Доступ к илеоцекальному углу и нахождение червеобразного отростка.

Для доступа к червеобразному отростку чаще всего применяется разрез Волковича-Дьяконова и реже параректальный разрез Линнандера, осуществляемый по наружному краю мышцы живота через точку Ланца.

Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова осуществляется через точку Мак-Бурнея, находящуюся в правой подвздошной области на границе наружной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок. Разрез проводится перпендикулярно этой линии таким образом, что одна часть разреза находилась выше линии и две трети ниже этой линии. Переменным разрез называется вследствие того, что поверхностные ткани (кожа, подкожная клетчатка с 2 листками поверхностной фасции и апоневроз наружной косой мышцы живота) рассекаются косо, то есть в одном направлении, а глубокие ткани (внутренняя косая и поперечная мышцы) тупо расслаиваются по ходу волокон, идущих перпендикулярно разрезу поверхностных тканей, то есть в другом направлении. Все разрезы, при которых меняется направление рассекаемых тканей называются переменными (разрез Кохера на шее, Пфанненштиля для доступа к матке и придаткам ее).

Одномоментно в положении скальпеля «столового ножа» рассекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. После окончательной остановки кровотечения из подкожных сосудов и обкладывания операционной раны стерильными салфетками, края раны раздвигаются ранорасширителями Фарабефа. Скальпелем надсекаются, а затем по зонду Кохера или желобоватому зонду ножницами или скальпелем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота после надсечения фасции тупо расслаиваются по ходу волокон перпендикулярно рассечению поверхностных тканей с помощью изогнутого зажима Бильрота и анатомического пинцета. При таком доступе меняем направление разреза, поэтому разрез называется переменным. Мышцы разводятся ранорасширителями Фарабефа. Затем двумя анатомическими пинцетами париетальная брюшина приподнимается в виде конуса-складки и надсекается ножницами, а затем рассекается ножницами под контролем зрения. Для защиты раны от содержимого брюшной полости и возможного развития флегмоны брюшной стенки, к брюшине с помощью зажимов Микулича фиксируются стерильные марлевые салфетки.

Затем выполняется ревизия органов брюшной полости и отыскивается червеобразный отросток. Для этого в рану выводится илео-цекальный угол, который отыскивается по ряду признаков. Слепая кишка имеет серо-аспидный цвет, в отличии от розоватого цвета тонкой кишки, три мышечных ленты (taenia) и в отличии от других отделов толстой кишки не имеет жировых подвесок. Taenia сходятся в области илеоцекального угла, и в месте их схождения и находится основание червеобразного отростка.

После выведения в рану червеобразный отростка фиксируют зажимом Кохера у верхушки за брыжейку и производят его мобилизацию. Для этого ассистент фиксирует слепую кишку в ране, а хирург захватывает брыжейку червеобразного отростка у его верхушки зажимом Кохера и подтягивает отросток вверх. Для анестезии и снятия болевых импульсов в брыжейку шприцем с тонкой иглой вводят 1,0-1,5 мл 0,25% раствора новокаина. На брыжейку отростка последовательно параллельно накладывают по 2 зажима Кохера, между которыми брыжейку пересекают, а затем прошивают или перевязывают. Таким образом, обрабатывают всю брыжейку, идя от верхушки к основанию отростка. Если ширина брыжейки отростка у основания невелика (1,.5-2,0см), то можно обработать ее в один прием после однократного наложения двух параллельных зажимов Кохера. Можно перевязать брыжейку шелковой лигатурой, подведенной с помощью лигатурной иглы Дешана, затем параллельно отростку наложить зажим Кохера и рассечь брыжейку между лигатурой и зажимом.

Затем выполняется удаление отростка и обработку его культи. Для этого червеобразный отросток у основания пережимается зажимом Кохера, после снятия, которого на месте странгуляционной борозды перевязывается кетгутовой лигатурой. Отступя от основания отростка на 1,5-2 см на купол слепой кишки накладывается асептический серозно-мышечный кисетный шов круглой иглой шелковой лигатурой и провизорно завязывается без затягивания. На 0,5 см дистальнее лигатуры на отросток накладывается зажим Кохера. Между лигатурой и зажимом (по зажиму Кохера) после обкладывания стерильной салфеткой отросток пересекается скальпелем и удаляется на гистологическое исследование. Скальпель выбрасывается.

Культя отростка смазывается антисептиком (раствором йодоната). Ассистент фиксирует культю отростка анатомическим пинцетом и после срезания кетгутовой лигатуры, удерживая слепую кишку, погружает культю в кисетный шов. Хирург в это время затягивает кисетный шов и после удаления анатомического пинцета, окончательно затягивает и завязывает кисетный шов. Поверх кисетного шва на слепую кишку накладывается еще один чистый серозно-мышечный Z-образный шов шелковой нитью, который завязывается и затягивается после срезания лигатур кисетного шва.

После проверки на гемостаз брюшная полость тщательно осушивается: в правой подвздошной области, правом боковом канале, правом поддиафрагмальном пространстве и в полости малого таза. При несоответствии макроскопических изменений червеобразного отростка клинической картине проводят проверку терминального отдела подвздошной кишки на наличие дивертикуля Меккеля или на болезнь Крона. При наличии дивертикула Меккеля, который может воспаляться до гангрены, его удаляют, а рану кишки ушивают. У женщин обязательно выполняют ревизию придатков матки.

Затем передняя брюшная стенка ушивается послойно. Брюшина ушивается кетгутом непрерывным швом или швом Мультановского. Мышцы ушиваются Z-образными или П-образными швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушиваются шелковыми отдельными узловыми швами. На кожу так же накладываются шелковые отдельные узловые швы.

При необходимости ложе отростка дренируют или устанавливают микроирригатор для введения антибиотиков.