный болевой синдром.

 

АРИТМИЧЕСКИЙ ШОК Клиника:

— болевой синдром,

— клиника отека легких,

— желудочковые аритмии.

 

ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Клиника:

— АД систолическое менее 80-90 мм рт. ст.,

— пульсовое давление снижено, ниже 20 мм рт. ст.,

— олиго-, анурия (диурез ниже 20 мл/ч),

— нарушение микроциркуляции: бледная, влажная, цианотичная кожа, спавшиеся вены, холодные конечности, — энцефалопатия за счет гипоксии (нарушение сознания от легкой заторможенности до комы),

— клиника отека легких,

— выраженное снижение артериального давления в сочета­нии с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей.

 

• Основная цель проводимой терапии — повышение артериального давления!

 

Первая помощь:

— уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конеч­ностями,

— оксигенотерапия,

—• при ангинозной боли — полноценное обезболивание,

— гепарин — 5000 ЕД внутривенно струйно,

— аспирин — 0,25 г разжевать и проглотить, -

— 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно ка­пельно за 10 мин,

— дофамин — 200 мг в 400,0 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта — дополнительно:

— норадреналин — 2,0-4,0 мл, в 400,0 мл 5% раствора глю­козы внутривенно капельно,

— тромболитическая терапия.

При развитии аритмического шока дополнительно:

— АТФ — 2,0 мл внутривенно,

— верапамил — 5-10 мг внутривенно или при отсутствии эффекта через 5 мин:

— кордарон - 3,0 мл 5% раствора внутривенно.

 

Тактика

Госпитализировать в реанимационное отделение стационара или палату интенсивной терапии кардиологического отделения.

Транспортировка: лежа на носилках с приподнятым голов­ным концом.

 

• Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны!

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ — клинический синдром, обусловленный внезапным и значительным повышением систо­лического или диастолического артериального давления, при котором резко нарушается кровообращение в органах-мишенях.

Гипертонический криз — осложнение гипертонической бо­лезни или симптоматической гипертензии.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — состояние, при ко­тором систолическое давление составляет 140 мм рт. ст. и выше, а диастолическое АД 90 мм рт. ст. и выше.

При отсутствии явной причины гипертензии она называется первичной, эссенциальной или гипертонической болезнью.

Если удается выявить причины артериальной гипертензии, то ее называют вторичной, или симптоматической.

Артериальную гипертензию считают злокачественной, если уровень диастолического АД выше 120 мм рт. ст.

Артериальной гипертензией страдает 30% населения.

Классификация гипертонической болезни (ВОЗ, 1962)

I стадия — повышение АД свыше 140/90ммрт. cm, без органических изменений сердечно-сосудистой системы.

II стадия — повышение АД выше 160/95 мм рт. ст. в соче­тании с изменениями органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обусловленными артериальной ги­пертензией, но без нарушения их функций.

III стадия — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно), с нарушением их функций.

Органы-мишени: сердце, почки, головной мозг, сосуды.

Поражение сердца при артериальной гипертензии может проявляться:

— гипертрофией левого желудочка,

— стенокардией,

— инфарктом миокарда,

— сердечной недостаточностью,

— внезапной сердечной смертью.

 

Поражение головного мозга при артериальной гипертензии проявляется:

— тромбозами,

— кровоизлияниями,

— энцефалопатией.

Поражение почек при артериальной гипертензии прояв­ляется:

— альбуминурией,

— протеинурией,

— хронической почечной недостаточностью.

Поражение сосудов при артериальной гипертензии прояв­ляется:

— вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз с последую­щим снижением зрения вплоть до слепоты,

— вовлечением в процесс аорты с последующим развитием аневризмы, которая приводит к смертельному исходу за­болевания.

 

•Диагноз гипертонической болезни устанавливают толь­ко методом исключения вторичных артериальных гипертензий.

Артериальные гипертензии возникают:

— при почечной патологии, такой как гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоль почки, киста почки;

— при эндокринной патологии, такой как феохромоцитома, гипертиреоз;

—при употреблении лекарственных препаратов, таких как адреномиметики, пероральные контрацептивы, нестеро­идные противовоспалительные средства, антидепрессан­ты, глюкокрртикоиды.

Осложнение гипертонической болезни — гипертонический криз.

 

Клиника:

Повышение артериального давления, чаще резкое, за корот­кий промежуток времени сопровождается:

— головной болью,

— головокружением,

— мельканием «мушек» перед глазами, снижением остроты зрения,

— парестезиями,

— тошнотой, рвотой, -

— слабостью в конечностях,

— преходящими гемипарезами,

— афазией,

— болями в области сердца,

— диплопией. Могут быть:

— отеки на ногах,

— одышка в покое,

— застойные хрипы в легких.

Аускультативно:

— тоны сердца громкие,

— акцент 2-го тона над аортой,

— резкое повышение АД.

Классификация (по Кушаковскому М.С. 1983):

Типы кризов: нейровегетатнвный, водно-солевой, судо­рожный.

 

При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый):

— внезапное начало,

— возбуждение,

— гиперемия и влажность кожи,

— тахикардия,

— учащенное и обильное мочеиспускание.

Преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового. Чаще бывает у мужчин молодого воз­раста.