Эпилептическая реакция мозга, эпилептический синдром, эпилепсия как заболевание. Роль нейропсихолога в обследовании больного

ЭПИЛЕПСИЯ

 

Судорожные состояния:

 

1.Судорожные реакции. В основе токсико-метаболич.нарушения, гипоксия. У детей до года с нормальным психо-физическим развитием, чаще во сне, 1 раз.

 

-фебрильные судороги

 

-аффективно-респираторные (судорожные состояния на фоне сильного плача с апноэ)

 

2.Эпилептич.синдром. Симптоматические судороги на фоне органического заболевания ГМ. Опухоли, абсцессы, кисты, геморрагич.травмы сопровожд.гематомой, нарушение метаболизма и отравление алкоголем, свинцом, ртутью.

 

3.Эпилепсия.

 

Эпилепсия – хронически - прогредиентное (усилив.симптоматика во времени). Полиэтиологическое заболевание ГМ, характериз. в зависимости от локализации птаологич.очага повторными судорожными, несудорожными или психопатологич.пароксизмами и развитием психич.расстройств.

 

Этиология: наследственная предрасположенность, приобр.факторы риска.

 

Эпилептические нейроны - эпилептический очаг – дисбаланс нейротрансмистеров, нарушение ионного насоса, гипоксия, ишемия, дисбаланс катехоламинов и нейропептидов.

 

Этапы эпилептогенеза:

 

1. Созревание эпилептического очага

 

2. Распространения эпилептич.активности за пределы очага, формирование устойчивой эпилептич.системы

 

3. Возникновение вторичных и третичных эпилептич.очагов:

 

- стадия зависимого очага

 

- стадия самостоятельного эпилептич.очага

 

Образования, способств.распространению возбуждения:

 

• Структуры лимбической системы

 

• Неспецифические ядра таламуса

 

• Субталамус (Льюисово тело)

 

• РФ ср.мозга

 

Нейроны склонны к длительной деполяризации- риск эпилепсии

 

Антиэпилептические системы (защитные механизмы):

 

- ретикулярные ядра моста

 

- мозжечок

 

- хвостатое ядро

 

- латеральные ядра гипоталамуса

 

- система отрицательной обратной связи и механизмы истощения

 

- апное, гиперкапния

 

Виды припадков:

 

1) Генерализованные припадки – в момент припадка задействован весь ГМ

 

2) Парциальные (фокальные) припадки - очаг возбуждения в опред.месте коры

 

Генерализованные припадки:

 

1.Судорожные припадки

 

А.Развёрнутые тонико-клоничсекие припадки

 

Б. Неразвёрнутые (тонические или клонические) припадки

 

В. Миоклонические припадки –подёргивание мышечными волокнами (характерна для юношеской эпилепсии)

 

В момент падения эпилептич.крик, первая фаза-тоническая (тоническое напряжение всех мышц мускулатуры- выпрямление рук и ног, прикус языка может быть, выпускание мочи).

 

Клоническая фаза- судороги, сгибательно- разгибательные движения с двух сторон.

 

Фазы могут друг друга сменять. Человек всё время без сознания, зрачки расширены и не реагир.на свет.

 

Следующа фаза-кома, зрачки широкие, на свет не реагир., смен.фазой сна.

 

Человек выпивающий долго и потом прекращ.выпивку – на 2-3 день опасен в плане абстинентных синдромов, вегетативных проявлений.

 

2. Бессудорожные припадки-абсансы.

 

Абсансы – кратковрем.застывание или замирание на месте в положении сидя с остекленевшим взглядом, сознания нет.

 

А) типичные: простые и сложные.Кратковременность приступа, полная его амнезия, внезапное начало и окончание до несокльких раз в день. У детей с нормальным равзитием с 2 до 8 лет. Прогноз благоприятный: простые и сложные абсансы (может при наличии карандаша в руке рисовать бесконечные круги).Эти состояния возникают до 100 раз в день – пикнолепсия.

 

Б) атипичные

 

Более длительные, частичная амнезия, постепенное начало и окончание, возможна аура, меньшая частота. Снижение интеллекта. Прогноз неблагоприятный. Наблюд. у детей с органич.патологией мозга, ЗПР.

 

Парциальные (фокальные) припадки:

 

простые:

 

- соматомоторные (клонич.судороги либо в руке, либо в ноге, Джексоновский марш – сначала одно, потом другое: если сверху- вниз, то на этом и заканчив., а если снизу вверх- общая потеря сознания.

 

- адверсивные (задние отделы 2 лобной извилины- центр поворота головы и глаз в противоп.сторону-подёргивание головы и глаз в противоп.от нанесения раздражения сторону)

 

- речевые (область Брока, нижн.

лобные извилины – насильственные выкрикивания слов)

 

-соматосенсорные (характерен марш на уровне ощущений, только жалобы пациента, они как правило всегда вычурные и они всегда пароксизмальны)

 

-зрительные (связаны с раздражением области зрительной коры)

 

- слуховые (височная кора – шумы, свисты, звуки, музыка слышатся)

 

- обонятельные (медиобазальные отделы виска)

 

-вкусовые (медиобазадбные отделы виска)

 

-вестибулярные (происходит в виде приступов головокружения)

 

- вегето-висцеральные (покраснение кожи, гипергидроз на одной половине лица в виде приступа)

 

Вторично-генерализованные - пациент чётко знает, когда разовьётся этот припадок.

 

Рефлекторные

 

Сложные:

 

А) с психопатологич.нарушениями: нарушение восприятия, иллюзорные, галлюцинаторные, идеаторные (наплыв насильственных мыслей), дисфорические

 

Б) Психомоторные автоматизмы- сопровожд.сложными автоматизмами.

 

Амбулаторные атвоматизмы – человек уходит, уезжает, но он обходит деревья, но смутные воспоминания есть.

 

Аура - ощущения, которые мы не видим перед припадком.

 

Критический подход к своим ощущениям, галлюцинации в каком-то одном поле зрения.

 

Височная эпилепсия – поражение височной области, особенно, их отделов.

 

Дети рефлекторно вызывают абсансы.После приступа бывает эйфория.

 

Эпилептический статус – серия судорожных припадков, между которыми не возникает восстановление сознания, а также ф-ций дыхания, сердечно-сосудистой д-ти, гомеостаза.

 

Смертность при эпилептич. статусе в условиях отсутствия специализированной помощи сост.до 50%, при адекватном лечении 5-12%. Купируют в условиях реанимации (первое что делаю- внутривенно Реланиум).

 

Причины развития эпилептического статуса:

 

• Несоблюдение пациентом режима

 

• Резкое снижение дозы препарата

 

• Отмена или замена противосудорожных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов)

 

• Назначение неадекватной терапии

 

• Инфекционные заболевания с лихорадкой

 

• Резкое прекращение приёма алкоголя

 

Параэпилептические феномены:

 

• Фебрильные судороги (обычно повторяются)

 

• Снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение

 

• Бруксизм (периодически возникающие во сне приступообразные сокращения жевательных мышц, сопровождающееся сжатием челюстей и скрежетом зубов)

 

• Эпилептоидная психопатия

 

• Вздрагивание во сне

 

• Энурез

 

• Повторяющиеся сновидения

 

Нарушение психики при эпилепсии:

 

1.Пароксизмального характера:

 

- приступы дисфории с тенденцией к агрессивному поведению, либо ипохондрии

 

- депрессии

 

-биполярные изменения настроения

 

2. Хронического характера (постепенное изменение психики и личности)

 

- чрезмерная пунктуальность, педантизм, назойливость, льстивость

 

- эгоцентризм

 

- патологич. Обстоятельность и вязкость мышления

 

- сужение круга интересов, снижение памяти

 

Обследование:

 

• Тщательный анамнез

 

• Наследственная отягощённость

 

• ЭЭГ с ритмической фотостимуляцией и гипервентиляцией

 

• ЭЭГ сна или с депривацией сна (не спать ночью)

 

• Картирование биоэлектрической активности мозга

 

• Метод трёхмерной локализации эпилептической активности

 

• КТ/ МРТ ГМ

 

• Тщательное биохимич.обследование

 

Роль нейропсихолога:

 

Ролью нейропсихолога является установление типов изменения психики у больных эпилепсией

 

Но всегда ли изменения личности при эпилепсии соответствуют эпилептоидным чертам характера? Исследование в Московском Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, целью которого стало изучение особенностей изменений психики и их воздействия на социальную адаптацию больных эпилепсией, позволило выделить следующие типы изменений психики у больных эпилептической болезнью: эпилептоидный, параноический, шизоидный, психастенический, брадикинетический и эскплозивный.

 

Всего было обследовано 105 пациентов - 66 мужчин и 39 женщин.

Наиболее распространенным типом изменения психики у обследуемых оказался эпилептоидный - 35% всех случаев. Таким больным свойственны как негативные личностные изменения (ригидность, назойливость, гипертрофированное стремление к чистоте, порядку, справедливости, собственная переоценка, обидчивость, мстительность), так и некоторые положительные качества - обязательность, трудолюбие, старательность, скрупулезность, ответственность. При умеренно выраженных эпилептоидных изменениях психики больные способны сохранять свою трудоспособность, удерживаться в трудовых коллективах, поддерживать удовлетворительный уровень семейных отношений

 

Для параноического типа изменений психики (21%) характерны сверхценные либо бредоподобные идеи, которые полностью определяют поведение пациентов. Это усугубляется их обидчивостью, недоверчивостью к окружающим, подозрительностью. При сочетании вышеперечисленных черт с элементами эксплозивности, импульсивности, несдержанности такие больные становятся неуживчивыми и конфликтными, являются «деспотами и тиранами» в своей семье. Данный тип изменений представляется прогностически более неблагоприятным в силу быстро нарастающих проблем с адаптацией пациентов.

 

Больные с шизоидным типом изменений (20%) сочетают в себе, помимо шизоидных, психастенические черты, отличаясь робостью, нерешительностью, застенчивостью, но с повышенным уровнем тщеславия и властолюбия. Из-за своей замкнутости и нерешительности они трудно сходятся с людьми, испытывают внутреннее напряжение и ущербность из-за постоянного самоконтроля. У таких пациентов довольно часто проявляется религиозность и мистицизм. Социальное функционирование больных с шизоидными изменениями личности снижено в умеренной степени, что позволяет им зачастую сохранять свою работоспособность и трудиться в благоприятных для них условиях.

 

В структуре изменений психики больных с психастеническим типом (15%) преобладают, с одной стороны, раздражительность и эмоциональная неустойчивость, с другой - утомляемость, ипохондрия, слабодушие и повышенная внушаемость. Пациенты этой группы склонны к частым немотивированным колебаниям настроения, импульсивности, повышенной тревожности, мнительности, ущербности, психологической зависимости от окружающих. С клинической точки зрения, этот тип изменений психики является наименее тяжелым.

 

Бракинетический тип изменения психики (5%) характеризуется снижением интеллекта, несдержанностью, слабодушием, вялостью, выраженной утомляемостью, апатичностью, эмоциональной холодностью, безразличием, тусклостью самовыражения, психологической зависимостью от окружающих. Наряду с этим, в характере больных отмечались редкие аффективные взрывы с эксплозивностью, грубостью, брутальностью, несдержанностью эмоциональных реакций, дисфоричностью, жестокостью. Этот тип изменений психики представляется более тяжелым с общепатологической точки зрения как проявление далеко зашедшего эпилептического процесса с формирующимися признаками слабоумия.

 

При эксплозивном же варианте (4%) доминирующими чертами были взрывчатость, грубость, брутальность, дисфоричность, конфликтность. Недовольство часто переходило у таких больных в агрессивность и жестокость по отношению к окружающим, развязность и циничность, что существенно затрудняло их социальную адаптацию.

 

Как мы можем видеть, больные эпилепсией далеко не всегда являются эпилептоидами, а эпилептоиды далеко не всегда страдают эпилептической болезнью. Об этом пишет В.П.Эфроимсон: «… в большинстве семей с единичными или даже несколькими случаями эпилепсии эпилептоидность полностью отсутствует, а в семьях с эпилептоидами большинство их вовсе не страдало и никогда не страдало припадками. Ген эпилептоидности предрасполагает к эпилепсии лишь некоторых обладателей его».

 

Кроме того, результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что больные эпилепсией имеют различные степени готовности к социальной адаптации. Поэтому, лечение больных эпилепсией, помимо противосудорожной терапии, должно включать в себя и психосоциальную работу, учитывающую тип изменений психики и соответствующие личностные особенности пациента.