Неотложная помощь при передозировке опиоидных препаратов, анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания

1. Немедленно активизировать пациента командами «дышите!», «смотрите на меня!» и т.д.

2. Провести действия раздражающего характера (трение рук, щек, разбудить пациента)

3. Вызвать дежурного врача через третье лицо.

4. Брызнуть на лицо холодной водой

5. Обеспечить проведение оксигенотерапии

6. Обеспечить доступ свежего воздуха

7. Подготовить для внутривенного введения антагонист опиоидных препаратов (например, налоксон 0,4-0,8 мг).

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «боль»

1. Ежедневно оценивать уровень боли, учитывая объективные и субъективные данные.

2. Ежедневно оценивать адекватность медикаментозной терапии, ее эффективность при профилактике боли.

3. Следить за применением анальгезирующих препаратов и препаратов других фармакологических групп по назначению врача.

4. Следить за реакцией пациента на методы купирования боли. Медсестра должна помогать пациенту купировать боль, не принося дополнительных эмоциональных, физических или ментальных страданий.

5. Обучать пациента всему, что связано с болью. Объяснить причину боли, время приема медикаментозных препаратов и схему их назначения, побочные действия.

6. Использовать немедикаментозные методы купирования боли:

1) Внешние отвлекающие факторы: постукивание, покачивание, беседа, интересные действия (чтение, рисование, пение и т.д.), юмор. Благотворно-успокаивающее действие оказывает держание пациента за руку, ароматерапия.

2) При явлениях гиперестезии можно использовать охлаждающие фены, припудривание. Пациентам придется отказаться от нейлонового белья.

3) При явлениях лимфостаза в верхних (например, рак молочной железы) и нижних конечностях применяют возвышенное положение конечности, махи конечностями, массаж по току лимфы, бинтование эластичными бинтами. Тем самым, улучшается отток лимфы и снижаются болевые ощущения.

4) Внутренние отвлекающие факторы, такие как: концентрация внимания при бодрствовании, фантазирование, сказкотерапия, прогулки.

5) Стратегии избегания: принятие определенной позы, неподвижность, сон.

6) Физиотерапия: массаж, вибрация, применение тепла и холода (после консультации с врачом).

7) Физические упражнения, при возможности минимизировать время нахождения в постели, упражнения на объем движений (пассивных, с помощью или активных).

7. Соблюдать личную гигиену пациента.

8. Ежедневно проводить оценку функционального состояния пациента, исключить такие проблемы пациента как запор, диарея, тошнота, рвота, тревожное состояние и т.п., которые могут повлиять на интенсивность боли.

9. Предложить пациенту вести дневник болевых ощущений, ежедневно оценивать уровень болевого синдрома.

Примерные сестринские вмешательства при проблеме «Кахексия»

1. Ежедневно проводить оценку функционального состояния пациента (температура тела, масса тела, артериальное давление).

2. Способствовать физической активности пациента для улучшения кровообращения, профилактике осложнений, связанных с гиподинамией, а также для улучшения эмоционального состояния пациента.

3. Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимой диетотерапии.

4. Обеспечить адекватное питание пациенту с истощением: важно максимально разнообразить меню, включая в ежедневный рацион калорийные блюда, богатые витаминами, белками (90 — 120г белка и 2800 — 3200 ккал в сутки). Рекомендуется дробное питание. Если нет противопоказаний, следует употреблять жареные блюда, приправленные свежей зеленью, различные витаминные напитки. Особенно полезны высокопитательные коктейли (нутритивное питание) с медом, молоком, яичным желтком и какао или тертым сыром. Рекомендуется введение в рацион продуктов, богатых Омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК): рыбий жир, определенные сорта рыбы (макрель, сардины, анчоусы, скумбрия, лосось) и растительные масла, такие как канола и льняное масло.

5. Исключить употребление алкоголя, снизить количество потребляемого кофе.

6. Обеспечить достаточное потребление жидкости, в том числе питательных коктейлей, т.к. пациенту легче пить, чем есть.

7. Обеспечить консультацию с психотерапевтом пациенту и его родственникам для решения психосоциальных последствий истощения.

8. Проведение энтерального зондового питания, медикаментозного лечения при назначении врача.

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Анорексия»

1. Предоставить возможность выбора пищи. Следует учитывать предпочтения пациента при составлении меню.

2. Целесообразно применять специи и ароматизаторы, если у пациента притупилось чувство вкуса. Но необходимо избегать продуктов и приправ с горьким вкусом.

3. Необходимо обеспечить красивую сервировку стола - индивидуально, для каждого пациента.

4. Сделать акцент на вкусовых качествах пищи, а не питательных. Если необходимо корректировать белково-энергетическую недостаточность, то следует применять нутритивное питание.

5. Выбрать адекватный температурный режим. То, что следует подавать горячим, не стоит приносить остывшим.

6. Подавать пищу мелкими порциями в маленьких тарелках. Пациентов с анорексией может отпугивать вид больших порций, вплоть до появления рвотного рефлекса.

7. Использовать дробное питание. Самым оптимальным промежутком между приемами пищи для пациентов с анорексией считается 3 часа.

8. Не следует оставлять пищу перед пациентом в надежде на то, что он поест позже. Стол должен сервироваться вовремя и убираться сразу после приема пищи.

9. Необходимо способствовать совместной трапезе пациентов в палате или дома с родственниками. Аппетит чаще повышается, если люди едят в компании.

10. Важно создать удобную позу при кормлении. В постели придается положение Фаулера. Если есть возможность, и нет противопоказаний, необходимо переместить пациента в кресло. Пациентам с дисфагией приподнять голову и помочь в процессе еды.

11. Примером зависимого вмешательства может стать применение стимуляторов аппетита (кортикостероидов – дексаметазон, преднизолон) и назначение энтерального питания.

Примерные сестринские вмешательства при проблемах пациента «Тошнота» и «Рвота»

1. Если пациент отказывается от еды, не стоит упорно настаивать на ее приеме.

2. Предлагать пищу маленькими порциями, использовать ароматизаторы и специи для улучшения запаха пищи.

3. Избегать жареной и жирной пищи, алкоголя, пряных и сладких блюд.

4. Применять несладкие морсы, воды, соки (зеленое яблоко, шиповник, клюквенный, цитрусовые и т.д).

5. Обеспечить пациенту отдых после еды, не допускать положения «лежа на животе» в течение двух часов после еды (лучше отдых в положение полусидя – Фаулера).

6. Предложить пациенту подержать во рту кусочки льда, холодные кусочки ананасов, мятную карамель.

7. Проветривать палату не реже двух раз в день.

8. Обеспечить, по возможности, прогулки на свежем воздухе.

9. Использовать освежители воздуха в палатах, эфирные масла (апельсин, кедр, мелисса, мята, лимон).

10. При возникновении рвоты подготовить емкость для рвотных масс, клеенчатый фартук, полотенце дать в руки пациенту. Оказывать помощь пациенту при рвоте, лучше всего, усадив его, если пациент без сознания – уложить и повернуть голову на бок для предупреждения аспирации.

11. Обращать внимание на характер рвотных масс, возможные патологические примеси, количество.

12. После каждого акта рвоты обработать полость рта пациента.

13. При необходимости сменить нательное и постельное белье.

14. Примером зависимых вмешательств может быть применение противорвотных препаратов – антиэметиков (галоперидол, метеразин, гранисетрон (китрил), димедрол, бускопан, октреотид, метоклопрамид, мотилиум, цизаприд и др.).

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Запор»

1. Увеличить в рационе количество растительной клетчатки: хлеб грубого помола и с отрубями; сырые овощи, особенно, свекла; фрукты; сухофрукты; орехи. Включать в рацион кисломолочные продукты. Если запор развивается на фоне воспаления кишечника, необходима щадящая диета с исключением грубых продуктов, богатых клетчаткой, и включением блюд, стимулирующих кишечную перистальтику (пюре из вареной свеклы моркови, сливы, цветная капуста, вода с медом натощак, отвар шиповника).

2. Ограничить употребление сыров, изделий из дрожжевого теста, мучных сладких блюд, высококалорийных десертов.

3. Обеспечить достаточный объем выпиваемой жидкости, который должен составлять 1,5 -2 литра в день, при отсутствии противопоказаний.

4. Режим питания у онкологических пациентов должен составлять 5-6 раз в день.

5. Выработать рефлекс на акт дефекации у пациента: ежедневно натощак утром выпивать стакан кипяченой воды комнатной температуры маленькими глотками, стакан прохладной воды с медом, отвара шиповника с сахаром, пюре из свеклы, моркови, печеных яблок. На ночь — кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, свежие фрукты, чернослив.

6. При упорных хронических запорах усилить терапевтическое действие молочнокислых продуктов добавляемые в них по 1 - 3 чайных ложки растительное масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, льняное).

7. Обеспечить адекватную физическую нагрузку пациенту, добавить пассивные физические упражнения: сгибание и разгибание нижних конечностей в суставах, разведение ног в тазобедренном суставе, повороты на бок (три раза в день по 5-7 минут).

8. Обучить пациента осуществлять самомассаж боковых стенок живота в направлении по часовой стенке. Массаж живота рукой по часовой стрелке, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом помогают акту дефекации. Эти упражнения необходимо выполнять регулярно в течение 5-10 минут.

9. Организовать периоды уединения пациента при попытках акта дефекации.

10. Примером зависимых вмешательств может стать: масляная клизма, применение препаратов, оказывающих слабительный эффект (дюфалак, регулакс, бисакодил, свечи с глицерином, препараты, содержащие сенну).

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Диарея»

1. Определить степень тяжести диареи. Если стул до семи раз в сутки, не обильный, без патологических примесей, температура тела нормальная – это легкая степень тяжести диареи. При значительной потере жидкости и ухудшении состояния пациента необходима срочная консультация врача.

2. Обеспечить пациенту постоянный доступ в туалет или наличие чистого сухого судна, наличие туалетной бумаги.

3. Если диарея легкой степени тяжести, то следует обеспечить прием рисового отвара или раствора крахмала (одна ложка на стакан воды), отвара шиповника, айвы, черемухи, киселя из черники. Рекомендовать каши из риса, пшена, овсяных хлопьев, яблочное пюре, отварные овощи, картофельное пюре на воде, вареную протертую тыкву, крепкий чай.

4. Рекомендовать прием пищи с большим количеством калия — бананы, абрикосы или персиковый нектар, рыбу, картофель

5. Исключить употребление молока, молочных продуктов, бобовых, свежих фруктов с семенами и кожурой, пряностей, кофе, шоколада, пирожных, конфет, орехов, сухофруктов, зелени, алкоголя, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок).

6. Обеспечить прием теплой не кислой жидкости маленькими глотками (минеральную воду без газа, сладкие морсы, соки, чай, соленую воду, «Регидрон»). Жидкость употреблять в перерывах между едой, но не во время еды.

7. Обеспечить уход за органами промежности для предупреждения возникновения внутрибольничной инфекции.

8. Принять меры по нормализации микрофлоры кишечника.

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Икота»

1. Рекомендовать пациенту задержку дыхания, заложив руки за спину, в положении стоя или сидя.

2. Рекомендовать питье воды маленькими глотками, выдохнув перед этим воздух.

3. Рекомендовать питье с «неправильной» стороны стакана, массаж наружного слухового прохода, стимуляцию чихания.

4. Рекомендовать питье «мятной» воды (одна капля масла мяты перечной на полстакана воды.

5. Примером зависимого вмешательства может стать назначение лекарственных препаратов: метоклопрамида (церукал), хлорпромазина.

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Стоматит»

1. Провести беседу с пациентом о правилах гигиены рта, основных правилах чистки зубов, порекомендовать для ухода мягкую зубную щетку, зубную нить при переносимости процедуры. уход за зубными протезами (очищение после каждого приема пищи, погружение на ночь в раствор слабого антисептика). Рекомендовать отказаться от курения и употребления алкоголя.

2. Организовать чистку зубов после каждого приема пищи и перед отходом ко сну.

3. Полоскать ротовую полость физиологическим раствором каждые 1,5-2 часа. Если в ротовой полости образуются корочки, применять другие полоскания (содо-солевой раствор; раствор перекиси водорода). Не применять растворы содержащие спирт.

4. Строго соблюдать инфекционный режим (индивидуальная посуда, стерильный инструментарий и растворы при обработке полости рта и т.д.)

5. Обеспечить уход за губами пациента (возможно использование вазелина либо другие бальзамы и мази для губ).

6. Стимулировать выделение слюны: рекомендовать сосание кусочков замороженного тоника, лимонада, цитрусовых напитков, ананаса, раствора лимонной кислоты, таблеток аскорбиновой кислоты, жевательная резинка без сахара, лимонная карамель, медленно рассасываемые конфеты.

7. Исключить из питания пациента горячее, соленое, кислое, острое.

8. Обеспечить достаточное потребление жидкости, если нет противопоказаний.

9. Контролировать температуру тела пациента.

10. Примеров зависимого вмешательства может стать назначение антисептиков и анальгетиков: ксилокаин в виде 2% гелевого раствора по 15 мл 4 раза в неделю (полоскать и сплевывать) или в виде 10% спрея; бензокаин — 20% раствор, по 10—15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде геля применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; диклонин — 0,5 или 1% раствор, по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), в виде геля применять с мягким массажем через каждые 4—6 часов; 0,5% раствор кокаина, по 10 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать). Из нестероидных противовоспалительных препаратов: 0,15% раствор бензидамина (Диффлам) по 15 мл каждые 4 часа (полоскать и сплевывать), а также в виде мази; салицилаты; дифенгидрамин (эликсир дифенгидрамина и каопектат в равных частях) по 15—30 мл раствора каждые 2—4 часа (полоскать и сплевывать); или эликсир дифенгидрамина с антацидом (гидроксид аллюминия) и гелем лигнокаина в равных частях — по 15—30 мл раствора каждые 2—4 часа (полоскать и сплевывать).

Примерные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Дисфагия»

1. При беседе с пациентом выяснить уровень (в каком месте затруднено глотание – во рту, на уровне грудины) и степень обструкции.

2. Провести визуальный осмотр ротоглотки, диагностический тест на глотание воды (переносимость жидкой пищи).

3. Обеспечить прием адекватного питания пациенту: частое дробное питание мягкой сочной пищей, правильное положение тела при приеме пищи для облегчения глотания и профилактики аспирации, во время приема пищи придерживать голову пациента. Принимать пищу нужно сидя на стуле, при глотании опускать подбородок в направлении грудной клетки.

4. Ограничить курение, прием обильной еды, кофеина, алкоголя, шоколада, жирной пищи, цитрусовых соков.

5. Обеспечить определенную позу во время сна с приподнятым изголовьем и с валиком в области шеи для предупреждения аспирации.

6. Примером зависимого вмешательства может стать проведение лечебных мероприятий: введение назогастрального зонда, проведение радиотерапии и др. При проведении еюностомии, гастростомии – обеспечить уход за стомами.

Примерные сестринские вмешательства при наличии у пациента стом

Рекомендации медицинской сестре при уходе за пациентом с гастростомой

1. Обеспечить соблюдение инфекционного режима при уходе за стомой и осуществлении кормления пациента с гастростомой.

2. Перед каждым кормлением осматривать наружную часть гастростомической трубки и окружающей гастростому кожи. Проверить состояние кожи, её цвет в области стомы и саму гастростому на предмет выявления отёка вокруг трубки или появления свища и других изменений.

3. После каждого кормления необходимо проводить туалет кожи в области стомы, чтобы предотвратить мацерацию в результате возможного контакта с пищеварительными секретами (желудочный сок): наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи по назначению врача, наложить стерильную салфетку или одноразовую запатентованную липкую повязку-наклейку вокруг гастростомической трубки, аккуратно закрепить пластырем к коже пациента поверх повязки наружную часть гастростомической трубки.

4. Вводить пациенту высококалорийную, легко усваиваемую пищу полужидкой консистенции. Частота кормлений – 4 – 6 раз в день. Следует учитывать вкусы пациента, его предпочтение тем или иным блюдам. В течение всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно.

5. Обучить пациента и его родственников проводить кормление и обеспечивать уход за стомой.

6. Предлагать пациенту пережевывать пищу для смачивания пищи слюной и возбуждения секреции пищеварительных желез. Пациенту предлагать пережевывать пищу и после этого выкладывать ее изо рта (выплевывать) в воронку, откуда вместе с жидкой смесью по трубке пища вводится в желудок.

7. После кормления промыть гастростомическую трубку 30-50 мл кипяченой воды.

8. Проводить мероприятия для повышения аппетита пациента.

Рекомендации медицинской сестре при уходе за пациентом со стомами толстого кишечника

1. Обеспечить соблюдение инфекционного режима при уходе за стомой толстого кишечника.

2. Обучить пациента и его родственников методам ухода за стомой, предоставить необходимую информацию при наличии стом толстого кишечника.

3. Оценить частоту и консистенцию выделяемого из стомы. При оформленном стуле и опорожнении кишечника 2 – 3 раза в день можно применять однокомпонентные и двухкомпонентные недренируемые калоприемники. Однокомпонентные недренируемые (закрытые) калоприемники следует менять 2 – 3 раза в день (по мере необходимости). Если возникает необходимость менять их чаще или если существует риск механического повреждения кожи вокруг стомы, следует переходить на однокомпонентные дренируемые или двухкомпонентные калоприемники. Пластину двухкомпонентного недренируемого (закрытого) калоприемника обычно меняют 1 – 2 раза в неделю, мешки по мере необходимости. Для пациентов с колостомой при жидком стуле или при склонности к поносам рекомендуются дренируемые (открытые) калоприемники.

4. При уходе за пациентом со стомой обеспечить конфиденциальность процедуры. При необходимости использовать зеркало, чтобы создать видимость для пациента.

5. При каждой смене калоприемника или пластины проводить измерение стомы при помощи трафарета. Окружность вырезанного отверстия в клеевом слое пластины должна быть диаметром на 3-4 мм шире, чем стома. Снятие калоприемника производить, начиная с верхнего края. Новый калоприемник приклеивать, начиная с нижнего края пластины, калоприемник к коже в течение 1-2 минут, прижимая рукой край отверстия, прилежащий к стоме, не допуская образования складок, через которые будут просачиваться выделения из стомы.

6. При каждой процедуре оценивать состояние кожи вокруг стомы. Проверять состояние кожи, её цвет в области стомы и саму стому на наличие отёка или других изменений (мацерации). Аккуратно очищать область стомы и кожи вокруг неё водой с мягким (жидким) мылом, высушивать её марлевой салфеткой. Обрабатывать кожу (при нарушении её целостности) защитным препаратом (цинковая мазь, стомагезин, паста Лассара или другим средством, применяемым в учреждении).

7. Провести беседу с пациентом о необходимой диете.