Функциональная ассиметрия мозга

Больная Е., 53 лет, обратилась к неврологу с жалобами на головные боли в утренние часы, сопровождаемые давлением на глаза, тошнотой и рвотой. Такое состояние беспокоит около полу года, с подъёмом артериального давления не связывает. Последние 2-3 месяца стала отмечать неприятные ощущения по типу ползания мурашек и чувства онемения в левой половине тела, чаще в ноге. Бывает трудно ориентироваться на местности, замечает, что путает «лево» - «право».

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, зрачки D>S, легкая ассиметрия носогубных складок S<D, язык с легкой девиацией влево. Объём активных движений снижен в левых конечностях. Мышечная сила: в руке - 3 балла, в ноге - 4 балла. Обнаружены патологические рефлексы слева: Россолимо (верхний и нижний) и Бабинского. Глубокие рефлексы выше слева. Левосторонняя гипестезия на все виды чувствительности. Аутотопогнозия, псевдомелия, анозогнозия, апраксия одевания.

1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данной больной?

2. Что такое аутотопогнозия, псевдомелия, анозогнозия, уровень поражения нервной системы при этом?

3. Установить топический диагноз. (правая теменная доля).

ЗАДАЧА 10

ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ

Больной Д, 11 лет обратился к неврологу в сопровождении родителей с жалобами на периодические головные боли в утренние часы, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Головные боли беспокоят около 5 лет с различной частотой - от 1 раза в неделю, до 1 раза в месяц. Также плохо переносит езду в транспорте, бывает раздражителен, упрям, эмоционально лабилен. Ранее страдал сомнамбулизмом.

Из анамнеза. На первом году жизни определялся синдром гиперактивности, был гипертонус дистальных отделов конечностей. При нейросонографии выявлялась киста ~ 5 мм в левом мосто-мозжечковом углу, расширение желудочковой системы. В психомоторном развитии не отставал. В настоящее время учится на 4 и 5. Объективно. Общее состояние удовлетворительно. Зрачки D=S, прямая и содружественная реакция их несколько замедлена, реакция на конвергенцию снижена. Горизонтальный нистагм. Боль при надавливании на глазные яблоки. Брюшных рефлексов нет. Непостоянный симптом Бабинского справа (со слов мамы периодически ходит не наступая на правую пятку). Нечеткий адиадохокинез слева. В позе Ромберга не устойчив.

 

1. Определите неврологические синдромы, имеющиеся у данного больного?

2. Что такое адиадохокинез, уровень поражения нервной системы при этом?

3. Установить топический диагноз. (ЗЧЯ).

ЗАДАЧА ПРО СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ.

Мужчина Э., 55 лет инженер, поступил в НХО после серии общесудорожных припадков с нарушением сознания по типу спутанности. Со слов родственников ранее судорог не было, периодически злоупотреблял алкоголем.

Объективно: состояние тяжелое, лежит на спине с запрокинутой головой, кожные покровы бледные, на вопросы отвечает односложно, дезориентирован в месте, времени и собственной личности. Отмечается ригидность мышц шеи, анизокория (S>D), сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо; в правых конечностях движений нет, тонус высокий, глубокие рефлексы D>S, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского справа, клонус правой стопы, снижение поверхностной чувствительности справа. Мозжечковые пробы не проводились по состоянию.

Общий анализ крови: Э: 3,5; НЬ: 115; ЦП - 0,97; Лейк: 4,7; эоз - 0; баз - 0; пал - 1; сегм - 78; лимф - 18; мон - 3; СОЭ - 20 мм/ч.

Люмбальная пункция: спинномозговая жидкость красноватая, ксантохромная после центрифугирования, повышение ликворного давления (до 400 мм вод. ст.), плеоцитоз (1500 лимфоцитов; 80000 эритроцитов), умеренное увеличение содержания белка (0,6-1,2г/л), снижение концентрации глюкозы.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные неврологические синдромы у данного больного.

2. Поставьте диагноз данному больному и обоснуйте его?

3. Предположите этиологию данного заболевания?

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Какой современный метод позволяет подтвердить данный диагноз?

6. Какова тактика ведения данного обследования?

7. Определите прогноз для жизни и трудоспособности данного больного.

 

 

ЗАДАЧА ПРО ТИА

Больной Ж., 62 лет, злоупотребляющий алкоголем и курением, страдающий гипертонической болезнью в течение 10 лет, вызвал врача на дом в 11 утра по поводу слабости правой руки, нарушения речи.

Со слов больного: почувствовал слабость и онемение руки утром, когда пошел бриться. Увидев своё отражение в зеркале, отметил асимметрию лица, а когда хотел позвать жену - не смог говорить.

В связи с большой загруженностью врач пришел во второй половине дня. При обследовании - АД 180/110 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд в мин; двигательных, чувствительных и речевых нарушений нет.

Больному было выдано направление на стационарное лечение.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите основные синдромы.

2. Определите, что случилось с больным?

3. С каким диагнозом Вы направили бы больного в стационар?

4. Ваша тактика на догоспитальном этапе?

5. Какое лечение назначите в стационаре данному больному?

6. Как профилактировать данное состояние?

7. Дайте рекомендации по изменению образа жизни.

ЗАДАЧА ПРО АБСЦЕСС ГМ

Больная Б., 46 лет, на протяжении многих лет страдала левосторонним хроническим гнойным мезотимпанитом. Обратилась к отоларингологу в связи с обострившимся процессом, с жалобами на боли в левом ухе, сильную головную боль в левой лобно-височной области, на многократную рвоту и двоение перед глазами.

Объективно: температура тела-37,5, пульс-52 уд/сек.; поколачивание по черепу болезненно в левой височной области. Обращенную речь понимает. Предметы не может назвать, но знает, как ими пользоваться. Вместо ответа: "карандаш", "хлеб", "нож", говорит: "то, чем пишут", "то, что едят", "то, чем режут". Обоняние не нарушено. Острота зрения -!,0. Левый зрачок шире правого. Реакция зрачков правого глаза отчетливая, левого- вялая. Ограничение движения левого глаза кнутри, вверх и вниз, полуптоз слева. Сглажена правая носогубная складка. Функции других черепных нервов не нарушены. Ограничение движений в правой руке и правой ноге, преимущественно в дистальных отделах. Повышен умеренно мышечный тонус сгибателей правой руки и разгибателей правой ноги. Снижена до 3 баллов сила правых руки и ноги. Определяется анизорефлексия глубоких рефлексов за счет повышения их справа. Вызываются пат. рефлексы Бабинского и Россолимо справа.

Ригидности затылочных мышц нет. С-мы Кернига и Брудзинского не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность не расстроена.

Параклинические данные:

1. OAK: Л-10000 г/л. Э-1, Н-10, С-62_;Лимф-23, Моноц-4, СОЭ-28 мм/ч.

2. Осмотр глазного дна: застойные диски зрительных нервов.

З.Эхо-ЭС: смещение срединных структур головного мозга слева направо до 9 мм., регистрируются дополнительные высокоамплитудные Эхо-сигналы.

ВОПРОСЫ:

Определите локализацию процесса.

1. Назовите клинический диагноз и дайте его обоснование,

2. Как проявляется альтернирующий синдром Вебера и вследствие чего он возник в

данном случае?

4. Какие обследования необходимо выполнить для обоснования диагноза?

5. Существует ли необходимость в выполнении диагностической люмбальной пункции?

6. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?

7. Укажите лечение в зависимости от стадии процесса.

ЗАДАЧА 1. ИШЕМИЯ

Больной С, 72 лет, доставлен бригадой скорой помощи в неврологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении супруги. С её слов известно, что больной проснулся утром, пошел в туалет, где упал. Жена и сын принесли больного на кровать. Жаловался на головную боль и слабость в левых конечностях, головокружение. Была вызвана скорая помощь. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст. Больной был госпитализирован. В приёмном отделении произведен осмотр неврологом. Установлено, что больной ориентирован в месте и собственной личности, путается во времени. На вопросы отвечает медленно, быстро истощается, лежит на спине. Зрачки D-S. Ограничение левых полей зрения. Сглажена левая носогубная складка. Девиация языка влево. Активные движения в левых конечностях ограничены: может слегка приподнять левую руку, согнуть в колене ногу. Проба Барре положительная слева. Слева снижена сила мышц. В кисте и стопе до 3 баллов, сгибатели голени бедра и предплечья до 4 баллов. Тонус в левых конечностях повышен по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы S>D. Рефлексы Россолимо, Бабинского положительны слева. Поверхностная чувствительность снижена в левой половине тела. Мозжечковые пробы не проверены по состоянию. Обследования:

Общий анализ крови: Э: 4,5; НЬ: 130; ЦП- 1; Лейк: 4,7; эоз-3; баз-0; пал- 1; сегм-75; лимф - 18; мои - 3; СОЭ - 5 мм/ч.

Люмбальная пункция без патологических изменений.

Эхо-энцефалоскопия: м-эхо по средней линии. Пульсация латеральных комплексов

усилена.

Вопросы

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Определите топику поражения.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. В каком отделении должен лечиться данный больной?

5. Какими дополнительными методами обследования можно подтвердить диагноз?

6. Каковы подходы к лечению данного больного?

7. Определите возможный прогноз для жизни.

ЗАДАЧА 3

ЭПИДУРАЛЬПУЮ ГЕМАТОМУ.

Больная К. 46 лет, жительница села, доставлена в НХО областного центра из дома в тяжелом состоянии в сопровождении родственников. С их слов накануне вечером у дома больной упала на голову глыба снега. Больная потеряла сознание, соседи позвали родственников, а те занесли больную в дом. Приблизительно через 10 мин больная пришла в сознание, жаловалась на головную боль, головокружение, тошноту, была однократная рвота. На личном транспорте доставлена в ЦРБ, где была осмотрена неврологом, сделан рентгеновский снимок, поставлен диагноз: сотрясение головного мозга, перелом остистого отростка III шейного позвонка, даны рекомендации, отпущена домой. Через 6 часов после травмы состояние больной стало ухудшаться, появилась дезориентация, медленно отвечала на вопросы, сознание постепенно утратилось 2 часов, появились судороги в левой руке, далее подергивания распространились на левую половину лица, и левую ногу. По сан авиации вызван нейрохирург областного центра, доставлена в НХО. Объективно: состояние крайне тяжелое, полное выключение сознания, сохраняется реакция на болевые раздражителей, но глаз на боль не открывает, брюшные рефлексы снижены, сухожильные, S>D, рефлекс Бабинского, Оппенгема, Россолимо, Бехтерева, Жуковского слева, тонус мышц левой конечности повышен по пирамидному типу. Роговичный и зрачковый рефлексы сохранены. Зрачки D>S, сглажена левая носогубная складка, язык дивиирован влево, ассиметрия глоточного рефлекса S<D,

периодические судорожные подергивания левой руки, ноги и половины лица.

Мозжечковые пробы не проводились по состоянию.

Общий анализ крови: Э: 3,5; НЬ: 115; ЦП - 0,97; Лейк; 4,7; Эоз - 0; баз - 0; пал - 1; сегм -78; лимф - 18; Мон - 3; СОЭ - 20 мм/ч. Осмотр глазного дна: признаки застойного диска зрительного нерва больше справа.

ВОПРОСЫ

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Определите топику поражения?

3. Какова этиология данного заболевания?

4. Показана ли больной люмбальная пункция?

5. Как называется вид судорожных приступов, развившихся у больной?

6. Определите тактику ведения больной.

7. Определите прогноз для жизни и трудоспособности больной

ЗАДАЧА 4. ПНМК.

ЗАДАЧА 5. ЗЧЯ.

ЗАДАЧА 6, ГИПОФИЗ.

ЗАДАЧА 7 СПИННОЙ МОЗГ.

ЗАДАЧА 9. ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ.

В марте 1998 г. в поликлинику поступил вызов на дом к больной Ж., 18 лет, с жалобами

на высокую температуру (39,7 градуса), сильную головную боль и рвоту. Больна первый день. Ранее (до школы и в начальных классах) часто болела простудными заболеваниями, но последнее время стала заниматься спортом, аэробикой, болела редко. 5 дней назад ездила на соревнования в другой город, где перенесла стресс и переохлаждение. Контакт с инфекционными больными точно не подтвержден.

Из анамнеза жизни: рождена в срок, беременность и роды у матери протекали нормально. В раннем детстве развивалась без отставания, посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла 6, 5 лет. Училась на 4. В настоящее время продолжает обучение в колледже. Живет с родителями. Имеет младшую сестру 15 лет. В семье все здоровы. Травм, операций, переливаний крови, аллергических реакций не было. Менструации с 13 лет, регулярные.

При осмотре у неё выявлены: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, артериальная гипотензия (А/Д 95/60 мм рт ст), повышение температуры 40 градусов,

озноб, брадикардия, сменяющееся тахикардией, аритмия, выраженные менингиальные знаки: ригидность шейных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, общая гиперстезия, полиморфная эритоматозная сыпь, психомоторное возбуждение, светобоязнь, диплопия, птоз, косоглазие, повышение глубоких рефлексов, двухсторонний симптом Бабииского.

Общий анализ крови по "cito": гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,1; лейкоциты 28,5; с/я 72; п/я 8; моноциты 2; лимфоциты 13; эозинофилы 5. СОЭ 44мм/ч. Вопросы:

1. На основании выделения основных патогномоничных синдромов обоснуйте Ваше предварительное заключение?
2. Что поможет в диагностике?
3. Что Вы знаете об этиологии и эпидемиологии данного заболевания?
4. Что лежит в основе патогенеза этого заболевания?
5. Какая форма заболевания у данной больной и какие основные клинические формы данного заболевания Вы знаете?
6. Основные лечебные мероприятия на госпитальном этапе?
7. Тактика ведения больного при выявлении данного заболевания?