I. Паспортные данные пациента

I. Паспортные данные пациента

1. ФИО:Шайхуллин Оскар Маратович

2. Пол – Мужской

3. Возраст –9 мес

4. Дата и место рождения – 20 февраля 2005 г. г. Уфа

5. Дата поступления в дневной стационар – 25 ноября 2005 г. 22 ³⁵

6. Домашний адрес: Уфимский район, село Николаевка ул. Строительная 27

II. Жалобы при поступлении

Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка.

III. Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, роды срочные, родился в срок – 40 недель. Роды проходили без осложнений. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса при рождении – 3260 г. рост – 53 см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно.Находится на естественном вскармливании.

Мама – Шайхуллина Наталья Викторовна,20 лет, здорова. Во время беременности проводила профилактику рахита путем применения водного раствора вит. D.Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает.Питание во время беременности было полноценное, сбалансированное. Отец – Шайхуллин Марат Селирович, 30 лет. Здоров. Работает в ВЭГУ преподавателем.

Перенесенные заболевания:Находился на стационарномлечении в Дмитриевской сельской больнице с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. по поводу пневмонии. Выписались с улучшением.Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес.

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводилось.Аллергологический анамнез: на сахар.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и бабушкой).В семье - 5 человек.Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные.Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

IV. Анамнез заболевания

Заболел повторно.До поступления в стационарГДКБ № 17 проходил лечение с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. в Дмитриевской сельской больнице.Лечили цефазолином (со слов матери). В связи с улучшением был выписан. На следующий день поднялась температура – 39,6, кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, котораяего госпитализировала в ГДКБ, где был поставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН О ст.

V. Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, сознание.Температура 37,0⁰ С,ЧД -40 в мин. ЧСС – 128 в мин. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа бледновата, без пигментаций, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургортканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферическиелимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.

Селезенка

При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания. При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию. При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.

Мочевыделительная система

Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

 

Эндокринная система

При осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена.

 

VII.Предварительный диагноз и егообоснование

Учитывая:

¨ данные анамнеза:Заболел повторно.До поступления в стационарГДКБ № 17 проходил лечение с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. в Дмитриевской сельской больнице.Лечили цефазолином (со слов матери). В связи с улучшением был выписан. На следующий день поднялась температура – 39,6, кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, котораяего госпитализировала в ГДКБ, где был поставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН О ст.

¨ жалобы при поступлении: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка

¨ на основании данных осмотра больного при поступлении: Температура 37,0⁰ С,ЧД -40 в мин. ЧСС – 128 в мин. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургортканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.

Предварительный диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение

VIII. План обследования больного

¨ ОАК – 25.11.05 г.

¨ ОАМ – 25.11.05 г.

¨ ЭКГ -25.11.05 г.

¨ Рентгенрография ОГК – 25.11.05 г.

¨ Б/Х анализ крови: общ. Белок, билирубин, АЛТ,АСТ – 25.11.05 г.

¨ Кровь на КЛА (маме)

¨ Бак.исследование кала (маме)

¨ Флюорография (маме)

¨ Кровь на RW (маме)

¨ Консультация физиотерапевта 25.11.05 г.

¨ ОАК – 02.12.05 г.

¨ ОАМ – 02.12.05 г.

¨ Рентгенрография ОГК – 02.12.05 г.

 

 

И других исследований

 

1. ОАК от 26 ноября 2005 г.

Эритроциты – 3,9*10¹²/л

Hb- 111 г/л

Цв. показатель – 0,85

Лейкоциты – 5,8*10⁶/л

Эозинофилы – 1%

Нейтрофилы:

- палочкоядерные – 2%

-сегментоядерные – 31%

Лимфоциты – 64%

Моноциты – 2%

СОЭ – 23 мм/ч

Заключение: моноцитопения, увеличение СОЭ

 

2. ОАМ от 26 ноября 2005 г.

Количество - 18

Цвет – св/желтый

Реакция – кислая

Уд. Вес – 1012

Прозрачность – мутная

Белок – отр.

Соли: ураты сплошь

Заключение: уронефротический синдром

 

3. ЭКГ от 28 ноября 2005 г.

ЧСС – 150 уд/мин

ЭОС в норме

4. Рентгенограмма от 25.11.05 г.

На ОГКочаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.

Заключение: двухсторонняя бронхопневмония

5. Кровь на МКА – отр.

6. Б/Х анализ крови от 29.11.05 г.

АсАТ – 35,1 ед/л (N – 0 -82)

АлАТ – 26,4 ед/л (N -0 -56)

Общий белок – 64,0 г/л (N - 50-89)

Билирубин – 7,00 мкмоль/л (N - 3,4 – 17,1)

Билирубин прямой 0,00 мкмоль/л (N – 0,34)

Заключение: без патологии

7. ОАМ от 02.12.05 г.

Количество – 30

Цвет – желтый

Реакция – кислая

Уд. Вес – 1012

Прозрачность – N

Белок – отр.

Лейкоциты – 2-1-1 в поле зрения

Соли: оксалаты ++

Заключение: уронефротический синдром

8. ОАК от 02.12.15 г.

Эритроциты – 4,05*10¹²/л

Hb- 109 г/л

Цв. показатель – 0,8

Лейкоциты – 10,3*10⁶/л

Эозинофилы – 2%

Нейтрофилы:

- палочкоядерные – 6%

-сегментоядерные – 39%

Лимфоциты – 52%

Моноциты – 1%

СОЭ – 23 мм/ч

Заключение: анемия Iст (Hb)., небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитопения, повышено СОЭ.

9. Рентгенограмма от 05.12.05 г.

Диффузное усиление легочного рисунка. Правый купол диафрагмы приподнят. Релаксация правого купола диафрагмы.

Заключение: Положительная динамика

 

 

XI. Дневник

 

29.11.05 г.

t – 36,3⁰ СЧД -38 в мин. ЧСС -130 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные.Дыхание в легких жесткое, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

 

30.11.05г.

t – 37,8⁰ СЧД -38 в мин.ЧСС-130 в минуту. Состояниесредней тяжести.

Жалобы на кашель, снижение аппетита. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких жесткое, проводится во все отделы, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

01.12.05 г.

t – 36,4⁰ СЧД -40 в мин.ЧСС-126 в минуту. Состояние стабилизируется,

Жалобы на кашель, снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и мочеиспускание не нарушено.

 

03.12.05 г.

t – 36,4⁰ С ЧД – 30 в мин, ЧСС – 120 в минуту. Состояние средней тяжести.Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые влажные, дыхание в легких жесткое. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

XII. План лечения

¨ Антибиотикотерапия

¨ Муколитики

¨ Антигистаминные препараты

¨ Посиндромные

¨ Физиолечение

 

XIII. Питание

6.00 – грудное молоко 200 мл.

10.00 – грудное молоко 150 мл. Фруктовое пюре – 50 г.

14.00 – Бульон 50,0 мл, мясной фарш – 50,0 г.

Картофельное пюре 100г. Компот – 100 мл

18.00 – грудное молоко 100 мл. Каша 10% - 100 г.

22.00 – грудное молоко 200 мл.

 

XIV. Этиология

Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2-4 недели жизни ребенка. В этот период и на втором месяце жизни причинами ВП становятся респираторные вирусы (РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа) и бактерии (S. aureus, пиогенный стрептококк и грамотрицательные энтеробактерии). Такие возбудители, как пневмококк и гемофильная палочка, в этом возрастном периоде встречаются редко.

Начиная с 2-х месяцев и до 3 лет в этиологии ВП роль респираторных вирусов возрастает. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют РС вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов; вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

Бактериальные возбудители, наиболее часто встречающиеся при ВП у детей, те же, что у взрослых: S. pneumoniae,H. influenzae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes. Однако в период раннего детства этиологическая роль пневмококка заметно возрастает только к 6 месяцам жизни и составляет 35–45% всех случаев пневмонии.

H. influenzae, тип b, и нетипируемая гемофильная палочка как причина ВП встречаются у детей, начиная с 3–5-месячного возраста, и отмечается приблизительно в 10% всех случаев ВП у детей до 7 лет.

S. aureus и S. pyogenis, E. coli и K. pneumoniae как причина пневмонии встречаются в основном у детей первых 2–3 лет. Этиологическая значимость каждого из них невелика и не превышает 2–5% всех случаев ВП, но они обуславливают наиболее тяжелые заболевания у детей, осложняющиеся развитием шока и деструкцией. Заболевания, вызванные S. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция.

Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей обусловлены в основном M. pneumoniae и C. trachomatisetpneumoniae. Легионеллез и пситакоздо недавнего времени рассматривали как очень редкую патологию. Однако в последние годы появились указания на возможно большую роль L. pneumoniae в генезе пневмоний в детскомвозрасте. Роль M. pneumoniae как причины ВП у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором году жизни. C. pneumoniae как причина пневмонии выявляется практически в любом возрасте.

Данные об этиологии ВП у детей раннего возраста приведены в табл.

Таблица. Этиология внебольничных пневмоний у детей раннего возраста

Возраст	Вирусы	Бактерии
2 недели – 2 месяца	РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа	S. aureus, S. pyogenes, грамотрицательные энтеробактерии (E.сoli, K. pneumoniae), C. trachomatis

XV. Патогенез

Патогенез развития пневмонии у детей не имеет существенных отличий по сравнению со взрослыми. Можно отметить более низкий уровень противоинфекционной защиты, особенно свойственный детям раннего возраста, относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторной вирусной инфекции, и склонность к отеку слизистой дыхательных путей и образованию вязкой мокроты при развитии воспаления респираторного тракта, что также нарушает мукоцилиарный клиренс.

Из четырех основных патогенетических механизмов развития пневмонии (аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов) у детей наибольшее значение при развитии ВП имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Второе по значимости место занимает гематогенное распространение инфекции. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Наибольшее значение имеет механическая обструкция дыхательных путей, особенно в случаях мекониальной аспирации или аспирации во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

Факторы, предрасполагающие к аспирации (включая микроаспирацию):

· энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме);

· дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, халазия, гастроэзофагеальный рефлюкс);

· механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия);

· повторная рвота при парезе кишечника, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях.

XVII. Лечение

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2–3 суток после забора материала и в большинстве случаев нетяжелого течения заболевания не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

При выборе стартовой антибактериальной терапии у детей в возрасте от 2 мес до 6 лет можно выделить 3 группы больных:

· больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;

· больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;

· больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы – с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов – наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и др. подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин клавуланат, цефуроксим, которые представлены в двух формах – для парентерального и орального применения. Помимо ß-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является азитромицин. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями – М. pneumoniae, C. pneumoniae.

Больным второй группы – ВП с наличием модифицирующих факторов (за исключением социальных) – показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины 3 поколения (при стартовом назначении амоксициллина клавуланата, цефуроксима), гликопептиды, карбапенемы, цефепим. При подозрении на аспирацию у детей с энцефалопатиями, тяжелой гипотрофией, синдромом рвоты добавляют линкозамины. Макролиды в этой группе используются редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата карбапенемы или комбинацию гликопептидов с аминогликозидами.

Симптоматическая терапия

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых ЛС препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях:

Вторым направлением симптоматической терапии является жаропонижающая терапия. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов в детском возрасте ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показанием к их назначению является фебрильная лихорадка (свыше 38,5⁰С). При температуре свыше 40⁰С используют литическую смесь.

Физиолечение

При пневмонии используется Дэнс-терапия (динамическая электоронейростимулирующая терапия) по иммуномодулирующей методике (грудная клетка по зонам 7-й шейный позвонок- 7 мин, яремная ямка –2-3 мин, «елочка», «слюнявчик»до 15 мин) №10-12 процедур.

Для коррекции астеновегетативных проявлений при пневмонии проводится бесконтактная электромагнитная полевая релаксационная терапия (БЭПРТ) аппаратом «ДЭТА» по программам коррекции вегетативного статуса и состояния центральной нервной системы. Лекарственный электрофорез, оказывающий оказывает бронхолитическое, антиаллергическое, вегеторегуляторное действие (2% эуфиллин, 1-3% калия хлорид, 2-3% кальция хлорид, 1-2% сульфат магния, гепарин 15-20 000 ЕД, 3% раствор тиосульфата натрия, 0,5-1,5 сульфат меди, 1% аскорбиновая кислота при сопутствующей анемии, 0,2% раствор платифиллина, при ателектазировании легких), может чередоваться с электрофорезом экстракта Алоэ 1:3 с резорбтивным и общеукрепляющим действием.

В периоде реконвалесценции для повышения иммунобиологической реактивности применяется УФО-общее, общая аэроионизация (с использованием люстры Чижевского), хвойные и углекислые ванны, солнечно-воздушные ванны, биоптроннаяцветотерапия по программе «Усиление защитных сил» по методике освещения полости рта и зева оранжевым (1 мин), шеи-ключицы красным (1 мин) слева и справа, грудину зеленым (1 мин), селезенку желтым (2 мин), руки «табакерка» желтым (1 мин) светом №8 ежедневно.

 

Назначенное лечение

1. Антибиотик ЦФ III поколения. (с 25 по 3 число)

Stericef 500

S. в\м, 1 р/д

2. Sol. Papaverini 0,5

Sol. Supraflini 0,3(с 25 по 5 число)

S. в\м 2 р\д

3. Bromgexini 8(с 25 по 5 число)

S. 1\3 таб. 3 р\д

4. Внутриорг. Электрофорез (с 28 по 2 число)

5. Sol.Proforgoli 2% (25-27 числа)

S. 2 кап. 3 р\д

6. Ингаляция с физ. р-ром № 7(с 25 по 5 число)

7. Bifidumbacterini5 доз * 2 р\д(с 29 по 5 число)

8. Sol. Zinomicini 30% - 0,5 ml(с 3 по 5 число)

S. в\м 2 р\д

XVIII. Эпикриз

БольнойШайхуллин Оскар Маратович20.02.05 года рождения поступил в экстренном порядке 25ноября 2005 года в состоянии средней тяжести с жалобами на Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка

В результате проведенного в клинике обследования (осмотра,лабораторных анализов):

Кожа бледновата, без пигментаций, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургортканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферическиелимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.

ОАМ –уронефротический синдром ОАК – анемия Iст (Hb – 109 г\л)., небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитопения, повышено СОЭ., Рентгенографии – На ОГКочаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.Б/Х анализа крови - без патологии.

Диагноз:

· Основной: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение

· Сопутствующий:Анемия I степени.

¯ Больнойпродолжает лечение.

¯ Прогноз дляжизниблагоприятный.

 

Список использованной литературы

 

 

1. Н.П.Шабалов. «Детские болезни», изд. Питер, Санкт-Петербург, 2000 г.

2. Г.А. Самсыгина«ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ», Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и ревматологии ФУВ, РГМУ, 2005 г.

3. А.Д. Царегородцев, В.А.Тоболин «Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии», Медпрактика–М2002 г.

4. JohnW. Graef, «Педиатрия», М – 1997 г.

 

I. Паспортные данные пациента

1. ФИО:Шайхуллин Оскар Маратович

2. Пол – Мужской

3. Возраст –9 мес

4. Дата и место рождения – 20 февраля 2005 г. г. Уфа

5. Дата поступления в дневной стационар – 25 ноября 2005 г. 22 ³⁵

6. Домашний адрес: Уфимский район, село Николаевка ул. Строительная 27

II. Жалобы при поступлении

Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка.

III. Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, роды срочные, родился в срок – 40 недель. Роды проходили без осложнений. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса при рождении – 3260 г. рост – 53 см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно.Находится на естественном вскармливании.

Мама – Шайхуллина Наталья Викторовна,20 лет, здорова. Во время беременности проводила профилактику рахита путем применения водного раствора вит. D.Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает.Питание во время беременности было полноценное, сбалансированное. Отец – Шайхуллин Марат Селирович, 30 лет. Здоров. Работает в ВЭГУ преподавателем.

Перенесенные заболевания:Находился на стационарномлечении в Дмитриевской сельской больнице с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. по поводу пневмонии. Выписались с улучшением.Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес.

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводилось.Аллергологический анамнез: на сахар.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и бабушкой).В семье - 5 человек.Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные.Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

IV. Анамнез заболевания

Заболел повторно.До поступления в стационарГДКБ № 17 проходил лечение с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. в Дмитриевской сельской больнице.Лечили цефазолином (со слов матери). В связи с улучшением был выписан. На следующий день поднялась температура – 39,6, кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, котораяего госпитализировала в ГДКБ, где был поставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН О ст.

V. Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, сознание.Температура 37,0⁰ С,ЧД -40 в мин. ЧСС – 128 в мин. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа бледновата, без пигментаций, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургортканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферическиелимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.