Мигрень. Патофизиологич.механизмы, клинические формы. Принципы терапии

Мигрень.Частота 4-20 %. Наиболее часто болеют люди от 30 до 49 лет.

 

Болит половина черепа-гемикрания.Характерна для женщин.

 

В 50 % наслед.по аутосомно-доминантному типу и по материнской линии.

 

Патогенез мигрени:

 

спазм артерий головы и ГМ, преимущественно интракраниальных (аура) вследствие выброса в кровоток серотонина. Аура- состояния-предвестники, стойкая вазодилатация (резкое расширение сосудов) экстракраниальных артерий (пульсир. Одностор.головная боль): снижение серотонина, увеличение брадикинина. Отёк сосудистых стенок и периартериальных тканей (диффузная головная боль, тошнота, рвота), провоцир.факторы: эмоциогенный стресс, сыр, шоколад, бананы, вяленая рыба, пиво, красное вино, копчёности, авокадо, засоленные овощи. Недостаточность сна, изменение его стр-ры, голод и др.факторы.

 

Клинич.картина: мигрень без ауры (возникает сразу головная боль длительностью от 4 до 72 часов), мигрень с аурой.

 

Клинические формы мигрени:

 

Мигрень без ауры.

 

Наиболеечастая форма мигрени (2/3 всех случаев). самые значимые симптомы – головнаяболь и рвота. Как правило, они сопровождаются. Нередко в приступе просматриваются две фазы. 1 фаза продромальных явлений или предвестников в виде снижения настроения, раздражительностии беспокойства, слезливости, безразличия ко всему окружающему.Продолжительностьобычно составляет несколько часов. 2 фаза – головная боль, котораяможет возникнуть в любое время суток, чаще начинается во время ночного сна, под утро или после пробуждения. Боль усиливается постепенно,достигая иногда весьма значительной силы, в некоторых случаях бываетвыраженной с самого начала. При следующих друг за другом приступах мигрени головная боль локализуется, как правило, на одной и той же стороне, хотя встречаютсябольные, у которых болит по очереди то правая, то левая стороны. Другими характерными симптомами служат тошнота и рвота к концу болевой фазы, но иногда появляются с самого начала.Возможен озноб, в потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья,зевота, боль в подложечной области, понос, обильное мочеиспускание.Иногда случаются обмороки, нередко головокружения.

 

Мигрень с аурой.

 

Аура – комплекс локальных неврологических симптомов, наблюдающихся в начале или а течение приступа.Мигрень с аурой- ассоциированная мигрень. Приступ ассоциированной мигрени состоит из 3 фаз –продромальной (изменение самочувствия, настроения), ауры(фазы очаговых симптомов) и фазы головной боли. Пароксизмам мигрени с аурой обычно озноб, похолодание дистальных отделов конечностей. Диагностические критерии мигрени с аурой вкл. следующие признаки: полнаяобратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной корковой или стволовой дисфункции; ни один симптом ауры не длится более часа; длительность светлого промежутка между аурой и болью менее часа, а также соответствие критериям диагностики мигрени без ауры

 

Мигрень с типичной аурой.

 

 

Наличие ауры со зрительными нарушениями, дефектами поля зрения (офтальмическая мигрень) проявляются в виде сверкающихзигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек после чего развивается приступ головной боли. Если зрительные нарушения возникают в правой половинеполя зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот. Лишь Причиной зрительныхаур является дисциркуляция в бассейне задней мозговой артерии. Приступысо зрительными аурами могут провоцироваться ярким светом или егомельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкимизвуками, резкими запахами.. Средняя продолжительностьприступа 6 ч.

 

Кроме этого выделяют следующие клинические формы:

 

Ретинальная мигрень.

 

Отличается отклассической (офтальмической) формы тем, что проявляется преходящейслепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зрительныерасстройства развиваются в результате дисциркуляции (сосудистый спазм)в системе ветвей центральной артерии сетчатки глаза. В изолированном виде ретинальная мигрень встречается редко. Она может сочетаться или чередоваться с приступами мигрени без ауры или офтальмической мигрени.

 

Офтальмоплегическая мигрень.

 

В начале приступа различные преходящие глазодвигательных нарушений (одностороннееопускание верхнего века, двоение в глазах). В основе этих явлений лежат: а) сдавлениеглазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией ивенозным кавернозным синусом; б) спазм и последующий отек артерии,снабжающей нерв кровью, что приводит к недостаточному кровоснабжениюглазодвигательного нерва. При этой форме мигрени необходимодополнительное обследование для исключения сосудистых аномалий(артериальные или артериовенозные аневризмы).

 

Гемиплегическая мигрень.

 

Характеризуетсяразвитием временной слабости в руке или всей половине тела со снижениемчувствительности, парестезиями на стороне, противоположной головнойболи, крайне редко, на той же стороне. руки в виде покалывания, онемения, зябкости, иногда с ощущениемотечности. Обычно у больных после зрительных расстройств или без них появляются парестезии в дистальныхотделах Парестезии медленно распространяются на язык и лицо с той жестороны, изредка захватывают и нижнюю челюсть.

 

Афатическая мигрень.

 

Проявляетсяпреходящими речевыми расстройствами, различного характера: частичнойили полной утратой речи, реже дизартрией. При первом приступе можетвозникнуть мысль об инсульте, однако, повторное стереотипное появлениеобратимых очаговых очаговых симптомов позволяет распознать мигрень.

 

Базилярная мигрень.

 

Достаточноредкая форма. Приступы начинаются с двустороннего нарушения зрения,головокружения, шума в ушах, нарушения речи, координации, двустороннихпарестезий в верхних и нижних конечностях, в области рта и языка. Такоесостояние продолжается 15 – 20 мин.

 

Мигренозная аура без головной боли (“обезглавленная”).

 

 

Характеризуетсяналичием предвестников и локальных, чаще всего, зрительных нарушений без последующей фазы головной боли. Встречается относительно редко. В этих случаях следует исключить аневризмы мозговых сосудов и поражения оболочек и мозга различного происхождения. Кроме перечисленных, существуют особые формы мигрени:сопровождающаяся характерными для панической атакивегетативными расстройствами (тахикардия, чувство нехватки воздуха,страха, тревоги, беспокойство, озноб, похолодание);длительность приступа от нескольких часов до суток;

 

брюшная мигреньс болью в брюшной полости, тошнотой, рвотой, бледностью кожныхпокровов, ощущением похолодания и покалывания в конечностях,потливостью иногда поносом;лицевая форма мигрени с локализацией боли в одной половине лица (чаще справа).

 

Принципы лечения мигрени: сумотриптан против мигрени. Общие принципы лечения включают:

 

объяснение пациенту побочных эффектов в сравнении с положительным потенциалом до начала лечения;

 

прекращение хронического и частого использования болеутоляющих, содержащих эрготамин и кофеин препаратов, аннулирующих эффективность текущего лечения;

 

начинать лечение с небольших доз, постепенно увеличивая их с учетом возможностей пациента переносить лечение и побочные эффекты;

 

продолжать лечение в течение разумного периода времени (приблизительно от 6 недель до 3 месяцев).

 

В случаях медикаментозно индуцированной трансформации М лечение осуществляется в два этапа: этап отмены препаратов и этап подбора терапии. По окончании периода детоксикации (если она требуется) проводится обычная профилактическая терапия. Профилактическое лечение ГБН должно уменьшить частоту и/или тяжесть приступов ГБ. Она проводится: если ГБ чаще, чем 2 раза в неделю, а их длительность более 34 часов; Наиболее специфическим блокатором обратного захвата серотонина среди селективных ингибиторов является пароксетин. В резистентных случаях к антидепрессантам добавляют b-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства В комплексную терапию включают миорелаксанты. При комбинированных ГБ (М и ГБН) достаточно эффективно применение производного бензодиазепина альпразолама, обладающий анксиолитическим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным эффектом. Терапевтически значимой является доза 0,751,5 мг/день в 34 приема. Особое внимание.

 

В целом на эффективность лечения больных М оказывает целый ряд факторов, таких как возраст, длительность заболевания, форма, степень выраженности эмоциональных расстройств, степень предшествующей обращению полипрагмазии и др., учет которых необходим при формировании тактики ведения больного.

 

В большинстве случаев необходимым дополнением могут быть психотерапевтические методы лечения.