Наложение кровоостанавливающего зажима в ране.

РАНЫ

Это нарушение кожного покрова или слизистой оболочки возникающее в результате повреждения. Признаки: наличие повреждения, боль, кровоте­чение, зияние краев, нарушение функции поражённой зоны тела.

Классификация ран:

По характеру повреждения:	Царапина и ссадина (шире площадь) -повреждения верхних слоев кожи до базальной мембраны. Колотые наносятся острым и длинным предметом; глубина неизвестна, риск повреждения внутренних органов. Резаные - края раны ровные (нож, стекло, бритва). Рубленые - при нанесении острым тяжелым предметом: топор, сабля. Резаные и рубленые раны кровоточат больше. Рваные - края не ровные, отслаиваются (молоток, камень, палка). Скальпированная – отслаивается большой массив ткани. Ушибленные -края не ровные, очаги некроза. Размозжённая - шире очаги некроза. Укушенные (нанесённые животным) - ос­ложнение: бешенство. Огнестрельные (пулевые, осколочные, дробью) они имеют раневой канал, зона некроза и молекулярного сотрясения. Отравленные (укусы змей, скорпионов, при попадании ядову ядов или отравляю е состояние.).
1. ссадина 2. царапина 3. колотая 4. резаная 5. рубленая 6. рваная 7. скальпированная 8. ушибленная 9. размозжённая 10.укушенная 11.огнестрельная 12.отравленная 13.смешаная

По степени инфицирования:

Признак	Инфицированная	Не инфицированная
Время с момента получения	Более 6 часов	Менее 6 часов
Глубина раны	Более 1см.	Менее 1 см.
Механизм нанесения	Огнестрельная, колотая, сдавление,отморожение,ожог	Острый предмет: стекло, нож, лезвие
Контаминация	Почва,занозы,проникающие раны кишечника, укусы, абсцессы, некрозы	нет

Кроме того решающее значение имеет наличие признаков воспаления: боль, покраснение, жар, отёк, нарушение функции.

Чистые (операционные) и первично инфицированные (в момент ранения), вторично инфицированные (инфекция попала в период обработки ра­ны).

По глубине:

1. Поверхностные (до мышц)

2. Проникающие (в полости: брюшную, грудную, черепа, сустава)

3. С повреждением внутренних органов

По наличию осложнений:

1. не осложненные; 2. осложненные (кровопотеря, шок, инфицирование, повреждение органов, повреждение нервных стволов с возникновением порезов и параличей, комбинированные: радиационные, термические, холодовые, воздействие тока)

По ходу раневого канала:

1. Слепые (заканчиваются в теле). 2. Сквозные (имеют место входа и выхода). 3. Касательные (поверхностное повреждение в виде желоба).

Множественные (по количеству ран).

Первая медицинская помощь:

Остановка кровотечения (прижатие сосуда, давящая повязка, наложение кровоостанавливающего жгута и другие способы временной остановки).

Туалет раны (с поверхности раны и окружающих участков кожи уда­лить землю, обрывки одежды).

Обработать кожу вокруг раны антисептическими средствами (перекись во­дорода, йод, спирт, и др).

Наложить асептическую повязку (нельзя перед наложением повязки промывать рану).

При эвентрации органов нельзя вправлять их в полость - повязку в этих случаях надо накладывать поверх них.

Скорейшая эвакуация в отделение АБДОМИНАЛЬНОЙ хирургии.

Операционная рана: наносится врачом в операционной (перевязочной) в условиях ЛПУ при соблюдении правил асептики с лечебной целью.

Нагноение таких ран 2 – 5% (при «условно чистых и грязных» операциях до 40%).

Способствует развитию инфекции в ране: патогенность микрофлоры, загрязненность ран, длинный извитой канал, наличие гематомы, плохой отток из раны, диабет, ожирение, истощение, анемия, иммунодепрессия, применение цитостатической и лучевой терапии, авитаминоз, поражениях печени, белковая недостаточность.

 

Виды заживления ран:

1. Первичным натяжением (наиболее совершенный вид регенерации, не оставляет грубых рубцов и завершается в 7-8 дней без видимой промежуточной ткани).

Условия: а) жизнеспособность тканей; б) тщательное сопоставление краёв раны; в) отсутствие инфекции; г) отсутствие гематом, инородных тел и некроза в ране.

2. Вторичным натяжением происходит в две фазы:

А) Фаза гидратации: острое местное воспаление (этап нагноения), много отделяемого, отторжение некрозов, местное усиление обменных процессов, наступает очищение раны от мёртвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада и удалением их из раны.

Б) Фаза дегидратации: с 3-го дня начинается заполнение раны грануляционной тканью (защита от проникновения токсинов и микроорганизмов), состоящей из соединительной ткани, капилляров, клеток крови, фибробластов (из них затем образуется рубец). Нормальные грануляции красного цвета в виде постепенно увеличивающихся узелков, сочные, зернистые, плотные, не кровоточат, отделяют мало секрета.

Затем поверх грануляций образуется эпителий, закрывающий раневой дефект.

3. Под струпом – при поверхностных ссадинах и ожогах. На поверхности раны образуется плотный струп из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина – выполняет роль повязки.

Осложнения заживления ран:

В фазе гидратации: лимфангоит, лимфаденит, рожистое воспаление, вторичное кровотечение в связи с эрозией сосуда в гнойной ране, возможно распространение инфекции по организму – сепсис.

В фазе дегидратации: общие осложнения, местные: гипергрануляции «дикое мясо», гипогрануляции. Плотные, неправильной формы рубцы - келоиды.

После образования рубца: сморщивание рубца, контрактуры, нарушения кровообращения и иннервации, длительно не заживающие трофические язвы.

 

Лечение ран.

Целью лечения раны является восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функций. Необходимо:

1.Своевременно и правильно оказать первую медицинскую помощь.

2.В стационаре квалифицированно выполнить первую хирургическую обработку раны.

3.Профилактика столбняка, бешенства

4.Тщательно провести лечение и уход за раненым.

В стационаре:

Туалет раны: обезболивание, окончательная остановка кровотечения, изъятие инородных предметов из раны, туалет раны затем переходит автоматически в первичную хирургическую обработку раны.

Первичная хирургическая обработка раны: иссечение краев раны и дна в пределах здоровых тканей, тщательная остановка кровотечения, очистка раны от нежизнеспособных тканей, крови, сукровицы, наложение швов на рану (в полевых условиях швы не накладывают).

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые 6-12 часов (в последствии микробы проникают в окружающие ткани и эффект ее резко уменьшается).

Вторичная хирургическая обработка раны: производится в фазе дегидратации в период очищения раны от гноя и начавшейся регенерации тканей: иссечение патологических (излишних) грануляций, удаление костных секвестров, инородных тел, при заполнении раны грануляциями накладываются ранние вторичные швы (после ранения прошло не более 20 суток, при более поздних сроках – поздние вторичные швы).

При нагноении раны необходимо развести края раны, произвести ревизию и ввести в нее дренаж. Протеолитические ферменты в лечении гнойных ран применяют с целью лизиса некротических тканей.

 

Особенности ухода:

При смене повязки, промывании раны, выполнении манипуляций в ране важнейшим моментом является соблюдение асептики.

Особо следует обращать внимание на защиту кожи в зоне раны от вторичного инфицирования (попадание раневого секрета, гноя на кожу может вызвать распространение воспалительного процесса).

Кожу защищает слой жира, мази и пасты (вазелин, паста Лассара и др). перевязки следует производить в перчатках.

Удаление повязки, тампонов и дренажей нужно производить осторожно.

Для уменьшения промокания повязки на рану необходимо накладывать достаточное количество перевязочного материала.

Все описанные методы применяются сугубо индивидуально к каждому больному.

 

КРОВОТЕЧЕНИЕ, ГЕМОСТАЗ

Гемостаз - защитная реакция организма при которой происходит остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда. В хирургии термин «гемостаз» употребляется в смысле остановки кровотечения.

У человека в зависимости от возраста, пола, телосложения объём циркулирующей крови (ОЦК) 2,5 – 5 л. крови. ОЦК определяют по формуле: ОЦК = масса тела х 60 – 80 или 7% массы тела или 1/13 массы тела.

Для взрослого человека потеря 300 – 400 мл.крови почти неощутима, то для детей и пожилых людей может оказаться даже смертельным.

Причины кровотечений: - травма сосуда, - патологические процессы в стенке сосудов (атеросклероз сосудов, варикозное расширение вен, воспаление, язвенный процесс, злокачественная опухоль), - нарушение свёртываемости (желтуха, сепсис, гемофилия).

Классификация кровотечений:

По источнику: Артериальное кровотечение – выброс крови ярко-красной пульсирующей струёй. Венозное кровотечение – истечение тёмной крови из вены. Капиллярное кровотечение – истечение крови из капилляров. Паренхиматозное кровотечение – истечение крови с повреждённых поверхностей паренхиматозных органов - печени, селезёнки, почек. Истечение крови из крупной артерии или вены пульсирующей или широкой струёй называется профузным.

По отношению к внешней среде:

1. Наружное кровотечение – характеризуется поступлением крови во внешнюю среду. Явное - через дефекты кожи и слизистых оболочек. Скрытое - в просвет полых органов, сообщающихся с внешней средой (пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь, трахея).

2. Внутреннее кровотечение – в полости, не сообщающиеся с внешней средой (плевральную, брюшную, полость перикарда, полость черепа, мозга), может возникнуть в результате туберкулеза, злокачественной опухоли, внематочной беременности и др. Кровоизлияние может быть в виде: гематомы – скопление крови в отграниченном пространстве, инфильтрата - пропитывание тканей кровью.

По времени возникновения:

Первичное кровотечение – возникает сразу после повреждения сосуда.

Вторичное раннее – это повторное кровотечение из того же сосуда после остановки первичного кровотечения через несколько часов или 1 – 3 дня. Может быть связано с соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, срывания тромба (кровяного сгустка, закрывающего дефект сосуда при грубой перевязке); с резким повышением АД и выталкивания тромба струей крови.

Вторичное позднее – (через 7 – 10 дней) происходит обычно при развитии гнойного процесса в ране и расплавления стенки сосуда, пролежня сосуда, вызванного твёрдым инородным телом, осколком кости или металла. Возможны повторные кровотечения.

Острое (одномоментное) и хроническое чаще скрытое, например при язвенной болезни, геморрагическом колите, геморрое – кровь выделяется регулярно, но малыми порциями.

Общие симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, сухость во рту, жажда, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание "мушек", нехватка воздуха, тошнота. Объективно: сонливость и заторможенность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, цианоз, частый слабый пульс, учащённое дыхание, снижение AД, температуры, дезориентация, потеря сознания, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, трепетание желудочков, изменения в крови через 8 часов: падение эритроцитов, гемоглобина, через 1 сутки – патологические и молодые формы эритроцитов и лейкоцитов.

Местные симптомы:

Гемоторакс (в плевральную полость): боль, одышка, цианоз, частый пульс, притупление в нижних отделах, ослаблению дыхательных шумов, проба на свернувшийся гемоторакс: (если кровь, полученная при пункции сворачивается – кровотечение продолжается, если нет – прекратилось).

Гемоперитонеум (в брюшную полость): боли в животе, тошнота, рвота, напряжение мышц живота, притупление в отлогих местам, положительном симптом Щеткина-Блюмберга;

Гемоперикард (в полость перикарда): боль, одышка, цианоз губ, набухание вен шеи, расширение границ сердца, частый пульс, приглушению тонов сердца;

Гемартроз (в полость сустава): боль, припухлость, ограничение движений, при пункции – кровь, симптом баллотирования надколенника;

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта - пищеводное и желудочное: тошнота, икота, рвота неизменённой кровью, похожей на кофейную гущу, «мелена» - жидкий чёрный стул (дегтеобразный), при кровотечении из сосудов толстой кишки и прямой выделяется неизменённая свежая кровь или стул с примесью малоизмененной крови.

Методы временной остановки кровотечения:

1.Давящая повязка.

2. Пальцевое прижатие сосуда к костному основанию выше раны.

3. Наложение жгута, закрутки.

4. Максимальное сгибание конечности в суставе.

5. Наложением кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране.

6. Тугая тампонада раны, полости.

7. Придание возвышенного положения (выше уровня сердца).

8. Местное применение пузыря со льдом.

Пальцевое прижатие артерии к костному основанию:

1. Плечевая - прижимают к плечевой кости в средней трети по внутреннему краю двуглавой мышцы.

2. Бедренная - прижимают двумя большими пальцами к горизонтальной ветви лобковой кости ниже и медиальнее середины паховой складки;

3. Сонную артерию прижимают к сонному бугорку поперечного отростка 6-го шейного позвонка по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща.

4. Подключичную артерию прижимают к первому ребру над ключицей (лучше применить резкое отведение руки кзади и книзу, при этом артерия прижимается к первому ребру ключицей);

5. Височную артерию прижимают к височной кости на 2 см. выше и кпереди от наружного слухового прохода;

6. Подмышечную артерию прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости;

7. Лучевую артерию - к лучевой кости в месте определения пульса;

8. Локтевую артерию - к локтевой кости на том же уровне;

9. Подколенную артерию прижимают посредине подколенной ямки при полусогнутом коленном суставе к бедренной кости;

На стопе одновременно (обеими руками) прижимают:

10. Тыльную артерию стопы – на середине расстояния между 1 и 2

плюсневыми костями, к 1-ой плюсневой кости.

11. Заднюю большеберцовую артерию прижимают к задней поверхности внутренней лодыжки голени.

12. Аорта – на уровне пупка на 2 см. левее.

Наложение давящей повязки:

Кожу вокруг раны на расстоянии 3-4 см. от краёв раны обрабатывают раствором антисептика (5% раствор йода)

На рану накладывают стерильную салфетку, которую 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности;

В проекции раны накладывают пелот (ватно-марлевый валик) для локального сдавления кровоточащих тканей;

Туго бинтуют по пелоту последующими турами бинта.

Техника наложения жгута:

Показания: явное артериальное кровотечение (при ранении выше локтевых и коленных суставов).
1. Жгут накладывается на 4 — 5 см выше раны.

2. Конечности придаётся возвышенное положение

3. Накладывать на материю — полотенце, салфетка, рукав рубашки.

4. Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов и 2 — 3 раза обвивается вокруг нее, затем закрепляется крючком. Первый тур делается с большим натяжением, последующие туры — фиксирующие, с ослабевающим натяжением. Критерием правильности наложения жгута является полное прекращение кровотечения, побледнение конечности, отсутствие периферического пульса. Если жгут наложен слабо, артерия пережата не полностью и кровотечение продолжается. Вены пережаты жгутом и оттока нет, конечность переполняется кровью и кровотечение может даже усилиться.

5. Жгут накладывается не более чем на 1 ч летом, зимой не более 30 - 40 мин. К жгуту прикрепляется бирка (лист бумаги) с указанием времени наложения или аналогичная запись делается прямо на жгуте.

6. Жгут должен быть хорошо виден, не закрыт одеждой!

Примечание:

Если по прошествии указанного времени пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута, ослабить или снять жгут на 10—15 мин; вновь затянуть жгут или переложить его несколько выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться в отсутствии кровотечения.

Шов или пластика сосуда.

Физические способы остановки кровотечений:

- Орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-50 гр.) изотоническим раствором хлорида натрия на5 – 10 минут;

- Коагуляция: электро-, термо-, крио-, инфракрасная, лазерная.

- Воздействие холода (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов, хлорэтил).

Химические способы: препараты местного действия: адреналин, эфедрин, нафтизин, 3% раствор перекиси водорода, перменганат калия, нитрат серебра. Общего действия: в/в хлорида или глюконата каль­ция 10% 5-10 мл., аминокапроновая к-та 5%, серотонин, дицинон, гемофобин. Гормональные: питуитрин 6- 20 ЕД, окситоцин, прегнин, прегнантол. Биологические: (местно) тромбин, фибринная плёнка, гемостатическая губка, биологический тампон; общего действия: свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, фибриноген. Витаминотерапия: витамин К (викасол), витамин С, аскорутин (С+РР).

 

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

1 период. Ожоговый шок. Это патологический процесс, возникающий сразу после обширного термического поражения, приводящий к тяжёлым расстройствам гемодинамики, нарушению микроциркуляции и обмена.

ПРИЗНАКИ: кожные покровы бледные, учащение пульса, дыхания, иногда повышенное давление, озноб, эйфория, апатия, температура тела понижена, рвота, длиться до 2-3 суток.

2 период. Ожоговая токсемия. Состояние больного крайне тяжёлое. У больных повышается температура 38- 40º пациенты бледны, пульс учащён, плохой аппетит, сон, головная боль, рвота, недомогание, мышечные подёргивание, кома. Эритроцитоз, лейкоцитоз, снижение белков и ОЦК, ухудшение работы почек.

В развитие ожоговой токсемии играет роль всасывание из области ожога продуктов распада тканей, токсинов.

3 период. Септикотоксемия. Нагнаивается ожоговая поверхность и гной вместе с токсинами поступает в организм. В этот период температура принимает гектический характер, больные отказываются от еды, рвота и поносы, бессонница, истощение нервной системы. Нарастает анемия, гипопротеимнемия, нередко появляются пролежни, и метастатические гнойники. Нарастают изменения паренхиматозных органов, в первую очередь почек. Ожоговое истощение (кахексия): пациент быстро теряет массу тела, глубокие пролежни, адинамия, апатия. Пролежни наиболее тяжелы на 4-6 месяцах. Локализуются обычно на крестце, пяточных буграх, лопатках, затылке.

4 период. Реконвалесценция. Появляются процессы эпителизации и рубцевания. При этом восстанавливаются функции основных органов и систем: температура тела нормализуется, восстанавливается белковый обмен, улучшаются показатели крови, прибавляется масса тела.

Осложнения ожоговой болезни: начинающиеся уже со 2-3- ей недели: психозы, осложнения со стороны ЖКТ: гастродуоденальные язвы, панкреатиты, токсические поражения печени, нарушения функции почек, со стороны лёгких: бронхиты, пневмонии, отёки легких, возможна эмболия лёгочной артерии. К местным осложнениям относят: перифокальное воспаление.

Критерием прогноза ожоговой болезни является ИНДЕКС ФРАНКА:

ИНДЕКС ФРАНКА = % поверхностных + 3· % глубоких ожогов

Благоприятный: менее 60

Относительно благоприятный: 61 – 80

Сомнительный: 81 – 100

Неблагоприятный: более 100.

ПРИЗНАКИ ОЖОГА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА): бледность кожи вокруг крыльев носа, опаление волос в носовых ходах, копоть, кашель, боль в горле, пожар в закрытом помещении, возгорание одежды, стридорозное дыхание. К индексу ФРАНКА добавляется 30. Госпитализируют в ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ.

 

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ:

- Вынос из зоны действия высокой температуры, прекращение горения одежды;

- Охладить обожженные участки, с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течении 10-15 мин.;

- Снять кольца, перстни с пальцев рук (отёки, ишемия);

- Наложить асептическую повязку на поверхность ожогов (простыню при обширных ожогах);

- Введение обезболивающих не наркотического ряда (50% раствор анальгина 1-2 мл. в/м);

- При ожогах конечностей – иммобилизация.

- Начать в/в введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин,);

- Питьё соле – щелочное (по 1 чайной ложке поваренной соли и питьевой соды на 1 л воды) во избежание ацидоза или введение регидрона, лактосола.

- Пострадавших транспортируют ОЖОГОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ в порядке очередности в зависимости от тяжести состояния.

Примечание:

- Место ОЖОГА БИТУМОМ обильно присыпать сухим сыпучим веществом (мукой, песком, пудрой). НЕЛЬЗЯ ТУШИТЬ ВОДОЙ!!!

- Не рекомендуется смазывать обожженные участки, растительными и животными жирами, растворами марганцовокислого калия, зелёнки.

При оказании помощи в первую очередь оказывается помощь обожжённым с нарушением внешнего дыхания и с наружным кровотечением (при комбинированной травме): проводят сердечно – лёгочную реанимацию и остановку кровотечения.

- Оказывают помощь пострадавшим у которых может развиться ожоговый шок (общая площадь ожога более 10 - 15% поверхности).

Оказание первой медицинской помощи при химических ожогах:

Возникают при воздействии кислотами (азотная, серна, соляная) и солями тяжёлых металлов (нитрат серебра, медный купорос), щелочей (негашёная известь). Кислоты и соли тяжёлых металлов вызывают коагуляционный некроз, при котором образуется плотный струп, препятствующий повреждающему действию химического вещества на глубжележащие ткани. Щёлочи вызывают колликвационный некроз, более глубокий.

- Ожоговую поверхность обильно промывают водой,

- При ожогах - кислотами - нейтрализация используют 2 % раствором соды или магнезии;

- При ожогах - щёлочами – нейтрализация 2% уксусной или лимонной кислоты;

- Фосфором – нейтрализация 5% раствором медного купороса.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

При ожоговом шоке: Больного помещают в противошоковую палату с температурой воздуха до 24 ˚С;

• Вводят морфин или фентанил с дроперидолом, в тяжёлых случаях наркоз с закисью азота;
• Вводят сердечные средства;
• Обязательное введение противостолбнячной сыворотки (если она не была введена при оказании первой медицинской помощи);
• Проводят мероприятия по борьбе с шоком:

- вливают кровезаменители гемодинамического действия, альбумин, плазмин, и др. жидкости;

- интенсивная терапия проводится в первые 72 часа, причём в тяжёлых случаях вводят за сутки от 3 до 10 л жидкости,

- при отсутствии рвоты больным дают жидкость через рот: горячий чай, соляно - щелочную смесь (по 1 чайной ложке поваренной соли и питьевой соды на 1 л воды). Эффект проверяют по диурезу (в мочевой пузырь вводят постоянный катетер и измеряют почасовое выделение мочи.

В период острой токсемии - количество жидкостей увеличивается, улучшается парентеральное и естественное питание, для нормализации микроциркуляции назначается периодически реополиглюкин.

В период септикотоксемии назначаются антибиотики, подобранные с учётом чувствительности микрофлоры.

 

Местное лечение ожога может осуществляться открытым и закрытым методами. После тщательного туалета ожоговой поверхности накладывают повязки с вазелином, мазью Вишневского, левомеколь, синтомициновая эмульсия и др. При открытом методе (при ожогах в области лица, промежности) после первичной обработки укладывают на стерильную простынь под каркас, имеющие электрические лампочки, дающие тепло. Ожоговая поверхность обрабатывается 5 % раствором марганцовки, или спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Покрывают стерильной простынёй и одеялом (создаётся тепловой эффект, приводящий к образованию струпа и уменьшению интоксикации). В палатах устанавливаются кондиционеры с бактериальными фильтрами или подогретый до 30-34º воздух, очищенный от бактерий где лежит пациент.

Кроме этого применяют оперативные методы закрытия ожоговой поверхности с помощью кожной пластики. Особенно часто этот метод используется при ожогах 3А - 4 степенях, при лучевых и химических ожогах.

 

Уход за пациентами с термическими поражениями:

Постоянная температура воздуха до25 ˚ при ожогах и до 34 ˚при отморожениях. Палата проветривается. Каждые 3- часа палату кварцуют. Обильно поить водой. Высокая калорийная пища из-за потери белка. Необходимо кормить каждые 3-часа, при отказе от пищи зондовое питание, гастростомы. Медицинская сестра должна регулярно проводить уход за гастростомой, делать перевязки вокруг стомы для предупреждения мацерации кожи. Выполнять гигиенический режим, для предупреждения вторичной инфекции это: смена белья несколько раз в день, тщательный туалет ротовой полости, наружных половых органов, строжайшая асептика при смене повязок. Повязки очень болезненны и для уменьшения боли используют общие ванны из тёплого раствора марганцовки, при больших повреждениях перевязки используются под общим наркозом. Использование наркотических анальгетиков.

У пациентов с термическими поражениями нередко возникают опасные лёгочные осложнения, для профилактики и лечения которых очень важны глубокое дыхание. Освобождение дыхательных путей от слизи (откашливание), профилактика застойных явлений в лёгких. Дыхательная гимнастика, частая перемена положения в постели, свежий воздух в помещении, своевременная смена влажного белья.

Очень важно следить за физиологическими отправлениями пациентов - строгий учёт диуреза, при необходимости очистительные клизмы. Использование инфузионной терапии, трансфузии крови, плазмы, препаратов крови и сестра осуществляет подготовку к этим процедурам, тщательно наблюдает за состоянием пациентов во время инфузий (температура тела, частота дыхания, Ч.С.С., А.Д., жалобы, окраска к/п, учёт диуреза).

 

ОТМОРОЖЕНИЕ

Этореактивное воспаление тканей, вызванное действием низких температур. Отморожения наблюдаются при температуре 0˚С, однако при ограничении движений, нарушении кровообращения возможны и при температуре +5 +8˚С.Отморожения легко возникают при опьянении, нарушении периферического кровотока (тесная обувь), намокании одежды, длительной неподвижности.

РАНЫ

Это нарушение кожного покрова или слизистой оболочки возникающее в результате повреждения. Признаки: наличие повреждения, боль, кровоте­чение, зияние краев, нарушение функции поражённой зоны тела.

Классификация ран:

По характеру повреждения:	Царапина и ссадина (шире площадь) -повреждения верхних слоев кожи до базальной мембраны. Колотые наносятся острым и длинным предметом; глубина неизвестна, риск повреждения внутренних органов. Резаные - края раны ровные (нож, стекло, бритва). Рубленые - при нанесении острым тяжелым предметом: топор, сабля. Резаные и рубленые раны кровоточат больше. Рваные - края не ровные, отслаиваются (молоток, камень, палка). Скальпированная – отслаивается большой массив ткани. Ушибленные -края не ровные, очаги некроза. Размозжённая - шире очаги некроза. Укушенные (нанесённые животным) - ос­ложнение: бешенство. Огнестрельные (пулевые, осколочные, дробью) они имеют раневой канал, зона некроза и молекулярного сотрясения. Отравленные (укусы змей, скорпионов, при попадании ядову ядов или отравляю е состояние.).
1. ссадина 2. царапина 3. колотая 4. резаная 5. рубленая 6. рваная 7. скальпированная 8. ушибленная 9. размозжённая 10.укушенная 11.огнестрельная 12.отравленная 13.смешаная

По степени инфицирования:

Признак	Инфицированная	Не инфицированная
Время с момента получения	Более 6 часов	Менее 6 часов
Глубина раны	Более 1см.	Менее 1 см.
Механизм нанесения	Огнестрельная, колотая, сдавление,отморожение,ожог	Острый предмет: стекло, нож, лезвие
Контаминация	Почва,занозы,проникающие раны кишечника, укусы, абсцессы, некрозы	нет

Кроме того решающее значение имеет наличие признаков воспаления: боль, покраснение, жар, отёк, нарушение функции.

Чистые (операционные) и первично инфицированные (в момент ранения), вторично инфицированные (инфекция попала в период обработки ра­ны).

По глубине:

1. Поверхностные (до мышц)

2. Проникающие (в полости: брюшную, грудную, черепа, сустава)

3. С повреждением внутренних органов

По наличию осложнений:

1. не осложненные; 2. осложненные (кровопотеря, шок, инфицирование, повреждение органов, повреждение нервных стволов с возникновением порезов и параличей, комбинированные: радиационные, термические, холодовые, воздействие тока)

По ходу раневого канала:

1. Слепые (заканчиваются в теле). 2. Сквозные (имеют место входа и выхода). 3. Касательные (поверхностное повреждение в виде желоба).

Множественные (по количеству ран).

Первая медицинская помощь:

Остановка кровотечения (прижатие сосуда, давящая повязка, наложение кровоостанавливающего жгута и другие способы временной остановки).

Туалет раны (с поверхности раны и окружающих участков кожи уда­лить землю, обрывки одежды).

Обработать кожу вокруг раны антисептическими средствами (перекись во­дорода, йод, спирт, и др).

Наложить асептическую повязку (нельзя перед наложением повязки промывать рану).

При эвентрации органов нельзя вправлять их в полость - повязку в этих случаях надо накладывать поверх них.

Скорейшая эвакуация в отделение АБДОМИНАЛЬНОЙ хирургии.

Операционная рана: наносится врачом в операционной (перевязочной) в условиях ЛПУ при соблюдении правил асептики с лечебной целью.

Нагноение таких ран 2 – 5% (при «условно чистых и грязных» операциях до 40%).

Способствует развитию инфекции в ране: патогенность микрофлоры, загрязненность ран, длинный извитой канал, наличие гематомы, плохой отток из раны, диабет, ожирение, истощение, анемия, иммунодепрессия, применение цитостатической и лучевой терапии, авитаминоз, поражениях печени, белковая недостаточность.

 

Виды заживления ран:

1. Первичным натяжением (наиболее совершенный вид регенерации, не оставляет грубых рубцов и завершается в 7-8 дней без видимой промежуточной ткани).

Условия: а) жизнеспособность тканей; б) тщательное сопоставление краёв раны; в) отсутствие инфекции; г) отсутствие гематом, инородных тел и некроза в ране.

2. Вторичным натяжением происходит в две фазы:

А) Фаза гидратации: острое местное воспаление (этап нагноения), много отделяемого, отторжение некрозов, местное усиление обменных процессов, наступает очищение раны от мёртвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада и удалением их из раны.

Б) Фаза дегидратации: с 3-го дня начинается заполнение раны грануляционной тканью (защита от проникновения токсинов и микроорганизмов), состоящей из соединительной ткани, капилляров, клеток крови, фибробластов (из них затем образуется рубец). Нормальные грануляции красного цвета в виде постепенно увеличивающихся узелков, сочные, зернистые, плотные, не кровоточат, отделяют мало секрета.

Затем поверх грануляций образуется эпителий, закрывающий раневой дефект.

3. Под струпом – при поверхностных ссадинах и ожогах. На поверхности раны образуется плотный струп из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина – выполняет роль повязки.

Осложнения заживления ран:

В фазе гидратации: лимфангоит, лимфаденит, рожистое воспаление, вторичное кровотечение в связи с эрозией сосуда в гнойной ране, возможно распространение инфекции по организму – сепсис.

В фазе дегидратации: общие осложнения, местные: гипергрануляции «дикое мясо», гипогрануляции. Плотные, неправильной формы рубцы - келоиды.

После образования рубца: сморщивание рубца, контрактуры, нарушения кровообращения и иннервации, длительно не заживающие трофические язвы.

 

Лечение ран.

Целью лечения раны является восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функций. Необходимо:

1.Своевременно и правильно оказать первую медицинскую помощь.

2.В стационаре квалифицированно выполнить первую хирургическую обработку раны.

3.Профилактика столбняка, бешенства

4.Тщательно провести лечение и уход за раненым.

В стационаре:

Туалет раны: обезболивание, окончательная остановка кровотечения, изъятие инородных предметов из раны, туалет раны затем переходит автоматически в первичную хирургическую обработку раны.

Первичная хирургическая обработка раны: иссечение краев раны и дна в пределах здоровых тканей, тщательная остановка кровотечения, очистка раны от нежизнеспособных тканей, крови, сукровицы, наложение швов на рану (в полевых условиях швы не накладывают).

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые 6-12 часов (в последствии микробы проникают в окружающие ткани и эффект ее резко уменьшается).

Вторичная хирургическая обработка раны: производится в фазе дегидратации в период очищения раны от гноя и начавшейся регенерации тканей: иссечение патологических (излишних) грануляций, удаление костных секвестров, инородных тел, при заполнении раны грануляциями накладываются ранние вторичные швы (после ранения прошло не более 20 суток, при более поздних сроках – поздние вторичные швы).

При нагноении раны необходимо развести края раны, произвести ревизию и ввести в нее дренаж. Протеолитические ферменты в лечении гнойных ран применяют с целью лизиса некротических тканей.

 

Особенности ухода:

При смене повязки, промывании раны, выполнении манипуляций в ране важнейшим моментом является соблюдение асептики.

Особо следует обращать внимание на защиту кожи в зоне раны от вторичного инфицирования (попадание раневого секрета, гноя на кожу может вызвать распространение воспалительного процесса).

Кожу защищает слой жира, мази и пасты (вазелин, паста Лассара и др). перевязки следует производить в перчатках.

Удаление повязки, тампонов и дренажей нужно производить осторожно.

Для уменьшения промокания повязки на рану необходимо накладывать достаточное количество перевязочного материала.

Все описанные методы применяются сугубо индивидуально к каждому больному.

 

КРОВОТЕЧЕНИЕ, ГЕМОСТАЗ

Гемостаз - защитная реакция организма при которой происходит остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда. В хирургии термин «гемостаз» употребляется в смысле остановки кровотечения.

У человека в зависимости от возраста, пола, телосложения объём циркулирующей крови (ОЦК) 2,5 – 5 л. крови. ОЦК определяют по формуле: ОЦК = масса тела х 60 – 80 или 7% массы тела или 1/13 массы тела.

Для взрослого человека потеря 300 – 400 мл.крови почти неощутима, то для детей и пожилых людей может оказаться даже смертельным.

Причины кровотечений: - т