Менингиты. Эпидемический менингит этиология патогенез клиника

Менингит - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мозговых оболочек. Выделяют первичные и вторичные менингиты. В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга различают гнойные менингиты и серозные менингиты.

Этиология менингита.

Характерно для менингита острое начало, а также повышение температуры тела вплоть до 39—40°, сильнейшие головные боли, рвота (без тошноты), гиперемия лица, ригидность мышц затылочных долей и конечностей (называется симптомом Кернига), кожная гиперестезия, часто герпес; сознание сохранено, в более тяжелых случаях могут быть резкое возбуждение, бессонницы (или же сонливость), загруженность, даже полная потеря сознания, бред, галлюцинации. Типична для больных позы с поджатыми ногами и запрокинутой назад головой («поза легавой собаки»). Эти признаки более резко выражены к вечеру. Постепенно — появляются новые симптомы: Брудзинского, Оппенгейма, Гордона и пр. В 39 % случаев отмечается симптом Бабинского, нередко отсутствуют брюшные рефлексы, сухожильные рефлексы оживлены (или угнетены). Отмечаются косоглазие, нистагм, анизокория, вялая зрачковая реакция. При офтальмоскопии — застойный сосок и даже кровоизлияние в сетчатку (быстро рассасывается).

Патогенез менингита.

Довольно часто поражаются черепные нервы (III, VIII, VII). Часто выявляется красный дермографизм. Со стороны сердечно-сосудистой системы — глухота тонов, тахикардия, на ЭКГ правого предсердия (легочный зубец Р, гипоксия), удлините ниирмали Г< 1 экстрасистолы, изменение зубца Т. Нарушении ЖРЛУЛПЧ но-кишечного тракта проявляются запорам (иногда IMI носами), понижением аппетита (анорексией). Рефлекторная задержка мочеиспускания, стул жидкий. В крови JH LII и цитоз — (15—25) * 109/л, гиперлейкоцитоз — (40—50) X X 109/л.

Менингит у детей младшего возраста характеризуется малой выраженностью менингеального синдрома, но резко выраженной гиперестезией, судорогами (30—52 % случаев) (незрелость коры,- повышенная сосудистая проницаемость). Часто бывает рвота (но реже, чем у старших детей). Важный признак — выбухание большого родничка (50—80 %). Слабо выражены контрактуры. Симптом Кернига не имеет существенного значения. Большую роль играют ригидность мышц затылка и симптом подвешивания Лесажа. В СМЖ — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение содержания белка. МИ у детей часто сопровождается вовлечением в процесс вещества мозга, формированием гнойного очагового менингоэнцефалита. Диагноз его у детей нередко затруднителен, решающее значение имеет исследование СМЖ. Иногда у маленьких детей на фоне менингита, как следствие чрезмерной дегидратации при терапии калиевой солью пенициллина, развивается тяжелая клиническая картина: острое начало, выраженный токсикоз в течение нескольких часов, диспепсия, обезвоживание, ступор, судороги; менингеальные знаки могут быть резко выражены, чаще же они постепенно ослабевают и даже исчезают; западение родничка (спадение желудочков мозга). СМЖ мутная, вытекает редкими каплями, ее приходится отсасывать.

Как у взрослых, так и у детей МИ может принять характер менингоэнцефалита. Наблюдается сочетание меиингеальных и очаговых симптомов различной выраженности, иногда преобладают энцефалитические явления. В тяжелых случаях отмечаются потеря сознания, нарушение движения глаз, недостаточная конвергенция, вертикальный нистагм, «плавающие» глаза, парезы, моно- и гемиплегии, гиперкинезы, мозжечковые явления, эпилептиформные приступы. Эта форма МИ протекает тяжело и часто заканчивается смертью.

Дли МИ набуханием и отеком мозга характерны высокая температура тела, резкие головные боли, возбуждённо, спутанность (отсутствие) сознания, судороги, пирамидные знаки (симптом Бабинского и др.), сужение зрачков, вялая их реакция, угасание корнеальных рефлексов, потливость, гиперемия лица, цианоз. Иногда наблюдается гипертермия. Повышается артериальное давление, отмечаются тахикардия (потом брадикардия), расстройство дыхания. Давление СМЖ сначала повышено, леденим ниже нормы. Такое состояние может возникнуть и первые дни или после пяти — семидневного дня болезни вследствие ущемления продолговатого мозга миндалинами мозжечка при вклинении стволов в большое затылочное отверстие.

Одной из основных причин смерти могут быть нарушения и со стороны сердечнососудистой системы: отмечается стойкая гинертензия, глухость сердечных тонов, аритмия, одышка (от 40 до 60 в минуту), поверхностное, частое дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, в терминальном периоде тахикардия, отек легких.

Клиника менингита.

Распознается клинически и с применением обычных несложных лабораторных методов: общего анализа крови, исследования толстых капель крови (по П. П. Чибирасу) для обнаружения менингококков, посева крови на менингококк, пункции, исследования СМЖ. МКЦ в сочетании с менингитом при клиническом осмотре распознается легко, но диагностируется труднее. Исследование толстого кишечника в 80 % случаев дает положительный результат. Критлирется с периферии кожного элемента. При МКЦ лшм бальная пункция не всегда обязательна, часто противопоказана, поскольку понижение мозгового и рефлекторно-артериального давления может ухудшить состояние больного.

Церебральные формы МИ также устанавливаются по клиническим признакам, однако люмбальная пункция при них обязательна. В большинстве случаев быстро выясняется — гнойный или серозный менингит у больного. Микроскопическое исследование СМЖ и посев ее на флору позволяют дифференцировать МИ и гнойный менингит другой этиологии (диплококковый, пневмококковый или др.). Необходимо помнить, что при серозных менингитах пункция имеет и лечебное значение: понижается давление в спинномозговом канале, уменьшаются головные боли, часто состояние больного быстро улучшается. Этого нет при МИ. При особых формах МИ пункция в сочетании с клиническим обследованием дает возможность диагностировать менингоэнцефалит, вклинение или окклюзию. В период выздоровления исследование СМЖ свидетельствует о степени ее санации, корригирует терапию, решает вопрос о выписке больного. С дифференциально-диагностическими целями назначают «пробную» пункцию, результаты которой часто являются основными. При МИ общий анализ крови показывает лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз. Красная кровь без изменений, СОЭ повышена.

Менингит эпидемический цереброспинальный — острое инфекционное заболевание, характеризующееся острым началом, выраженной интоксикацией и поражением мозговых оболочек.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной менингитом, или здоровый бактерионоситель. Чаще всего заболевают дети до 5 лет и лица молодого возраста. Заболеваемость повышается в феврале — апреле.

Этиология, патогенез. Возбудитель — менингококк Вексельбаума. Располагается как вне-, так и внутриклеточно. Очень чувствителен к холоду, поэтому посевы нужно делать у постели больного. По антигенной структуре различают 5 серологических типов (А, В, С, D, Е). Чувствителен к сульфаниламидным препаратам, пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

Иногда на месте внедрения развивается нерезко выраженный воспалительный процесс в виде ринофарингита. Затем возбудитель попадает в кровь и гематогенно заносится во все органы. Он поражает преимущественно мозговую оболочку, вызывая гнойное ее воспаление. Гнойный экссудат скапливается на основании мозга и на поверхности лобных и теменных долей. У отдельных больных с самого начала развивается септический процесс с поражением ряда органов И систем, развитием геморрагического синдрома. После перенесенного заболевания формируется прочный иммунитет.

Клиника. Заболевание начинается бурно — лихорадочное состояние с температурой до 40°С, головная боль, рвота. Больной находится в характерной антальгической позе: затылочные мышцы резко напряжены, голова запрокинута назад, спина выгнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу. Больной становится повышенно чувствительным к световым и звуковым раздражениям. Очень часто бывает задержка мочи и стула и тогда приходится прибегать к катетеризации и клизмам.

На коже в первые дни заболевания, иногда ненадолго, появляется сыпь, которая может походить на сыпь при скарлатине или при кори, краснухе, крапивнице, чего не бывает при серозных менингитах. Эти высыпания — верный дифференциальна-диагностический признак именно менингококков ого менингита. Весьма характерно также появляющееся в начале болезни высыпание на губах или где-либо на лице (пузырьковый лишай). Однако и то, и другое нельзя назвать абсолютным симптомом, иными словами, отсутствие этих признаков не свидетельствует против эпидемического менингита.

В зависимости от тяжести заболевания у больного могут наблюдаться затемнение сознания, бессознательное состояние, бред, возбуждение и судороги в мышцах конечностей и туловища При неблагоприятном течении болезни в конце первой недели наступает коматозное состояние, на первый план выступают параличи глазных мышц, лицевого нерва, моно- или гемиплегии; приступы судорог учащаются, и во время одного из них наступает смерть. В тех случаях, когда течение болезни принимает благоприятный характер температура снижается, у больного появляется аппетит, и он вступает в стадию выздоровления.

Как правило, при описанной выше бурно развивающейся картине болезни необходимо в первые же дни произвести поясничный прокол, к которому в детской практике вообще часто приходится прибегать с диагностической целью. При наличии эпидемического менингита Спинномозговая жидкость вытекает под очень высоким давлением, мутная, иногда (чаще в последующие дни заболевания) с желтоватым оттенком. При стоянии на дно пробирки оседает густой гной, над ним жидкость прозрачна или слегка опалесцирует. Лабораторное исследование дает большое содержание белка (больше 10 г/л) и форменных элементов (тысячи в 1 мм3), обычно нейтрофилов. Бактериоскопически часто удается обнаружить возбудителя менингита.

Длительность менингококкового менингита в среднем 2—6 нед. Однако известны случаи молниеносного течения, когда больной погибает в течение нескольких часов от начала заболевания, и случаи затяжные, когда у больного после периода улучшения опять повышается температура и устанавливается надолго, со значительными колебаниями между утренней и вечерней (иногда в 2—3°С), резко изнуряющей больного и иногда приводящей его к полному истощению, упадку сердечной деятельности и смерти. Эта затяжная форма представляет собой или гидроцефалическую стадию, т. е. тот период, когда у больного развивается хроническая водянка мозга (см. ниже), или ту стадию, когда у него наступает менингококковый сепсис с проникновением менингококка в кровь, так называемая менингококкцемия. Ее характерной особенностью является возникновение на коже геморрагической сыпи, обычно грубой, имеющей вид звездочек различной формы и величины, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Чаще всего сыпь появляется в области ягодиц, бедер, на голенях, но может появляться и в других местах. Иногда поражаются также суставы. Повышается температура, развивается тахикардия, снижается артериальное давление, возникает одышка и другие симптомы общей интоксикации. Менингококкцемия может сопровождаться поражением оболочек мозга, но может протекать и без явлений менингита.

Наиболее тяжелым проявлением менингококковой инфекции является возникновение бактериального шока. Заболевание развивается остро. Внезапно повышается температура, возникает чувство озноба. Вскоре появляется обильная геморрагическая сыпь, сначала мелкая, а затем более крупная, с некротическими участками. Пульс становится частым, слабого наполнения. Артериальное давление снижается, сердечные тоны становятся приглушенными. Дыхание неравномерное. Возможны судороги. Больной впадает в коматозное состояние. Развивается картина сосудистого коллапса. Очень часто больной погибает, не приходя в сознание. Длительное время такой исход связывали с разрушением коркового слоя надпочечников (синдром Уотерхауса—Фридериксена). В настоящее время предполагают, что причиной столь тяжелого течения является эндотоксический шок, приводящий к нарушению гемодинамики в результате поражения мелких сосудов и повышения свертываемости крови, сопровождающихся образованием громадного количества микротромбов. Нарушения в надпочечниках в таких случаях могут не отмечаться.