Обонятельные, зрительный нервы (I, II пары)

Обонятельные нервы 1 (nervi olfactorii) — чувствительные. Первые нейроны обонятельного анализатора (биполярные обонятельные клетки) находятся в слизистой оболочке верхней части полости носа. Из полости носа их аксоны, объединившись в виде тонких нитей, через отверстие решетчатой кости входят в полость черепа и заканчиваются в обонятельных луковицах (bulbus olfa-ctorius), расположенных на основании лобных долей. Здесь находятся вторые нейроны, аксоны которых в составе обонятельного тракта (tractus olfactorius) оканчиваются в первичных обонятельных центрах—trigonum olfactorium, substantia perforate anterior и septum pellucidum, где расположены третьи нейроны. Аксоны последних направляются к проекционным корковым областям обоняния, находящимся в коре парагиппокампальной извилины (извилины гиппокампа) (gyms parahippocampalis), главным образом в ее крючке (uncus). Кроме того, третьи нейроны оканчиваются в substantia perforata anterior, septum pellucidum, tuber cinereum nucll. corporis mamillaris. Часть аксонов третьих нейронов делает перекрест в области передней спайки мозга (comissura anterior), поэтому они достигают корковых проекционных зон как своей, так и противоположной сторон, и одностороннее поражение обонятельных путей в пределах третьих нейронов, включая корковые обонятельные центры, не сопровождаегся расстройствами обоняния. Волокна третьих нейронов достигают корковых обонятельных зон различными путями: одна часть из них огибает corpus callosum сверху, другая — снизу, третья — проходит прямо через fascic. uncinatus в височную долю.

Одностороннее поражение обонятельных путей первых и вторых нейронов при различных заболеваниях носовой полости или при локализации патологического процесса в лобной доле и на основании мозга, в передней черепной ямке вызывает гипосмию и анос-мию на стороне поражения.

Локализация патологического процесса в височных долях вызывает раздражение обонятельных путей и корковых областей. В таких случаях появляются обонятельные галлюцинации, которые нередко являются предвестником эпилептического припадка (обонятельная аура).

Исследование расстройств обоняния производится при помощи ароматических веществ: поочередно закрывают один из носовых ходов, затем к открытому носовому ходу приближают ватку, смоченную ароматическим веществом, после чего исследуемый должен распознать запах известного ему вещества. При этом не пользуются летучими веществами с резким запахом (растворы аммиака, уксусной кислоты), вызывающих раздражение рецепторных окончаний тройничного нерва, заложенных в слизистой нижних отделов носовой полости.

Зрительный нерв II (п. opticus) — чувствительный, состоит из аксонов, заложенных в сетчатке глаза ганглиозных клеток (первые нейроны), дендриты которых контактируют с рецепторными аппаратами (колбочками и палочками). Ганглиозные клетки по морфологическому строению приближаются к клеткам коры большого мозга, их аксоны не имеют слоя нейролеммоцитов (шванновской оболочки) и по строению близки нервным волокнам белого вещества мозга.

Зрительные нервы, покинув глазное яблоко, проходят через зрительные отверстия из глазницы в полость черепа к нижней поверхности головного мозга. Затем зрительные нервы сближаются между собой и кпереди от турецкого седла образуют зрительный перекрест (chiasma opticum), где происходит частичный перекрест волокон обоих зрительных нервов (волокон, идущих от медиальных половин сетчатки). Аксоны ганглиозных клеток латеральных половин сетчатки перекресту не подвергаются. После зрительного перекреста образуются зрительные пути, состоящие из аксонов ганглиозных клеток латеральной половины сетчатки одного и медиальной половины сетчатки другого глаза, т. е. одноименных половин обоих глаз. Как в зрительном пути, так и в зрительном нерве сохраняется определенное взаиморасположение аксонов — аксоны ганглиозных клеток от верхних отделов занимают верхнее положение, от нижних — нижнее. Зрительные пути проходят на нижней поверхности головного мозга, где, обойдя ножку большого мозга с латеральной стороны, заканчиваются в первичных зрительных центрах — подушке таламуса (pulvinar thalami optici), латеральном коленчатом теле (corpus geniculatum lateralis), верхних холмиках (colliculi craniales superior), крыше среднего мозга. В указанных образованиях таламуса, преимущественно в латеральных коленчатых телах, расположены вторые нейроны, аксоны которых проходят через задний отдел задней ножки внутренней капсулы и направляются в белое вещество, где образуют зрительную лучистость (radiatio optica), или пучок Грациоле, который, пройдя вначале височную, а затем затылочную долю головного мозга, оканчивается в коре клина (cuneus) и язычной извилины (gyrus lingualis) затылочной доли. При этом в области клина заканчиваются волокна, проводящие зрительные раздражения от верхних одноименных гомонимных квадрантов сетчатки, а в язычной извилине — от нижних и одноименных гомонимных квадрантов сетчатки обоих глаз.

Аксоны зрительных путей, заканчивающихся в верхних холмиках, являются афферентной частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса. Следующими звеньями этой дуги являются расположенные в верхних холмиках нейроны и их аксоны, идущие к парасимпатическим парным ядрам глазодвигательного нерва (своей и противоположной стороны) и обеспечивающие прямую и содружественную реакцию зрачка на свет с помощью эфферентной части этой дуги — вегетативных волокон, идущих в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу (g. ciliare), волокна клеток которого направляются к мышце, суживающей зрачок,— сфинктеру зрачка (m. sphincter pupillae).

При полном поражении зрительного нерва возникает полная слепота (амавроз) или понижение зрения (амблиопия), наступает утрата или ослабление прямой реакции зрачка на свет на пораженной стороне, но сохраняется его содружесгвенная реакция на свет при освещении здорового глаза.

Частичное поражение зрительного нерва сопровождается сужением полей зрения или выпадением его отдельных участков (скотомы).

Полное поражение зрительного перекреста вызывает слепоту на оба глаза, а поражение ее отделов сопровождается одной из разновидностей гетеронимной (разноименной) гемианопсии (IX).

Поражение центральной части зрительного перекреста опухолью гипофиза или расширенной его воронкой в результате внутричерепной гипертензии вызывает нарушение проводимости только перекрещивающихся волокон, идущих от медиальных половин сетчаток обоих глаз. При этом нарушаются латеральные, или темпоральные, поля зрения (височная, или битемполярная, гемианопсия).

При поражении латеральных частей зрительного перекреста в патологический процесс вовлекаются неперекрещенные волокна, идущие от височных половин сетчаток обоих глаз. В таких случаях выпадают медиальные поля зрения, что дает гетеронимную бина-зальную гемианопсию.

Гомонимные (одноименные) гемианопсии возникают при поражении зрительного тракта, таламуса, задних отделов задней ножки внутренней капсулы, зрительной лучистости и затылочной доли, когда поражаются проводящие зрительные пути от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Поражение зрительного пути сопровождается гомонимной гемианопсией на противоположной очагу стороне, нарушением ре

акции зрачков на свет при освещении сетчатки обоих глаз и первичной атрофией дисков зрительных нервов в результате ретроградной дегенерации аксонов ганглиозных клеток.

Поражение лучистого венца и коры затылочной доли также сопровождается гомонимной гемианопсией (обычно квадрантной), но с сохранением реакции зрачка на свет афферентная часть дуги зрачкового рефлекса не поражена.

Поражение в области шпорной борозды вызывает гомонимную гемианопсию на противоположной очагу стороне. Однако практически наблюдается обычно поражение не всей затылочной доли, а отдельных ее частей — клина или язычной извилины, что сопровождается на противоположной стороне квадрантной гемианопсией;

нижней — при поражении клина и верхней — при поражении язычной извилины.

Раздражение шпорной борозды патологическим процессом (опухоль, киста, гематома, воспалительный, сосудистый очаг) сопровождается элементарными зрительными галлюцинациями в виде фотом и фотопсий (мелькающие искры, точки, круги) в противоположных полях зрения, что нередко бывает предвестником (аурой) эпилептического припадка.

При поражении зрительного анализатора проводится исследование остроты зрения, полей зрения и глазного дна.

Остроту зрения определяют по таблицам Крюкова, Головина и Сивцева.

Поля зрения определяются периметром. Больной при закрытом одном глазе другим глазом фиксирует взгляд на одной точке. В это время со всех сторон и в разных плоскостях двигают белый круг диаметром 1—2 мм по внутренней стенке дуги периметра снаружи внутрь. Кружочек останавливают, как только больной заметил его, и делают отметку на схеме. Затем нанесенные точки соединяют линией и получают границу поля зрения.

Исследование глазного дна производится офтальмоскопом. При этом изучается состояние зрительного диска и сосудов дна глаза. С помощью офтальмоскопа обнаруживают застойный диск, неврит и атрофию зрительного нерва.

Застойный диск — набухший, увеличенный, мутный, красновато-синюшный. Границы его неопределенны, вены извиты и расширены, артерии сужены. Он выступает над уровнем окружающей его сетчатки. По ходу сосудов нередко наблюдаются кровоизлияния. Застойный диск является признаком повышенного внутричерепного давления, часто — опухоли головного мозга.

Неврит зрительного нерва характеризуется гиперемией диска, сглаженностью его границ. Он встречается при воспалительных процессах черепа.

Атрофия зрительного нерва может быть первичной и вторичной. Первичная (простая) выражается сужением сосудов и уменьшением размеров диска, который постепенно становится серым, затем белым. Наблюдается при сдавлении нерва опухолью, при спинной сухотке, интоксикациях. При вторичной (застойной) а1рофии отмечаются остаточные застойные явления на глазном дне.