Синдром острой бронхиальной обструкции (СОБО).

Синдром острой бронхиальной обструкции – остро возникшая экспираторная одышка с признаками усиленной работы дыхания и с различной степенью обструктивной дыхательной недостаточности. У детей раннего возраста наиболее часто это нарушение обусловлено воспалительным отеком слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов (острый бронхиолит). У детей до 6 месяцев типичным возбудителем бронхиолита является РС-вирус, вирус парагриппа. При повторных вирусных заболеваниях в патогенезе бронхообструкции появляется реагиновый компонент, который может быть при любом вирусном возбудителе и обусловливает второй преобладающий компонент бронхообструкции –бронхоспазм. У детей раннего возраста непременной составляющей механизма бронхообструкции является дискриния – нарушение образования и отхождения бронхиальной слизи.

Ведущий симптом СОБО – экспираторная одышка, а у детей первых месяцев – смешанная одышка. Как правило, слышны дистанционные хрипы. Выдох с участием вспомогательных мышц. Дети раннего возраста беспокойны, мечутся. Отмечается вздутие грудной клетки, появляются физикальные признаки повышения воздушности легких (ослабленное дыхание, бронхофония, коробочный перкуторный звук). При преобладании дискринии, гиперсекреции слизи выслушиваются преимущественно сухие жужжащие и свистящие хрипы (обструктивный бронхит), при преобладании транссудации жидкости в просвет бронхов и бронхиол выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы (острый бронхиолит).

Терапия зависит от патофизиологических механизмов развития бронхиальной обструкции.

При обструктивном бронхите показана гипоаллергенная диета, объем питания может быть уменьшен.

– Проводится оральная регидрация в объеме 100 мл/кг/сут. Внутривенная инфузия проводится только при выраженной интоксикации и развитии эксикоза.

– Оксигенотерапия 40-50% увлажненным кислородом через маску.

– Антибиотики показаны при сохранении лихорадки более 3-х дней, асимметрии хрипов в легких, изменениях в анализе крови в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево;

– Неотложную помощь начинают с применения селективных бета-адреномиметиков (сальбутамол, беродуал и др.) по 2 дозы в ингаляциях со спейсером; проводят ингаляции физиологического раствора и 2% раствора гидрокарбоната натрия с целью уменьшения отека слизистой бронхов. Симпатомиметики применяют не чаще 3-4 раз в сутки.

После достижения эффекта поддерживающая терапия может осуществляться использованием симпатомиметиков внутрь и/или назначением эуфиллина 4-5 мг/кг 3 раза в сутки.

– При отсутствии эффекта и нарастании бронхиальной обструкции применяют стероиды внутримышечно: преднизолон 3-5 мг/кг и/или дексаметазон 0,5-0,75 мг/кг; при достижении эффекта поддерживающая терапия проводится в прежнем объеме.

– Показана инфузионная терапия с целью достаточной гидратации.

– Назначаются муколитики.

– Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со второго дня болезни позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

– Антигистаминные препараты используются лишь у детей с кожной аллергией.

– При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий и нарастании степени дыхательной недостаточности ребенок госпитализируется в отделение реанимации с целью контроля за газовым составом крови, мониторинга за основными параметрами жизнедеятельности организма (пульсоксиметрия, ЭКГ, ЧД).

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – приступ резкого учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС), правильного “ригидного” ритма, возникающий внезапно и имеющий специфические признаки на ЭКГ.

В ее возникновении играют роль усиление электрической активности эктопических пейсмекеров и механизм кругового движения импульса (риэнтри). Приступ ПТ характеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130 до 300 ударов в минуту, при этом синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, АВ соединении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы ПТ. ЧСС во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом заключается отличие ПТ от синусовой тахикардии, при которой мелодия сердца сохраняется при учащенном ритме. Приступ ПТ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм.

ПТ всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ ПТ (более 3 ч) часто приводит к возникновению острой сердечной недостаточности.

При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, могут появиться боли в животе.

У детей школьного возрастапричиной возникновения приступа ПТ чаще является синдром вегетативной дисфункции (СВД), при этом ПТ, как правило, бывает суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной). Нередко ПТ, особенно атриовентрикулярная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдром укороченного интервала P-Q и WPW). Желудочковая форма ПТ может встречаться у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков. Приступ ПТ может возникнуть на фоне миокардиодистрофии, кардита и дилятационной кардиомиопатии, пролапса митрального клапана.

 

Вопрос о форме ПТ можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. При предсердной форме ПТ на ЭКГ видно, что предсердные экстрасистолы идут друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены.

Атриовентрикулярная форма ПТ на ЭКГ отличается от предсердной отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы либо не изменены, либо несколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от атриовентрикулярной, применяют термин “суправентрикулярная” или “наджелудочковая”.

При желудочковой форме ПТ на ЭКГ видна серия следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. При этом зубец Р отсутствует, а желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискордантность комплекса QRS и зубца Т.

Независимо от причины, вызвавшей ПТ, необходимо в первую очередь купировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного заболевания на фоне которого возникла ПТ. В начале приступа пациента надо успокоить, дать седативные средства: экстракт валерианы, корвалол, валокордин или пустырник (20-30 капель), седуксен и др. Желательно снять ЭКГ и определить форму ПТ. При суправентрикулярной форме, если приступ начался недавно, детям школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва, т.е. массаж области каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффективны, назначают антиаритмические препараты.

изоптин (финоптин, верапамил), который вводят внутривенно медленно в виде 0,25% раствора из расчета 0,12 г/кг массы тела (на введение не более 2 мл). Вместе с ним на 10% растворе глюкозы вводят седуксен или реланиум, кокарбоксилазу, панангин в возрастной дозировке. Вместо изоптина можно внутривенно ввести соталекс в дозе 1 мг/кг массы тела.

 

При суправентрикулярных формах ПТ используют и сердечные гликозиды – дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон. Они больше показаны детям грудного возраста при снижении сократительной способности миокарда и снижении артериального давления. Средством выбора следует считать дигоксин. Первоначальную дозу следует вводить внутривенно или внутримышечно, а затем перейти на прием препарата внутрь. Рассчитывают дозу насыщения (0,03-0,05 мг/кг массы) с равномерным ее введением в 3 приема за сутки, или сразу можно ввести половину суточной дозы.

При желудочковой ПТ препаратом выбора является лидокаин, который вводится внутривенно медленно из расчета 1 мг/кг 1% раствора на введение. Для снятия приступа желудочковой тахикардии с успехом применяется этацизин или этмозин внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела. Иногда при затянувшемся приступе ПТ приходится последовательно вводить два антиаритмических препарата из разных классов, например, изоптин и этацизин или соталекс и этацизин.

При желудочковой форме ПТ нежелательно вводить бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, так как может возникнуть осложнение в виде ибрилляции желудочков. Вот почему, если неизвестна форма ПТ, никогда не следует начинать терапию с этих препаратов.

 

При неэффективности показаны электрическая дефибрилляция сердца, искусственная стимуляция предсердий и желудочков, подшивание искусственного водителя ритма.