Методы оценки тканевого кровотока

КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ

ПУНКЦИОННАЯ ПОЛЯРОГРАФИЯ

При помощи платиновых электродов и полярографа определяется напряжение кислорода в коже и мышцах (в норме Ро -- более 60 мм рт. ст. на бедре, более 54 -- на голени и более 52 -- на стопе). В определенной степени метод позволяет выбрать уровень ампутации (при Ро менее 30 мм рт.ст. заживления раны не будет), а также более точно оценить степень ишемии

 

ЛАЗЕРНАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ (ФЛОУМЕТРИЯ)

Использует доплеровский эффект гелий-неонового лазера при прохождении его через поток форменных элементов. Применяется для оценки капиллярного кровотока в коже стопы.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОГО КРОВОТОКА В КОНЕЧНОСТИ

Мышечный кровоток определяется в передней большеберцовой мышце по локальному клиренсу изотопа Хе-133 при изотопном сканировании. Метод позволяет оценить состояние микроциркуляции в тканях (в норме К (клйренс) более 2,5 мл/100г/мин в покое и более 53,1 -- при нагрузке).

 

ОПЕРЕЦЕЛЕНИЕ ПРОДУКТОВ ПЕРИКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ

Метод позволяет оценить степень ишемического повреждения тканей, то есть конечный результат артериальной недостаточносги. Исследуется как регионарный, так и центральный кровоток.

 

9 Клинико-диагнстические критерии основных заболеваний сопровождающиеся ХИНК

 

9.1 Атеросклероз

а) возраст больных обычно старше 40 лет;

б) чаще поражаются инфраренальный отдел брюшной аорты, подвздошные и бедренные артерии; при этом 1/3 поражений приходится на аортоподвздошнобедренный сегмент и 2/3 - на бедренноподколенный; очень часто -- симметричное поражение артериальных сегментов справа и слева.

в) течение медленно прогрессирующее; средний период активного существования конечности с момента возникновения перемежающейся хромоты: 2-4 года;

г) скорость наступления декомпенсированной ишемии, как правило, ис­числяется годами и связана с наступлением двух- или трехэтажного окклюзионного блока; трофические изменения выражены умеренно;

д) важным признаком является систолический шум над брюшной аортой, подвздошными и бедренными артериями, реже поражаются ветви дуги аорты и коронарные артерии;

е) сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь.сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца;

ж) при окклюзии брюшной аорты и двустороннем поражении подвздошных артерий характерна высокая перемежающая хромота (боль в ягодицах и бедрах);

з) аортоартериография: неровные, изъеденные контуры, деформация сосуда; сегментарный характер окклюзии и стенозов; крупные, прямые, хорошо развитые коллатерали; полисегментарный и мультифокальный характер поражения.

 

Аорто-артериограмма при атеросклерозе:

 

 

9.2 Неспцифический аортоартериит

а) чаще болеют молодые женщины в возрасте 6 -20 лет; соотношение мужчин и женщин - 1:3; при естественном течении 1/3 больных погибает, не дожив до 30-35 лет; основные причины смерти - геморрагические и ишемические инсульты, гипертоническая кардиомиопатия и развитие сер дечной недостаточности, инфаркт миокарда;

б) обычно началу заболевания предшествует период острого неспецифи­ческого воспаления, который обычно длится 3-7 недель; от момента его возникновения до появления симптомов поражения отдельных артерий обычно проходит 5-10 лет;

з) наиболее часто поражаются супра-и интерренальный сегмент брюшной аорты, как правило в сочетании с поражением ветвей дуги аорты;

г) А.В.Покровский (1979) выделяет 10 основных клинических синдромов при неспецифическом аортоартериите:

-СИНДРОМ ОБЩЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ: в остром периоде заболевания и проявляется тремя группами симптомов - общих (немотиви­рованные субфебрильная температура, общая слабость, потливость, воспалительные изменения крови), кардиальных (кардиалгии, тахикардия, одышка) и редко встречающихся -- легочных (кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке);

- СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ (у 74%); симптомы ишемии головного мозга и верхних конечносгей, систолический шум над сонными и подключичными артериями, ослабление или исчезночение пульсации сосудов, ассиметрия в уровне АД на руках;

- КОАРКТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ГРУДНОЙ АОРТЫ (у 20%); аортит поражает грудную аорту ниже левой подключичной артерии и до уровня диафрагмы; характерно повышении АД на руках и развитие гипертензии в проксимальном сегменте большого круга, снижение АД на нижних конечнос­тях, ослабление или исчезновение пульсации сосудов нижних конечностей; при аускультации характерны два места локализации систолического шума -- по околопозвоночной линии на уровне VIII-IХ грудных позвонков и в эпигастрии;

- СИНДРОМ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (почти у 50%)

- СИНДРОМ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ (встречается не часто - у 25%), так как редко в процесс вовлекаются все три висцеральных ствола);

- СИНДРОМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (у 10%) -- является след­ствием коронарита или стеноза устья коронарной артерии в результате гиперплазии интимы аорты; синдром почти всегда сочетается с вазоренальной гипертонией и в 93% -- с патологией ветвей дуги;

- СИНДРОМ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (у 20-30%): развивается при дилатации аортального кольца при поражении восходящей аорты; основные симптомы- одышка.сердцебиения, кардиалгии, диастолический шум над аортой и в точке Боткина-Эрбаха, снижение диастолического давления; на обзорной рентгенограмме -- расширение восходящей аорты в прямой и второй косой проекциях;

- СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (редко); особенностью артериита этой локализации является поражение и мелких ветвей легочной артерии, так как они тоже содержат много эластических волокон; основные симптомы: боли в груди, кашель и кровохарканье (в острой стадии), кашель с мокротой и частые пневмонии (для хронической стадии);

- РАЗВИТИЕ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ; как правило образуются истинные (диффузные) аневризмы; аневризмы не совсем характерны для аортоартерита и, как правило, они распространенные (торакоабдоминальные);

- СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ - связан с поражением всего инфраренального отдела и общих подвздошных артерий (поражение бедренных артерий при аортоартериите -- редкость); в клинике преобладает типичный синдром Лериша; характерна высокая перемежающая хромота;

д) в диагностике аортоартериита важно учитывать распространенность поражения в нескольких артериальных бассейнах, наличие островоспали­тельной стадии; редкость вовлечения в процесс аортоподвздошного сегмента;

е) течение аортоартериита самое благоприятное для конечностей (хорошо развитая сеть анастомозов) и самое неблагоприятное для организма в целом (так как поражаются сосуды жизненно-важных регионов);

ж) аорто-артериограмма: локальный циркулярный равномерный стеноз артерии на небольшом протяжении («муфта»); выше- и нижележащие сегменты не изменены;

характерная локализация; обильная сеть хорошо развитых коллатералей; в отличие от типичной коарктации сохранена аортальная дуга (клюв).

 

9.3. Врожденная сегментарная гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерй.

а) симптомы хронической ишемии начинают беспокоить больных с детства, затем развиваются коллатерали, от состояния которых зависит прогноз естественного течения заболевания; для организма прогноз определяет артериальная гипертензия;

б) очень часто сочетается с другими формами врожденной патологии сосудов (венозные, артериовенозные);

в) основной метод диагностики -- ангиография: фокальный (до З см) или тубулярный стеноз (до 20см) с плавным переходом в здоровые зоны, контуры сосуда плавные; обильно развитая сеть коллатералей; при аплазии контуры сосуда отстсутсвуют, видна только обильная сеть коллатералей.

 

9.4. Облитерирующий тромбангит

а) встречается у молодых мужчин в возрасте 18 -40 лет;

б) поражаются только сосуды нижних конечностей, причем наиболее часто -- подколенная и берцовые артерии, реже -- бедренные и казуистически редко -- подвздошные и бифуркация аорты;

в) длительное заболевание одной ноги не характерно и встречается только у 10% больных, у остальных процесс начинается в одной ноге (чаще в левой), через 6 - 12мес. поражается и правая;

г) заболевание протекает в две стадии: спатическая (явления перифери­ческой нейропатии) и облитерирующая (все четыре стадии ишемии, как при атеросклерозе);

д) течение болезни самое неблагоприятное для конечностей, периодихактивного существования с момента возникновения перемежающей хромоты не более 1-1,5 года;

е) вариант тромбангиига -- болезнь Бюргера: протекает с невероятной быстротой; в нем практически отсутствует спастическая стадия; как правило, процесс начинается с мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен голени и стоп, реже -- рук (его особенность: симметричность поражения и странствующий характер от одних вен к другим), мигрирующий тромбофлебит может быть ограниченным (в виде горошин) или распространенным; одновременно с тромбофлебитом появляются общевоспалительные сим­птомы, затем (или синхронно) поражаются дистальные сосуды по типу подострого тромбоза;

ё) сопутствующие заболевания: язвенная болезнь, неврастения, аллерги­ческие заболевания;

ж) окраска кожи ног чаще синюшная вследствие прекапиллярного флебита;

з) гангрена обычно влажная и захватывает концевые фаланги пальцев ног;

и) перемежающая хромота только низкая, кроме того характерны судо­рожные боли при ходьбе;

й) резко выраженные трофические изменения;

к) ангиография: равномерное сужение сосуда, характер окклюзии -- диф­фузный; мало коллатералей, коллатерали мелкие, извитые; выраженный периферический артериоспазм;

Артериограмма при тромбангиите:

 

9.5. Постэмболические и посттромботические окклюзии

а) начинаются с момента стабилизации симптомов ишемии и установле­нии постоянного расстояния свободной ходьбы;

б) для диагностики важно учитывать перенесенную в прошлом острую артериальную непроходимость;

в) основной метод верификации - ангиография: сегментарная окклюзия артерии с хорошо развитой сетью коллатералей, признаки основного заболевания;

 

9.6. Болезнь Менкеберга

а) болеют преимущественно мужчины;

б) поражаются бедренные и берцовые артерии, реже – аортоподвздошый сегмент и подколенные артерии; очень редко поражаются артерии рук, височные и мозговые артерии;

в) ишемия всегда компенсированной степени;

г) верифицируется при ангиографии: наличие кальцинированного кольца в артерии в виде гусиного горла;

 

9.7. Диабетическая стопа

Существуют три формы диабетической стопы: нейропатически- инфи­цированная, ишемически-гангренозная и смешанная;

а) Нейропатически-инфицированная стопа:

-- это наиболее частый вариант поражениястопы при диабете (у 60% больных с диабетической стопой);

-- ее патогенез связан с поражением нервных симпатических и чувствительных волокон, развитием трофических нарушений; способствует этомупоражение сосудов микроциркуляторного русла, которое никогда не является ведущим в патогенезе этой формы заболевания:

-- первыми поражаются рецепторы температурной (холодовой итепловой) чувствительности и только затем -- болевой. позже присоединяется нейропатия эфферентных волокон и трофические расстройства; нарушение трофики тканей вследствие поражения нервных волокон и микроциркуляторного аппарата, снижение реакции на травму вследствие утраты болевой чувствительности, падение местного иммунитета способ­ствуют развитию инфекционных осложнений;

-- течение нейропатически-инфицированной стопы самое благоприятное;

-- критерии диагностики (для всех форм следует учитывать наличие диабета, дибетической ретино- и нефропатии):

1. большая длительность в анамнезе;

2. участок поражения безболезненный, чувствительность резко снижена;

3. нога теплая, розовая;

4. пульс на берцовых артериях хороший;

5. основное проявление -- язвы в местах наибольшего давления(наподошве и т.д.), абсцессы с изъязвлением, реже -- флегмоны, остеомиелиты);

возникновению инфицированных образований предшествуют мелкие пов­реждения кожи, потертости, омозолелости, вросший ноготь, подкожные гематомы;

6. иногда значительный перифокальныйотек (из-за него может бытьослаблена пульсация);

б) ишемически- гангренозная стопа:

-- связана с микро- и макроангиопатией сосудов нижних конечностей;

-- критерии диагностики;

1. основное проявление: перемежающая хромота или боли в покое в стопе и голени, резко болезненные трофические язвы пальцев и акральные некрозы (кончики пальцев, пятка);

2. нога холодная, бледная;

3. чувствительность сохранена;

4. пульс на берцовых артериях резко ослаблен или отсутствует;

5. выраженного отека стопы нет;

-- макроангиопатия, ведущая к ишемически-гангренозной стопе, обуслов­лена развитием атеросклероза и медиокальциноэа сосудов ноги имеет свои особенности:

1. атеросклеротические поражения сосудов развиваются на 10-15 лег раньше;

2. одинаковая частота поражения лиц мужского и женского пола;

3. поражение дистальных сосудов голени и стопы;

4. облитерация сосудов не сегментарная а продольная (захватывает большую часть артерии);

5. слабое развитие коллатералей;

в) смешанная форма диабетической стопы стоит на втором месте после нейропатически-инфицированной и возникает как исход последней или пер­воначально;

Крайне неблагоприятно сочетание диабета, артериальной гипертензии и атеросклероза;

 

Рассматриваемые ниже заболевания имеют опосредованное отноше­ние к хронической ишемии, поскольку поражение сосудов при них всегда вторично и лечение значительно отличаются от лечения окклюзионной сосу­дистой патологии.